阮厚鑫，廖貴益

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥　230032)

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輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石的療效分析

阮厚鑫，廖貴益

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥230032)

摘要:目的比較分析輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法選取2010年1月至2012年7月期間于該院接受診斷和治療的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者126例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和輸尿管鏡組，每組63例。輸尿管鏡組患者給予全麻下輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療，腹腔鏡組患者給予全麻下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間，分析兩種治療方式的臨床療效。結(jié)果輸尿管鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于腹腔鏡組，結(jié)石清除率顯著高于腹腔鏡組，比較結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時(shí)間和手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生狀況比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)兩種手術(shù)方式在治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石方面均具有較好的臨床療效，均能顯著降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，而后者具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞:輸尿管鏡碎石取石術(shù)；后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；單側(cè)輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是尿石癥的常見(jiàn)類型，由于輸尿管是一條細(xì)小狹長(zhǎng)的管道，一旦被結(jié)石堵塞，會(huì)引起血尿、絞痛及腎積水等癥狀[1]，對(duì)腎功能影響較大，臨床上需盡快處理。過(guò)去往往采用中藥排石的方法治療0.4～0.5 cm的小結(jié)石，但是對(duì)于較大的結(jié)石，常常只能選用開(kāi)放取石，開(kāi)放手術(shù)的治療方式無(wú)疑創(chuàng)傷較大、術(shù)后瘢痕增生現(xiàn)象明顯，進(jìn)而輸尿管狹窄導(dǎo)致腎積水的可能性也大大增加[2]，對(duì)患者的健康以及生活質(zhì)量均造成很大的不良影響。近年來(lái)出現(xiàn)的輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)手術(shù)瘢痕等等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的受到臨床上的重視。本研究選取2010年1月至2012年7月期間于我院接受診斷和治療的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者126例，分析探討兩種不同術(shù)式在治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石方面的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2012年7月期間于我院接受診斷和治療的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者126例，所有患者術(shù)前均存在患側(cè)腰痛或腎絞痛病史，均經(jīng)超聲、靜脈尿路造影以及CT尿路造影確診為單側(cè)輸尿管上段單個(gè)結(jié)石；所有患者均為成年患者，病史均超過(guò)3個(gè)月，結(jié)石直徑≥1.0cm，均排除先天性輸尿管狹窄畸形、既往同側(cè)輸尿管或同側(cè)腰腹部手術(shù)史以及合并重度腎積水所致的腎功能明顯受損；將所有患者隨機(jī)分為輸尿管鏡組和腹腔鏡組，每組63例。其中，輸尿管鏡組男35例，女28例，年齡23~65歲，平均年齡(36.2±11.3)歲；腹腔鏡組男33例，女30例，年齡25~67歲，平均年齡(36.8±11.7)歲。兩組患者在性別比例、年齡組成、既往病史等方面比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心、肺、肝、腎臟器功能檢查等；常規(guī)備皮，術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備；腹腔鏡組患者給予全麻下輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)治療，輸尿管鏡組患者給予全麻下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)治療。

輸尿管鏡碎石取石術(shù)[3-4]：患者取截石位，雙腿下垂，盡量使輸尿管口與尿道外口處于一條直線上，麻醉方法采用全麻。常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾，經(jīng)尿道口放入直徑Fr 8/9.8的輸尿管鏡至膀胱，找到輸尿管口以后將輸尿管鏡沿導(dǎo)管貼近輸尿管開(kāi)口部位，此時(shí)稍微加大灌注泵壓力以沖開(kāi)輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)管表面滑入輸尿管口，若輸尿管口較緊，可沿導(dǎo)管稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體進(jìn)而使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管；沿導(dǎo)管找到結(jié)石，較小的結(jié)石用取石鉗直接取出，稍大的結(jié)石采用鈥激光先行擊碎,3 mm以下的結(jié)石碎屑可不予處理待其自行排出，超過(guò)3 mm者則繼續(xù)用取石鉗取出；待結(jié)石處理完以后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)管放入雙J管，留置導(dǎo)尿管，根據(jù)患者恢復(fù)情況決定拔除時(shí)間。

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)[5-6]：患者取側(cè)臥位，麻醉方式選用氣管插管全麻。首先建立后腹腔鏡，選腋中線12肋下、髂嵴上的部位切開(kāi)皮膚約3 cm，鈍性分離肌肉，用鉗尖穿破腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，用手指將腹膜向前推開(kāi)后，置入自制氣囊，注氣400~500 mL擴(kuò)張腹膜后間隙，氣囊擴(kuò)張5 min后取出，此時(shí)經(jīng)切口伸入手指，繼續(xù)探查擴(kuò)張后的間隙，推開(kāi)腹膜，并在手指引導(dǎo)下，分別在腋前線髂前上棘水平、肋腰點(diǎn)插入10、5 mm Trocar，同時(shí)在切口內(nèi)插入10 mm Trocar，必要時(shí)在腋前線肋緣下插入5 mm Trocar。腹膜后腔內(nèi)注入二氧化碳，使氣腹壓保持在1.73~2.0 kPa(13~15 mmHg)之間；然后游離輸尿管，在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管，找到以后先在結(jié)石上方游離輸尿管，以防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見(jiàn)輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬者可證實(shí)為輸尿管結(jié)石；用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，用電鉤或輸尿管切開(kāi)刀切開(kāi)結(jié)石上2/3輸尿管管壁，用取石鉗經(jīng)下腹壁10 mm Trocar取出結(jié)石；最后，經(jīng)輸尿管切口放置雙J管，用3-0無(wú)創(chuàng)可吸收線縫合輸尿管切口，降低氣腹壓至0.7 kPa(5 mmHg)，檢查無(wú)出血時(shí)拔除下腹壁10 mm Trocar，經(jīng)其切口放置腹膜后腔引流管，拔除所有Trocar，手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間，進(jìn)而分析兩種手術(shù)方式的臨床療效；同時(shí)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后狀況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)的情況。其中，腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間為(50.1±10.3)min，輸尿管鏡組平均手術(shù)時(shí)間為(39.9±8.3)min，輸尿管鏡組平均手術(shù)時(shí)間顯著低于腹腔鏡組，(P<0.05)；腹腔鏡組患者結(jié)石清除率為84.6%，輸尿管鏡組患者結(jié)石清除率為100%，輸尿管鏡組結(jié)石清除率顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)；腹腔鏡組和輸尿管鏡組患者的住院時(shí)間分別為(5.7±1.8)d和(5.5±1.6)d，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間分別為(2.3±1.2)d 和(2.5±0.9)d，比較結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均進(jìn)行為期6~18個(gè)月的術(shù)后隨訪，隨訪期間兩組患者腎盂積液均顯著消退直至消失，臨床癥狀均明顯改善至消失，均未出現(xiàn)輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后狀況比較

注：與腹腔鏡組相比，△P<0.05。

2.2兩組患者手術(shù)并發(fā)癥狀況比較兩組患者均出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷、術(shù)后發(fā)熱以及輸尿管狹窄等并發(fā)癥，其中輸尿管鏡組輸尿管黏膜損傷、術(shù)后發(fā)熱以及輸尿管狹窄的發(fā)生率分別為4.76%、3.17%以及1.59%，腹腔鏡組發(fā)生率分別為3.17%、3.17%以及1.59%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥狀況比較/n,%

3討論

輸尿管上段結(jié)石位置特殊，在治療方面可以有不同的選擇?，F(xiàn)階段臨床常用的治療手段主要包括體外沖擊波治療(EWSL)、輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡以及開(kāi)放性手術(shù)等。近年來(lái)伴隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，輸尿管鏡和腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石越來(lái)越多的受到臨床上的青睞，應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。

輸尿管鏡下取石術(shù)處理輸尿管中下段結(jié)石，因其結(jié)石清除率可高達(dá)100%、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，并可顯著縮短住院日等優(yōu)勢(shì)，在很多醫(yī)院已經(jīng)成為替代開(kāi)放性手術(shù)的首選方法[7]。但是對(duì)于上段輸尿管結(jié)石的治療，輸尿管鏡下取石術(shù)又存在不能將結(jié)石有效擊碎或結(jié)石上移進(jìn)入腎內(nèi)使結(jié)石清除率較下段結(jié)石顯著降低等不足，大大限制了這一治療手段的應(yīng)用。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)有兩種途徑，一種經(jīng)腹腔，另一種經(jīng)腹膜后。與開(kāi)放性手術(shù)不同，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)途徑不經(jīng)腹腔，分離組織少，損傷小，對(duì)腸道功能的影響小，患者恢復(fù)快，故臨床上往往選擇腹膜后途徑[8]。

在我們的研究過(guò)程中，兩組患者均順利完成了手術(shù)，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率方面均顯著優(yōu)于輸尿管鏡碎石取石術(shù)，而兩種治療方式均保證了患者較短的住院時(shí)間和手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間，在整個(gè)研究過(guò)程中，我們有如下體會(huì)：第一，腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)前確定輸尿管結(jié)石的位置對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)行X線定位，確定結(jié)石部位，術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)腰大肌、腹膜、腎周筋膜等解剖標(biāo)志，沿腰大肌內(nèi)側(cè)、腎下方打開(kāi)側(cè)錐筋膜尋及輸尿管[9-10]；第二，手術(shù)過(guò)程中用輸尿管抓鉗于結(jié)石上方鉗夾輸尿管，避免結(jié)石上移。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們參閱的有關(guān)資料，我們發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)兩種手術(shù)方式在治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石方面均具有較好的臨床療效，均能顯著降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，而后者具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣使用。

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Curative effect of ureteroscopic lithotomy and retroperitoneal laparoscopic

ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus

RUAN Hou-xin,LIAO Gui-yi

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230032)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effects of ureteroscopic lithotripsy stone surgery and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus.Methods126 cases of patients with unilateral ureteral calculi in January 2010 to July 2012 in our hospital for diagnosis and treatment were randomly divided into observation group and control group of 63 cases.The control group was treated with ureteroscopic lithotripsy during lumbar epidural anesthesia for treatment while the observation group was treated with laparoscopic ureterolithotomy under general anesthesia.The operation time,stone free rate,analgesic pump use the time after the operation were compared of two groups,to analyze the clinical effect of two kinds of treatment.ResultsThe operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group,the stone free rate was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05); The hospitalization time and the using time of analgesia pump after operation in the two group had no statistically significant difference (P>0.05); The complication after operation of the two groups had no statistically significant (P>0.05).ConclusionUreteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy have good clinical efficacy in treatment of unilateral ureteral calculi,which can significantly reduce complications after operation,while the latter has advantages on short operation time,stone clearance rate and so on,it is worthy of clinical application.

Key words：ureteroscopic lithotomy; retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; unilateral ureteral calculus

(收稿日期：2014-06-10，修回日期：2014-08-08)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.037