郭軼男

不同血液凈化模式治療糖尿病性乳酸性酸中毒的臨床觀察

郭軼男

目的評價不同血液凈化模式治療糖尿病性乳酸性酸中毒的療效。方法對36例糖尿病乳酸性酸中毒的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 應(yīng)用三種不同的血液凈化模式(間歇性血液透析、連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液濾過+血液灌流)進行治療, 隨機將患者分成三組：血液透析(IHD)組、連續(xù)性血液濾過(CVVH)組、連續(xù)性血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)組。觀察治療前后血乳酸、pH值、血色素情況。結(jié)果連續(xù)性血液濾過(CVVH)組、連續(xù)性血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)組較間歇性血液透析(IHD)組的血乳酸下降明顯、pH值改善更迅速(12 h即達正常), 但CVVH+HP組較IHD組和CVVH組24 h時血色素下降明顯, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論三種血液凈化模式中, 連續(xù)性血液濾過治療糖尿病性乳酸性酸中毒療效最佳。

糖尿病乳酸性酸中毒；血液透析；連續(xù)性血液濾過；血液灌流

糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)是不同原因引起血乳酸持續(xù)增高達5 mmol/L以上和pH減低的異常生化改變所致的臨床綜合癥, 而血液凈化療法已成為治療重癥乳酸酸中毒患者的有效方法, 作者分別應(yīng)用間歇性血液透析、連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液濾過+血液灌流三種方法治療糖尿病乳酸性酸中毒, 觀察其療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU于2009年6月～2014年5月收治的36例糖尿病性乳酸性酸中毒患者, 基礎(chǔ)病均為2型糖尿病, 病程6個月～20年, 發(fā)病前均曾口服雙胍類降糖藥或中藥(成分不詳), 隨機將患者分成三組：血液透析(IHD)組、連續(xù)性血液濾過(CVVH)組、連續(xù)性血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)組。三組性別、年齡及APACHEⅡ評分及GCS評分兩兩相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。三組臨床資料見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準, 入選患者或其家屬知曉病情并已簽署知情同意書。

表1 三組患者臨床資料(n,±s)

表1 三組患者臨床資料(n,±s)

注：三組比較, P＞0.05

項目 IHD(n=12) CVVH(n=12) CVVH+HP(n=12)性別(男/女) 8/4 7/5 8/4年齡(歲) 71.0±10.5 72.0±12.5 73.0±8.6 APACHEⅡ評分 20.6±3.5 22.5±2.4 23.1±3.2 GCS評分 8.3±3.5 7.5±2.8 7.3±3.8

1.2 臨床表現(xiàn)36例患者以精神萎靡、嗜睡、昏迷、惡心、嘔吐為臨床表現(xiàn), 有的出現(xiàn)換氣過度、脫水、少尿、休克。深昏迷8例, 淺昏迷14例, 余14例表現(xiàn)為煩躁或淡漠；10例患者出現(xiàn)休克；14例出現(xiàn)呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸；9例出現(xiàn)急性腎損傷或慢性腎功能不全急性加重。

1.3 實驗室檢查 糖尿病性乳酸性酸中毒診斷標準: 血乳酸≥5 mmol/L, 動脈血pH≤7.35, HCO3-≤10 mmol/L, 有糖尿病史或符合糖尿病診斷標準, 血酮體一般不升高[1］。36例患者血乳酸5～10 mmol/L8例,10～15 mmol/L18例, >15 mmol/L10例, 所有患者動脈血pH6.72～7.21,9例血pH在7.0以下；陰離子間隙28～46 mmol/L。

1.4 治療方法 一般治療：心電監(jiān)護、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用5％ 碳酸氫鈉糾正酸中毒等,14例需要氣管插管并機械通氣。所有患者接受血液凈化治療, 分為IHD組、CVVH組、CVVH+HP組。①使用設(shè)備：透析機：德國費森尤斯公司生產(chǎn)的4008B透析機, 德國GAMBRO公司生產(chǎn)的Polyflux6LR透析器。血濾機：百特公司生產(chǎn)的Aquarius血液凈化治療儀,濾器為Renaflo Ⅱ血液濾過器、型號HF1200。灌流器為愛爾一次性使用血液灌流器、型號YTS-180。②使用方法：IHD：每日行床旁常規(guī)間歇性血液透析治療4 h, 應(yīng)用碳酸氫鹽透析液, 透析液流速500 ml/min, 血流量180～250 ml/min。CVVH：每日行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療24 h/d, 應(yīng)用置換液參考季大璽等配方, 并根據(jù)患者的實際情況調(diào)整電解質(zhì), 置換液速度2 L/h, 血流速度160～200 ml/min。CVVH+HP：將血濾器與灌流器串聯(lián)使用, 每日聯(lián)合使用2 h后撤除灌流器,繼續(xù)CVVH治療至24 h/d。③血管通路及抗凝方式：所有患者均采取股靜脈置管、靜脈肝素抗凝, 監(jiān)測ACT, 根據(jù)目標ACT(180-250 S)調(diào)整肝素劑量。

1.5 觀察指標 治療前后定期復(fù)查患者血氣, 每日化驗血常規(guī)及生化等, 連續(xù)治療至患者指標恢復(fù)正常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0醫(yī)用統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前三組患者的血乳酸、pH值、血紅蛋白的水平兩兩間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療期間, 三組患者血乳酸水平均呈下降趨勢, 其中CVVH組和CVVH+HP組在治療12、24、48、72 h時均較IHD組明顯下降(P＜0.05)。治療期間, 三組患者pH值均改善, 其中CVVH組和CVVH+HP組改善更迅速,12 h即達到pH值正常范圍, 且與IHD組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療期間, 三組患者血紅蛋白呈下降趨勢, 其中以CVVH+HP組下降明顯,24 h時較IHD組和CVVH組明顯下降(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間點血乳酸、pH值、血紅蛋白變化情況(±s)

表2 三組患者不同時間點血乳酸、pH值、血紅蛋白變化情況(±s)

注：治療12、24、48、72 h時CVVH組和CVVH+HP組分別與IHD組比較,aP＜0.05；治療24 h時CVVH+HP組分別與IHD組和CVVH組比較,bP＜0.05

時間 組別 例數(shù) Lac(mmol/L) pH Hb(g/L) 0 h IHD組 12 10.68±1.32 7.06±1.69 107±4.6 CVVH組 12 10.87±1.37 7.04±1.38 106±5.1 CVVH+HP組 12 10.56±1.32 7.09±0.79 106±5.712 h IHD組 12 10.13±1.16 7.21±0.11 105±4.3 CVVH組 12 8.64±1.07a 7.35±0.07a 101±6.5 CVVH+HP組 12 8.68±1.12a 7.35±0.08a 101±4.524 h IHD組 12 9.25±0.93 7.36±0.07 103±3.6 CVVH組 12 6.41±0.87a 7.40±0.03 98±6.6 CVVH+HP組 12 6.30±0.96a 7.40±0.04 93±5.8b48 h IHD組 12 7.69±0.84 7.37±0.05 102±3.3 CVVH組 12 4.99±0.76a 7.39±0.04 96±5.5 CVVH+HP組 12 5.18±0.78a 7.40±0.02 90±5.372 h IHD組 12 6.67±1.05 7.39±0.05 100±2.6 CVVH組 12 3.52±0.39a 7.39±0.04 94±4.8 CVVH+HP組 12 3.91±0.71a 7.39±0.02 87±5.7

3 討論

DLA的發(fā)病原因有兩種：①產(chǎn)生乳酸過多：糖尿病合并心、肺、肝、腎臟疾病或存在糖代謝障礙造成組織器官缺氧, 引起乳酸生成增加。②乳酸清除不足：糖尿病性合并感染等急性并發(fā)癥, 造成乳酸堆積, 誘發(fā)乳酸性酸中毒；肝腎功能障礙影響乳酸清除；雙胍類降糖藥使用不當(dāng)抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸, 使乳酸清除障礙。乳酸是一種相對分子質(zhì)量在90以下的小分子物質(zhì)[2］, 生理狀態(tài)下在機體內(nèi)主要以離子狀態(tài)存在, 易通過血濾器而被有效清除。而有許多臨床研究證實：無論是普通的血液透析還是連續(xù)性床旁血液濾過, 已經(jīng)成為常用的治療重度乳酸性酸中毒的方法[3］。而本研究結(jié)果顯示：CVVH較IHD治療使血乳酸下降、血pH升高的速度快而平穩(wěn), 與國內(nèi)外研究結(jié)果一致：發(fā)現(xiàn)在搶救乳酸酸中毒患者時, 連續(xù)性血液濾過的搶救效果最好, 改善患者預(yù)后方面優(yōu)于間斷血液透析[4］。分析其機理包括兩個方面：①直接清除機體內(nèi)蓄積的乳酸, 減輕乳酸酸中毒的程度。②通過對流交換, 排出體內(nèi)過多的葡萄糖、電解質(zhì)、H+, 盡快穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境[5,6］, 同時清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì),改善微循環(huán), 糾正組織缺氧[7］。組織缺氧糾正, 乳酸生成減少, 并使肝臟清除乳酸的能力增強, 有利于病情的恢復(fù)。因此, 連續(xù)性血液濾過能更符合生理特性, 快速而平穩(wěn)改善內(nèi)環(huán)境, 并能直接清除血乳酸, 是值得作為首選的搶救治療措施。眾所周知, 血液灌流在藥物中毒方面顯示出重要的作用,糖尿病乳酸酸中毒的患者許多都服用雙胍類降糖藥或其他不明中藥, 藥物過量或不當(dāng)也會造成乳酸清除障礙, 是否能在血液濾過的同時加用血液灌流協(xié)助清除乳酸及藥物是聯(lián)合治療的初衷。但結(jié)果顯示：聯(lián)合治療在乳酸清除及內(nèi)環(huán)境改善方面比單獨CVVH治療并無明顯優(yōu)勢, 相反, 由于每日同時使用血濾器和灌流器, 造成紅細胞損失增加, 患者貧血明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 因此聯(lián)合治療不予推薦。盡早在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取持續(xù)床旁血液濾過治療糖尿病乳酸酸中毒, 提高患者的救治率、改善預(yù)后, 值得推廣。

[1]許曼音, 陸廣華, 陳名道. 糖尿病學(xué). 第2版. 上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010:400.

[2]金東, 張庚, 胡馬洪, 等. 乳酸清除率和血乳酸水平對膿毒性休克患者的預(yù)測價值. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2010,3(4):249-252.

[3]宋巖, 李冀軍, 張壹言, 等. 連續(xù)性血液凈化和常規(guī)血液透析治療乳酸酸中毒比較. 中國血液凈化,2002,1(6):7.

[4]Bruijstens LA, van Luin M, Buscher-Jungerhans PM, et al. Reality of severe metformin-induced lactic acidosis in the absence of chronic renal impairment. Neth J Med,2008,66(5):185-190.

[5]張彬, 王林華, 王忠勇, 等. 連續(xù)性血液濾過在糖尿病酮癥酸中毒危重患者治療中的應(yīng)用. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,2(6):648-650.

[6]王麗麗, 張力, 王巧俐. 連續(xù)性血液凈化治療乳酸酸中毒12例.臨床薈萃,2009,24(3):242.

[7]Keller G, Cour M, Hernu R, et al. Management of metforminassociated lactic acidosis by continuous renal replacement therapy. PLoS One,2011,6 (8):e23200.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.101

2014-10-20］

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