伯　偉，汪四虎，黃大祥，吳方來，張宗蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 安慶　246003)

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以酮癥酸中毒起病的初發(fā)糖尿病臨床特點(diǎn)分析

伯偉，汪四虎，黃大祥，吳方來，張宗蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 安慶246003)

摘要：目的觀察以酮癥酸中毒起病的初發(fā)糖尿病的臨床特點(diǎn)。方法選擇2010年7月份至2013年12月份在我院治療的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者102例，根據(jù)患者發(fā)病前是否患有糖尿病分為兩組，一組為DKA1組(以酮癥酸中毒起病，發(fā)病前無糖尿病病史)共42例，一組為DKA2組(發(fā)病前已確診有糖尿病)共60例。比較兩組患者發(fā)病誘因、糖尿病分型特點(diǎn)及誤診率、治愈率、死亡率，并作出分析。結(jié)果DKA1組起病時(shí)無明顯誘因占42.8%明顯高于DKA2組8.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有明確誘因中感染因素占38.1%；DKA 1組與DKA 2組的糖尿病類型分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中DKA 1組1型糖尿病、未分型糖尿病所占比例高于DKA 2組，2型糖尿病所占比例小于DKA 2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DKA 1組誤診率高于DKA2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論以酮癥酸中毒起病的初發(fā)糖尿病發(fā)病前多無明顯誘因，容易誤診，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病及并發(fā)癥的健康教育，及時(shí)監(jiān)測(cè)，盡早進(jìn)行干預(yù)和治療。

關(guān)鍵詞：酮癥起??；初發(fā)糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是因體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，而拮抗激素如胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等相對(duì)過多，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂以至于水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。近年來，糖尿病患病率逐漸增加，年齡更趨向于年輕化，以酮癥酸中毒起病的初發(fā)糖尿病有增多趨勢(shì)，而這類患者易漏診、誤診，診斷延誤是DKA死亡的主要危險(xiǎn)因素[2]?，F(xiàn)將以酮癥酸中毒起病的臨床特點(diǎn)分析如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年7月份至2013年12月份在我院治療的DKA患者102例，男 54例，女 48例，平均年齡(40.36±8.30)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿糖、尿酮體或血酮體陽性，同時(shí)血糖>13.9 mmol·L-1，血pH降低和(或)二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，均可診斷為DKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠婦女和其它特殊類型糖尿??；(2)其它原因引起的酮癥酸中毒，如饑餓性或酒精性酮癥酸中毒；(3)嚴(yán)重肝腎功能受損。

根據(jù)患者發(fā)病前是否患有糖尿病分為兩組，一組為DKA1組(以酮癥酸中毒起病，發(fā)病前無糖尿病病史)共42例，其中男性患者23例，女性患者 19例，平均年齡(36.01±7.25)歲；一組為DKA2組(發(fā)病前確診有糖尿病)共60例，其中男性患者31例，女性患者29例，平均年齡(42.74±10.02)歲。兩組患者在年齡、性別上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2研究方法記錄研究對(duì)象的性別、年齡、發(fā)病誘因、糖尿病分型、誤診、及治療結(jié)局等，同時(shí)計(jì)算出例數(shù)及所占比例。

2結(jié)果

2.1兩組誘因構(gòu)成分析兩組誘因方面的比較中，DKA 1組無明顯誘因占42.8%，高于DKA 2組無明顯誘因占8.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義(χ2=16.86，P<0.01)，而感染、停藥或未正規(guī)治療、飲食不規(guī)律或甜食、情緒改變，靜脈輸注葡萄糖均是常見誘因，其中感染最常見,見表1。

表1　兩組患者誘因的構(gòu)成/例(%)

2.2兩組糖尿病分型的特點(diǎn)比較兩組糖尿病分型分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，DKA 1組與DKA 2組比較， DKA 1組以1型糖尿病占52.4%高于DKA 2組1型糖尿病占30.0%(χ2=5.129，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DKA 2組以2型糖尿病占63.3%高于DKA 1組2型糖尿病占21.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.461，P<0.01)，DKA 1組未分型糖尿病所占26.2%比例高于DKA 2組未分型糖尿病所占6.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=49.415，P<0.01)。見表2。

表2　兩組患者糖尿病分型的比較/例(%)

2.3兩組診療方面的情況比較由表3可知，DKA 1組誤診率高于DKA 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，治愈率、死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表3。

表3　兩組患者診療方面的比較/例(%)

3討論

隨著物質(zhì)生活水平提高，糖尿病在世界范圍成為一種流行病，患病率不斷增長。DKA為常見的糖尿病急性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重可并發(fā)休克、急性腎衰竭等，如治療不及時(shí)則導(dǎo)致死亡。通過對(duì)102例DKA患者的統(tǒng)計(jì)分析，以酮癥起病的糖尿病患者共有42例，占41.2%，這與趙玲等研究結(jié)果相似[3]。因其發(fā)病率逐漸增高，對(duì)其臨床特點(diǎn)深入了解有重要意義。從表1中我們可以看出，DKA 1組有42.9%發(fā)病時(shí)無明確病因，明顯高于DKA 2組8.3%，提示以酮癥酸中毒起病的初發(fā)糖尿病有自發(fā)酮癥傾向者占較多比例。而兩組中有明確誘因均以感染為主，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致。感染是誘發(fā)DKA的主要原因，因?yàn)镈KA時(shí)血糖升高明顯，此時(shí)白細(xì)胞吞噬功能、趨化功能明顯下降，再者DKA合并嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂及抗體生產(chǎn)減少，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低，患者易遭受感染，同時(shí)高糖環(huán)境還可促使細(xì)菌超常生長、繁殖，大大增加了感染的機(jī)會(huì)，一旦感染由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強(qiáng)，血糖顯著增高。同時(shí)由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前提，最終形成了酮癥酸中毒。兩者發(fā)生發(fā)展互相促進(jìn)呈惡性循環(huán)，故在控制血糖的同時(shí)，積極預(yù)防感染尤為重要。本研究中，因輸注葡萄糖液誘發(fā)DKA的患者共3例，此類患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，考慮到測(cè)血糖是成本少且便捷的檢查，建議臨床工作中在輸注糖水前常規(guī)測(cè)血糖，減少因輸注葡萄糖水加重病情誘發(fā)酮癥酸中毒的發(fā)生率，從而減少醫(yī)療糾紛創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系。另外一些常見誘因?yàn)轱嬍巢灰?guī)律、情緒改變等，臨床上不應(yīng)忽視，加強(qiáng)宣教、注重心理健康的培養(yǎng)、加強(qiáng)生活方式的管理，從而減少DKA的發(fā)生。

無誘因的酮癥或酮癥酸中毒以前常被認(rèn)為是1型糖尿病的特征性表現(xiàn)[4]，從表2可以看出以酮癥起病的DKA大以1型糖尿病居多，起病時(shí)多無顯誘因，符合1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。但近年來國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病亦可以酮癥起病，且自發(fā)酮癥起病的肥胖糖尿病患者有逐年增高的趨勢(shì)，而此類患者分型一直存在爭(zhēng)議。若根據(jù)其自發(fā)酮癥傾向歸入1型糖尿病，則其表現(xiàn)出的肥胖，同時(shí)合并2型糖尿病高危因素，以及血糖控制后甚至長達(dá)10年的非胰島素依賴性的血糖良好控制均無法解釋[5]。目前糖尿病分型仍是一個(gè)臨床難題，本研究中發(fā)現(xiàn)DKA 1組難以分型糖尿病所占比例明顯高于DKA2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這與劉波等研究結(jié)果一致[6]，對(duì)于分型較困難者，筆者認(rèn)為定期監(jiān)測(cè)胰島功能至關(guān)重要。

隨著宣教工作的開展，糖尿病知識(shí)的普及，近年來高危人群及糖尿病患者通過早診斷、正確治療，DKA的發(fā)生率、病死率明顯下降[7]。DKA是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，其治療是否及時(shí)和正確，直接關(guān)系患者生命。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療有助于節(jié)約醫(yī)療資源，挽救生命，遏制嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示以酮癥起病的初發(fā)糖尿病誤診率較高，其中有2例患者因治療不及時(shí)而死亡。誤診率高究其原因，主要因患者既往無糖尿病病史，發(fā)病時(shí)年齡較輕，如臨床表現(xiàn)不典型掩蓋“多飲多尿”癥狀，易誤診最終帶來嚴(yán)重后果。建議常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖以防誤診。從表3中可以看出通過積極正確治療，兩組治愈率可，死亡率不高，但DKA1組的治愈率低于DKA2組，死亡率高于DKA2組，因樣本量小，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上應(yīng)予重視。本研究中，樣本量偏小，研究對(duì)象的胰島素功能動(dòng)態(tài)變化、胰島素抵抗情況等信息缺失是本研究的不足之處，可在后續(xù)研究中深入探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳家倫 主編.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2011:1107.

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[3]趙玲，呂朝暉.成年起病的1型糖尿病臨床分析[J].中華糖尿病雜志，2014,6(2)：86-90.

[4]劉波，季業(yè)，沈英娣，等.酮癥起病糖尿病患者105例病因分型的臨床研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012,11(2)：137-139.

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[7]趙雪梅，馮玉蘭.糖尿病酮癥酸中毒50例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,36(11)：1210-1212.

Analysis of clinical characteristics of diabetes caused by ketoacidosis

BO Wei,WANG Si-hu,HUANG Da-xiang,et al.

(DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,AnqingAffiliatedHospital

ofAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246003,China)

Abstract:ObjectiveTo study clinical characteristics of diabetes caused by ketoacidosis.Methods102 patients with diabetes caused by ketoacidosis in our hospital from Jun 2010 to Dec 2013 were divided into two groups based on whether they were diagnosed with diabetes before suffering ketoacidosis.The DKA1 group has 42 patients (whose diabetes was caused by ketoacidosis and had no diabetes history previously) ,while the DKA2 group has 60 patients (who were diagnosed with diabetes before suffering ketoacidosis).Illness inducement,diabetes types,misdiagnosis rate,recovery rate,death rate of two groups were compared and analyzed.ResultsThe percentage in DKA1 group(42.8%)，who had caught diabetes without obvious illness inducement,is significantly greater than DKA2 group( 8.3%)(P<0.05),and the percentage caused by infection,who had obvious illness inducement,is 38.1%.The type distributions of the diabetes in these two groups are different and statiscally significant (P<0.01),wherein the percentages of the type I diabetes and the unclassified type diabetes in DKA1 group are greater than DKA2,while the percentage of the type II diabetes in DKA1 is less than DKA2,and the difference is statiscally significant (P<0.05).Meanwhile,the misdiagnosis rate in DKA1 is higher than DKA2,and the difference is statiscally significant (P<0.05).ConclusionMost of the diabetes caused by ketoacidosis has no obvious illness inducement before suffering this disease,which were misdiagnosed easily.Accordingly,health education for diabetes and syndrome should be strengthened,the in-time monitoring is necessary,and interference and therapy must be performed as early as possible.

Key words:ketoacidosis;diabetes

(收稿日期：2014-06-11，修回日期：2014-09-07)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.039