姚佩君 李美燕 趙婧 田蜜 沈陽 周行濤

·臨床研究·

全飛秒小切口透鏡取出術(shù)矯正高度近視術(shù)后像差初步分析△

姚佩君 李美燕 趙婧 田蜜 沈陽 周行濤

目的探討全飛秒小切口角膜透鏡取出術(shù)(SMILE)矯正高度近視及近視散光術(shù)后像差的變化情況。方法前瞻性病例對照研究。入選病例23例，分為2組，A組為15例(22眼)接受SMILE的中高度近視及近視散光患者(男性6例、女性9例)，術(shù)前平均等效球鏡為(-7.13±0.91)D。SMILE采用500 kHz VisuMax飛秒激光完成，采用上方4.2 mm弧形切口，角膜帽厚度設(shè)定為100 μm，透鏡直徑6.3～6.5 mm。B組為8例(14眼)接受飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)的近視患者作為對照組(男性3例、女性5例)，術(shù)前等效球鏡為(-7.53±0.22)D。FS-LASIK采用蒂位于上方、厚度為100 μm的角膜瓣。術(shù)前、術(shù)后采用Hartmann-Shark原理的WASCA波前像差儀(Carl Zeiss)檢測高階像差。平均隨訪時間為1年。結(jié)果所有術(shù)眼術(shù)后均獲得1.0以上裸眼視力，2組相比無顯著差異。無一眼發(fā)生最佳矯正視力的丟失，13.6%的A組(SMILE組)術(shù)眼提高2行。 94.1%的A組術(shù)眼及92.8%的B組(FS-LASIK組)術(shù)眼獲得±0.50 D以內(nèi)的等效球鏡。術(shù)后殘余屈光不正，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2種手術(shù)方式術(shù)后總體高階像差均增加，SMILE術(shù)后以彗差為主，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后高階像差增加以球差和5階高階像差為主。結(jié)論SMILE矯正高度近視及近視具有良好的預(yù)測性及安全性，術(shù)后總體高階像差增加以彗差為主，并無顯著增加球差的作用，其機制值得進一步探討。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：399-402)

高度近視；飛秒激光；屈光手術(shù)；波前像差

近十余年來，飛秒激光憑借其高度精確及個體化切割的優(yōu)勢，已逐步取代傳統(tǒng)的角膜板層刀，開創(chuàng)了角膜屈光手術(shù)的飛秒激光時代，飛秒激光輔助制瓣的準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(femtosecond laser assisted laserinsitukeractomileusis, FS-LASIK)矯正中高度近視及散光已獲得長期療效肯定[1-2]。近年來全飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(refractive lenticule extraction, ReLEx)，尤其是飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)的問世，是對傳統(tǒng)LASIK術(shù)式的革新，采用飛秒激光在角膜基質(zhì)中立體切割，制作微透鏡，通過2～5 mm長的微小切口取出，全程無需準分子激光，避免了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的風險，有望維持更優(yōu)的角膜生物力學，從而迅速發(fā)展。

SMILE自開展以來，已有較多報道[3-6]證實，其矯正-2.00～-10.00 D低、中、高度近視及近視散光的有效性和安全性。SMILE中微透鏡制作的精確性也得到眼前節(jié)相干光斷層掃描成像的證實[7]。與準分子激光對基質(zhì)的磨鑲切削相比，SMILE透鏡制作不存在能量丟失，我們之前的研究發(fā)現(xiàn)SMILE后視力優(yōu)于FS-LASIK，屈光度矯正更為精確且預(yù)測性更優(yōu)[8]。多項研究報道，SMILE后角膜神經(jīng)修復(fù)比FS-LASIK更快，干眼癥狀更輕[9]，角膜知覺恢復(fù)更快[10]，都有助于獲得更佳的術(shù)后視覺質(zhì)量。我們在前期工作中發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后波前像差尤其是球差的變化趨勢，與傳統(tǒng)FS-LASIK有所不同。為進一步探索SMILE在矯正高度近視及近視散光的過程中，對波前像差各成分的影響，我們進行了本項研究。

1 資料與方法

1.1 資料 入選病例23例，分為2組。A組:接受SMILE矯正高度近視的患者15例(22眼); B組：接受FS-LASIK術(shù)的8例(14眼)。前瞻性對照研究。A組包括男性6例、女性9例，平均年齡為(32.3±6.0)歲；B組包括男性3例、女性5例，平均年齡為(29.5± 6.2)歲。2組術(shù)前等效球鏡分別為(-7.13±0.91)D (-6.0～-9.0 D) 和(-7.53±0.22)D (-6.0～-9.25 D)，柱鏡分別為(-0.77±0.44)D和(-0.82±0.35)D，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)眼均按角膜屈光手術(shù)常規(guī)篩查及行波前像差測量，術(shù)后定期隨訪。本研究主要比較2組術(shù)后1年的視力、主覺驗光度數(shù)和波前像差。

1.2 方法 2種手術(shù)方式均采用500 kHz VisuMax飛秒激光儀(Meditec Carl Zeiss, 德國)進行基質(zhì)透鏡切除或角膜瓣制作，F(xiàn)S-LASIK組另采用Mel 80準分子激光儀(Meditec Carl Zeiss, 德國)進行基質(zhì)切削。所有病例均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。SMILE采用上方4.2 mm弧形切口，角膜帽厚度設(shè)定為100 μm，透鏡直徑為6.3～6.5 mm，根據(jù)切削度數(shù)略有調(diào)整。FS-LASIK采用蒂位于正上方、厚度為100 μm的角膜瓣，瓣緣切口方向90°。

術(shù)前、術(shù)后采用Hartmann-Shark原理的WASCA波前像差儀(Meditec Carl Zeiss, 德國)檢測高階像差。選用5 mm分析瞳孔直徑，分析至6階像差。計算總體高階像差(HOA)、球差、彗差、三葉草、第5階和第6階像差的均方根值，進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用配對t檢驗統(tǒng)計各手術(shù)方式術(shù)前與術(shù)后波前像差的差異，兩獨立樣本t檢驗統(tǒng)計2種手術(shù)方式間的視力、屈光度及波前像差變化量的差異。采用Spearman相關(guān)性分析統(tǒng)計像差變化量與術(shù)前等效球鏡、透鏡厚度或切削深度間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

所有術(shù)眼裸眼視力達1.0以上。A組術(shù)眼的裸眼遠視力與B組術(shù)眼相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。40.9%的A組術(shù)眼和57.1%的B組術(shù)眼最佳矯正視力提高1行，13.6%的A組術(shù)眼提高2行，無一眼發(fā)生最佳矯正視力丟失。 94.1%的A組術(shù)眼及92.8%的B組術(shù)眼獲得±0.50 D以內(nèi)的等效球鏡。術(shù)后殘余屈光不正，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1. 1例患者左眼的術(shù)前、術(shù)后像差比較 球差OSA(4,0)減小

2種手術(shù)方式術(shù)后總體高階像差均增加，A組術(shù)眼由術(shù)前(0.206±0.078)μm增加到(0.373±0.096)μm (P<0.000 1)，B組術(shù)眼由(0.195±0.044)μm增加到(0.268±0.108)μm (P=0.030 2)，增量小于A組(P=0.018 5)。A組術(shù)眼彗差由(0.111±0.059)μm增加到(0.270±0.124)μm (P<0.000 1)，球差、三葉草、第5、6階像差均沒有顯著增加，部分患者術(shù)后球差較術(shù)前減小(圖1)。B組術(shù)眼球差由(0.057±0.028)μm增加到(0.171±0.140)μm (P=0.009 7)，第5階像差從(0.036±0.012)μm增加至(0.049±0.025)μm (P=0.049 2)，彗差、三葉草和第6階像差術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在2組中，Spearman相關(guān)性分析均未發(fā)現(xiàn)總體高階像差和各像差成分與術(shù)前等效球鏡及SMILE透鏡厚度存在相關(guān)性(表1)。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后波前像差RMS值

注：a示差異有統(tǒng)計學有意義(P<0.000 1)；b示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

3 討論

角膜屈光手術(shù)矯正近視后引起角膜前表面高階像差增加，是導(dǎo)致術(shù)后視覺質(zhì)量下降的主要原因。減少術(shù)源性像差，是保留術(shù)后良好視覺質(zhì)量的關(guān)鍵，在高度近視矯正中尤為重要。本文結(jié)果顯示，SMILE矯正高度近視后高階像差較術(shù)前有所增加，以彗差增加為主，球差和三葉草像差并無顯著增加。球差的變化與準分子激光LASIK后高階像差的增加以第三階彗差和第四階球差的增加為主[11]有所不同。在目前對于全飛秒角膜透鏡切除術(shù)后像差為數(shù)不多的報道中，飛秒激光透鏡切除術(shù)(FLEx)早期報告未發(fā)現(xiàn)明顯的高階像差增加[6]。Shah等[4]和Sekundo等[6]分別報道SMILE后6個月高階像差顯著增加，與本文相同。但前者報道術(shù)源性像差以高階彗差、球差及4階散光為主，后者報道以彗差和球差為主。與本文的差異，可能是由于他們都選取中度近視患者，且隨訪時間較短。本研究小組開展SMILE早期時，曾報道矯正中、低、高度近視后4～14個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，球差無顯著增加。本文再次證實術(shù)后球差無明顯增加，表明該術(shù)式在遠期視覺質(zhì)量上的特點。

準分子激光LASIK后球差增加，主要與矯正近視時基質(zhì)切削模式有關(guān)。當近視激光切削后角膜中央平、周邊陡的扁橢圓形態(tài)打破了原有的整體像差平衡，球差增大。此外，最新研究證實，基質(zhì)床切削時采用的過渡區(qū)切削，也可能是引起球差增加的一個重要原因[12]。SMILE后球差沒有顯著增加的原因，可能是周邊光學區(qū)角膜帽與基質(zhì)床的貼合，更加符合自然前表面角膜形態(tài)。6.5 mm直徑的透鏡是完整均勻的，在地形圖上顯示較大的光學區(qū)域與球差的變化特點是一致的。此外，在準分子激光進行切削時激光發(fā)射頭與角膜基質(zhì)床存在一定的工作距離，會受周邊能量損失的影響；但全飛秒激光透鏡制作過程中采用全程低負壓吸引固定下激光掃描，所以較少有能量損失和受環(huán)境如濕度等影響，能更精確地實現(xiàn)非球面形態(tài)設(shè)計的角膜前表面塑形。此外，2種手術(shù)方法對角膜基質(zhì)組織不同的切削原理，可能導(dǎo)致角膜愈合方式的差異；不同的生物力學效應(yīng)，可能導(dǎo)致術(shù)后角膜基質(zhì)形態(tài)的細微差異。球差對術(shù)后視覺質(zhì)量的主要作用是引起光暈和眩光，尤其是在大瞳孔和高度近視患者中更為顯著。因此，本文發(fā)現(xiàn)的高度近視SMILE后球差的穩(wěn)定性對改善術(shù)后視覺的質(zhì)量意義值得進一步深入研究。

在本研究中，SMILE矯正高度近視后，彗差顯著增加，比飛秒瓣LASIK更甚。推測其原因與透鏡掃描時的視軸中心定位于角膜頂點有關(guān)。負壓吸引前透鏡中心定位依照術(shù)者對角膜頂點的手動定位，可能出現(xiàn)細微的偏中心，部分由于視軸與角膜頂點不一致，或者由于患者注視不佳等因素導(dǎo)致。這種細微的透鏡偏中心雖不至于引起明顯的散光，但可能引入術(shù)源性彗差。本文中，SMILE術(shù)后高階像差的增加主要是由于術(shù)源性彗差的存在，可能與高度近視患者裸眼對固視燈的注視穩(wěn)定性較弱有關(guān)。此外，透鏡厚度顯著增加，同樣的偏心度會導(dǎo)致更大的彗差效應(yīng)，因此，對于高度近視進行SMILE，更需要注意提高中心定位的準確性。

本文中，SMILE組患者術(shù)后均對手術(shù)效果滿意，視力和屈光度恢復(fù)與FS-LASIK組一致。對于高度近視采用SMILE方式矯正，術(shù)后并無重影、光暈增加、夜間開車視力變差等主訴，與傳統(tǒng)LASIK相比更有球差穩(wěn)定的優(yōu)勢；但慧差變化增加，更多主客觀評價方法如對比敏感度和眼內(nèi)散射儀等研究將對SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量評估提供更全面的評估。SMILE作為一種新的手術(shù)方式，不同的手術(shù)參數(shù)設(shè)置，如角膜帽厚度、光學區(qū)設(shè)置、中心對位方式等對術(shù)后像差的影響值得進一步研究。

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(本文編輯 諸靜英)

Analysis of spherical aberrations after small incision lenticule extraction for high myopia

YAOPei-jun,LIMei-yan,ZHAOJing,TIANMi,SHENYang,ZHOUXing-tao.

DepartmentofOphthalmology,EyeEyeNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,MyopiaKeyLaboratoryofChinaHealthMinistry,Shanghai200031,China

ZHOU Xing-tao, Email: xingtaozhou@163.com

Objective To evaluate the changes of wavefront aberrations after small incision lenticule extraction (SMILE) for high myopia. Methods This is a prospective case series study. Twenty-two eyes of 15 patients (6 males and 9 females) underwent SMILE with 4.2 mm superior incision, 100 μm cap thickness and 6.3～6.5 mm lenticule diameter, whose mean preoperative spherical equivalent were (-7.13±0.91) D. Another 14 eyes of 8 femtosecond laser assisted laser in situ keractomileusis (FS-LASIK) patients (3 males and 5 females) with superior hinge and 100 μm flap thickness were enrolled as the control group, whose preoperative spherical equivalent were (-7.53±0.22) D. The wavefront aberrations was obtained with WASCA system(Hartmann-Shark) preoperatively and postoperatively. The mean follow-up time was 1 year. Results At 1 year follow-up, all eyes in both groups obtained uncorrected distant visual acuity (UDVA) of 1.0 or better. There was no significant difference in UDVA between the two groups. There were 13.6% SMILE eyes that gained 2 lines and none lost any line of corrected distant visual acuity. Ninety-four point one percent SMILE eyes and 92.8 % FS-LASIK eyes had spherical equivalent (SE) within ±0.50 D. There was no significant difference in residual spherical equivalent between the two groups. Among the components of wavefront aberrations, higher order aberrations (HOA) significantly increased in both groups. SMILE eyes obtained more HOA and coma while FS-LASIK eyes obtained more spherical aberrations and 5th order aberrations. Conclusions SMILE procedure is safe, effective and predictive for high myopia. The higher order aberrations increased after SMILE and there was more change of coma but not spherical aberrations when compared with FS-LASIK. The mechanism of this phenomenon needs further study. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:399-402)

High myopia; Femtosecond laser; Refractive surgery; Wavefront aberrations

國家自然科學基金面上項目(11074052)；上海市科委創(chuàng)新計劃基礎(chǔ)研究重點項目(11JC1402000)； 上海市科技人才優(yōu)秀學術(shù)帶頭人計劃

(12XD1401600)；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學科帶頭人項目(XBR2013098)； 國家自然科學基金青年項目(81300793)； 教育部高等學校博士學科點專項科

復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 衛(wèi)生部近視眼重點實驗室 上海 200031

周行濤(Email：xingtaozhou@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.007

2014-12-12)

研基金(20110071120085)