血液透析中新瘺穿刺及血腫處理的護(hù)理體會(huì)

賀延波

血液透析中新瘺穿刺及血腫處理的護(hù)理體會(huì)

賀延波

目的探討如何提高血液透析新瘺穿刺的技術(shù)、預(yù)防新瘺血腫發(fā)生、血腫處理。方法300例血液透析首次內(nèi)瘺穿刺患者, 根據(jù)新瘺不同成熟時(shí)間分成三組, 成熟時(shí)間4周90例一組、8周180例一組、12周30例一組, 比較三組一次性穿刺成功率和血腫發(fā)生率。結(jié)果新瘺一次性穿刺成功率、血腫發(fā)生率, 4周分別是84.44％、13.33％；8周分別是92.22％、10.00％；12周分別是83.33％、3.33％。結(jié)論內(nèi)瘺成熟最好8～12周, 一次性穿刺成功率高, 且血腫發(fā)生機(jī)會(huì)減少。

新瘺穿刺；血腫處理；血液透析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者永久性血管通路, 是患者的生命線, 新瘺穿刺成功與否以及穿刺過程中發(fā)生血腫處理將直接影響內(nèi)瘺功能, 影響血液透析效果和內(nèi)瘺使用壽命。現(xiàn)將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺新瘺穿刺、以及穿刺過程中發(fā)生血腫如何處理的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998年1月～2013年12月300例血液透析首次內(nèi)瘺穿刺患者, 其中慢性腎小球腎炎158例, 糖尿病腎病78例, 多囊腎18例, 服藥引起16例, 腎結(jié)石10例,高血壓腎動(dòng)脈硬化5例, 腎動(dòng)脈狹窄1例, 腎結(jié)核2例, 原因不清12例。

1.2 方法 新瘺首次使用, 成熟時(shí)間4周90例一組、8周180例一組、12周30例一組。分別對(duì)這三組患者一次性新瘺穿刺成功率和血腫發(fā)生率進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

新瘺4周開始使用, 穿刺成功率低, 發(fā)生血腫機(jī)會(huì)多,8周開始使用, 一次性穿刺成功率高, 發(fā)生血腫機(jī)會(huì)少。12周開始使用一次穿刺成功率同4周相似, 但是這30例患者, 幾乎都是血管條件差, 其中6例糖尿病患者、內(nèi)瘺3個(gè)月后,皮膚表面仍顯露不清, 觸診也摸不到, 肘上扎止血帶也觸不到, 但聽診雜音響亮。但是3個(gè)月使用內(nèi)瘺血腫發(fā)生率低是優(yōu)點(diǎn)。本院血液透析患者, 內(nèi)瘺手術(shù)式幾乎都是左上肢橈動(dòng)脈和頭靜脈端端吻合。4周內(nèi)瘺成熟首次使用占30％,8周占60％,12周才開始使用只占10％, 這部分患者90％因?yàn)檠軛l件差,10％為血液透析提前做好準(zhǔn)備。見表1。

表1 三組新瘺穿刺成功率和血腫發(fā)生率比較(n, ％)

3 討論

3.1 如何提高新瘺一次性穿刺成功率

3.1.1 內(nèi)瘺需待成熟后方可以使用, 也就是動(dòng)脈化靜脈在皮膚表面顯露清晰、血管變粗、觸診管壁變硬、彈性良好。一般需8～12周, 最短4周, 過早使用內(nèi)瘺引起血管損傷, 出血, 狹窄、血栓形成［1］。我院血液透析患者, 內(nèi)瘺手術(shù)式幾乎都是左上肢橈動(dòng)脈和頭靜脈端端吻合。4周內(nèi)瘺成熟首次使用占30％,8周占60％, 12周才開始使用只占10％, 這部分患者,90％因?yàn)檠軛l件差,10％為血液透析提前做好準(zhǔn)備。3.1.2 穿刺前充分評(píng)估內(nèi)瘺功能 望診：看內(nèi)瘺血管顯露是否明顯、血管的粗細(xì)、長度, 以及是否彎曲、分支、內(nèi)瘺吻合口愈合等情況, 瘺側(cè)肢體是否腫脹。觸診：主要觸摸血管震顫強(qiáng)度, 血管彈性、深淺、走向。聽診：內(nèi)瘺首次穿刺,首先聽診吻合口上方血管雜音強(qiáng)度, 傳導(dǎo)方向、最遠(yuǎn)能到達(dá)位置, 準(zhǔn)確的判斷內(nèi)瘺血管的位置、深淺、粗細(xì)、走向［2］。

3.1.3 對(duì)于既看不清, 又摸不著內(nèi)瘺, 可以在肘關(guān)節(jié)上方扎止血帶再檢查是否能觸摸到, 判斷時(shí)間不超過1～2 min, 一般情況下用以上方法都能確定［2］；對(duì)于肥胖、糖尿病、老年女性患者, 內(nèi)瘺手術(shù)3個(gè)月后, 聽診吻合口上方血管雜音響亮,但內(nèi)瘺血管皮膚表面仍顯露不清, 扎止血帶也看不清、觸不到內(nèi)瘺血管, 可以在吻合口上方5 cm 雜音最強(qiáng)部位作為內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺點(diǎn), 穿刺同時(shí)肘上扎止血帶以提高內(nèi)瘺穿刺成功率,扎止血帶時(shí)間1～2 min, 松緊適中, 以防壓力過大, 使新瘺穿刺之前發(fā)生血腫或穿刺時(shí)發(fā)生血腫, 也可以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

3.1.4 穿刺點(diǎn)選擇, 新瘺穿刺點(diǎn)需距吻合口5～6 cm, 以防止損傷吻合口, 引起內(nèi)瘺狹窄或閉塞。對(duì)于血管條件差上肢內(nèi)瘺, 可以選擇上臂有吹風(fēng)樣血管雜音靜脈血管, 如肘正中靜脈、貴要靜脈離心方向穿刺作動(dòng)脈, 而靜脈穿刺則選擇另側(cè)肢體, 待內(nèi)瘺條件進(jìn)一步成熟, 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再下移, 這樣動(dòng)脈血腫發(fā)生幾率低［2］。本院采用此方法, 是容易使內(nèi)瘺血管分流。

3.1.5 新瘺穿刺一般由經(jīng)驗(yàn)豐富, 穿刺技術(shù)良好主管護(hù)師擔(dān)任。

3.2 新瘺血腫預(yù)防和處理

3.2.1 新瘺必須等待成熟后方可以使用, 這時(shí)動(dòng)脈化血管壁變硬, 穿刺不容易損傷血管壁引起滲血或血腫。最初可使用小號(hào)(17G)穿刺針,3～5次后選大點(diǎn)號(hào)(16G)。4周血腫發(fā)生率高而12周發(fā)生率低, 這部分患者血管條件差, 一次性穿刺成功率同4周血管條件好患者, 所以對(duì)于血管條件差, 易發(fā)生血腫患者, 如糖尿病患者, 內(nèi)瘺成熟至少3個(gè)月。

3.2.2 新瘺穿刺時(shí)盡量不要扎止血帶, 特別是4周成熟期短患者。對(duì)于顯露不清內(nèi)瘺, 用手輕握近心端, 減少血液回流,使血管充盈有利于穿刺。見回血立即放松。

3.2.3 新瘺需待血透機(jī)自診完成, 管路和透析器預(yù)充結(jié)束后, 方可以穿刺, 見回血立即引血以減輕內(nèi)瘺壓力, 達(dá)到預(yù)防和減輕血腫目的。

3.2.4 新瘺靜脈最好在健側(cè)肢體上選擇血管進(jìn)行穿刺, 這樣內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺點(diǎn)不受靜脈的限制, 特別是內(nèi)瘺較短患者,4～5次后動(dòng)靜脈再穿刺在瘺側(cè)肢體上。且盡量選擇近心端,即先離吻合口由遠(yuǎn)到近, 在由近到遠(yuǎn)順序穿刺、避免損傷吻合口、也使內(nèi)瘺血管均勻擴(kuò)張延長壽命。

3.2.5 發(fā)生血腫后確定針在血管內(nèi), 可以先不拔針, 立即引血減輕內(nèi)瘺壓力, 同時(shí)用棉球輕輕按壓血腫部位, 力度以不影響血流量為宜。透析過程中應(yīng)密切觀察血腫有無加重；如果繼續(xù)加重, 立即閉路循環(huán)、拔針按壓血腫部位, 在血腫遠(yuǎn)心端重新穿刺連接管路繼續(xù)透析, 這樣既減輕內(nèi)瘺壓力, 又有利于止血。

3.2.6 新瘺一般選擇低分子肝素作為抗凝劑, 同時(shí)根據(jù)患者血色素、出凝血時(shí)間確定抗凝劑用量, 發(fā)生血腫時(shí)、透析過程中減少肝素維持量。

3.2.7 透析過程中, 需抬高瘺側(cè)肢體, 密切觀察血腫變化,以及瘺側(cè)肢體腫脹程度, 一般隨著透析超濾除水, 血腫會(huì)逐漸縮小。同時(shí)需密切觀察內(nèi)瘺雜音強(qiáng)度變化, 判斷內(nèi)瘺通暢情況, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.2.8 透析結(jié)束后, 用紙卷按壓動(dòng)脈穿刺點(diǎn), 按壓力度以不出血, 紙卷上方能聽到明顯血管雜音為宜, 同時(shí)用手按壓、床邊守護(hù)10 min, 確保針眼無出血。30 min左右取下紙卷。對(duì)于血腫較大, 按壓同時(shí), 一直床邊守護(hù)觀察到解除按壓無出血、聽診內(nèi)瘺雜音響亮后方才可離開血透室。

3.2.9 健康指導(dǎo), 停止按壓24 h內(nèi), 瘺側(cè)上肢避免過度活動(dòng), 避免按、把、提及用手搓針眼等動(dòng)作,24 h內(nèi)禁止熱敷。防止針眼再出血, 取下紙卷應(yīng)保留, 以備針眼出血時(shí)用。并且用土豆片外敷淤血、及腫脹部位, 有消炎消腫功效；囑咐患者透析間期盡量抬高瘺側(cè)肢體, 避免下垂減輕瘺側(cè)肢體腫脹, 促進(jìn)血液吸收。教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺通暢情況,每日觸摸內(nèi)瘺震顫, 聽血管雜音4～5次, 如有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。

本院自血液透析開展17年來,370例尿毒癥患者通過內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療, 發(fā)生新瘺血腫通過以上處理一般都在1～2周消失, 個(gè)別血腫嚴(yán)重者都在1月左右痊愈,3例患者引起假性動(dòng)脈瘤。無一例發(fā)生閉塞。隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展, 通過血液透析治療、尿毒癥患者生命可延長20～30年,因此如何提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)特別是新瘺穿刺技術(shù), 預(yù)防、及有效處理穿刺引起內(nèi)瘺血腫, 保護(hù)內(nèi)瘺, 延長其使用壽命,需要不斷去探索、研究和總結(jié)。

［1］王雪梅, 鄧志強(qiáng), 于穎. 血液凈化護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程. 濟(jì)南：山東大學(xué)出版社,2010:19-21.

［2］林慧風(fēng). 實(shí)用血液凈化護(hù)理. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005:94-98.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.145

2014-12-04］

264100 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附院