沈惠明 虞燕霞 周琴 尚爾寧

從時(shí)間依賴性抗菌藥物使用的持續(xù)改進(jìn)看我院合理用藥的質(zhì)控管理

沈惠明 虞燕霞 周琴 尚爾寧

藥物治療是臨床治療的主要手段, 其質(zhì)量是構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的重要部分。本院在對(duì)抗菌藥物合理使用的管理中發(fā)現(xiàn)了關(guān)于時(shí)間依賴性抗菌藥物臨床仍然存在著諸多不規(guī)范使用的行為。本院藥事管理委員會(huì)協(xié)同藥學(xué)部使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法, 在近半年的時(shí)間里將時(shí)間依賴性抗菌藥物的合理使用率由19.77％提高到91.86％, 成效顯著。與此同時(shí), 本院還將這種方法運(yùn)用到腫瘤化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等合理用藥的管理實(shí)踐中, 也取得了很好的效果。合理用藥不僅僅是技術(shù)問(wèn)題, 更多在于加強(qiáng)監(jiān)督管理, 采用持續(xù)改進(jìn)的管理辦法不僅能提高合理用藥的水平, 更重要的是能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn), 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

持續(xù)改進(jìn)；合理用藥；質(zhì)控管理；抗菌藥物

醫(yī)療實(shí)踐大部分涉及用藥, 超過(guò)60％的醫(yī)療事件與用藥錯(cuò)誤有關(guān), 醫(yī)療質(zhì)量與用藥水平存在密切關(guān)系。加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管, 杜絕不合理用藥, 是醫(yī)療質(zhì)控管理的重要組成部分, 對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到了至關(guān)重要的作用。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) (continuous quality improvement, CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論。持續(xù)改進(jìn)必須遵循 PDCA 循環(huán)原理。PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”是在一切管理活動(dòng)中, 提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃(plan, P)、實(shí)施(do, D)、檢查(check, C)和處理(act, A)的循環(huán)過(guò)程, 它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[1］, 能促使醫(yī)療質(zhì)量螺旋式上升, 從而保證醫(yī)療安全[2］。

從2011年開(kāi)始本院使用各種手段加強(qiáng)了抗菌藥物的使用管理, 使本院的抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。然而在對(duì)抗菌藥物質(zhì)控檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn), 雖然很多臨床科室在抗菌藥物的使用指標(biāo)方面都可以達(dá)到要求, 但是在時(shí)間依賴性抗菌藥物方面大部分醫(yī)生仍然存在著不規(guī)范使用的行為。時(shí)間依賴性抗菌藥物是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌MIC 的時(shí)間, 即細(xì)菌的暴露時(shí)間, 而峰值濃度并不很重要。這類藥物主要包括所有的β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類 (不含阿奇霉素)、SMZ、萬(wàn)古霉素等。對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)多次給藥或持續(xù)靜脈給藥會(huì)取得更好的療效[3］。如很多β內(nèi)酰胺類的抗菌藥物的使用方法為每隔6～8 h使用1次。而本院臨床上幾乎都是1次/d或者2次/d使用。這種用法不僅不能有效的治療感染,還會(huì)引起耐藥的產(chǎn)生。本院臨床藥師在參與的多例感染治療的會(huì)診中發(fā)現(xiàn), 增加時(shí)間依賴性抗菌藥物使用頻次就能使感染得到有效控制。為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用, 本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)協(xié)同藥學(xué)部將PDCA的方法應(yīng)用到時(shí)間依賴性抗菌藥物管理的實(shí)踐活動(dòng)中, 取得了顯著的成效。與此同時(shí), 本院還將這種方法運(yùn)用到腫瘤化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等合理用藥的管理實(shí)踐中。下面以時(shí)間依賴性抗菌藥物管理為例, 講述一下這種管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院住院患者行時(shí)間依賴性抗菌藥物治療, 排除圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的患者。將2013年3月25日治療使用時(shí)間依賴性抗菌藥物情況為基線,2013 年6月3日及2013 年10月13日相應(yīng)情況為持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)組,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具展開(kāi)調(diào)查與改進(jìn)

1.2.1 問(wèn)題描述2013年3月25日, 藥事管理委員會(huì)組織臨床藥師查閱醫(yī)囑, 發(fā)現(xiàn)臨床存在時(shí)間依賴型抗菌藥物不合理使用的行為。如頭孢菌素類抗菌藥物大部分都應(yīng)該q8h.或q6h.使用, 而臨床上幾乎都是b.i.d.或q.d.使用, 不合格使用率為80.23％。時(shí)間依賴性抗菌藥物的殺菌效果主要憑借抗菌藥物的有效劑量下持續(xù)作用時(shí)間。因此臨床的這種用法不能有效的治療感染還會(huì)引起耐藥的產(chǎn)生。

1.2.2 原因分析 根據(jù)調(diào)查結(jié)果從制度、人員、方法、環(huán)境、患方等多角度分析發(fā)現(xiàn)造成時(shí)間依賴性抗菌藥物不合理使用的原因主要有：①醫(yī)院沒(méi)有時(shí)間依賴性抗菌藥物使用規(guī)范。②臨床醫(yī)生對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物概念不明確。③有些醫(yī)生知道要合理使用時(shí)間依賴性抗菌藥物, 但由于怕護(hù)士工作量大而不用正確的方法。④沒(méi)有對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物使用的點(diǎn)評(píng)及監(jiān)督。⑤時(shí)間依賴性抗菌藥物使用方面的知識(shí)宣傳較少。

1.2.3 計(jì)劃 目標(biāo)：計(jì)劃在2013年底病區(qū)住院患者使用時(shí)間依賴性抗菌藥物合理性達(dá)95％。3月底制定了計(jì)劃內(nèi)容：①建立時(shí)間依賴性抗菌藥物使用規(guī)范。②與護(hù)理部溝通, 爭(zhēng)取得到護(hù)士的支持。③對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物合理使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。④加強(qiáng)對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物合理使用的宣傳。

1.2.4 實(shí)施 根據(jù)3月底制定的計(jì)劃, 開(kāi)始實(shí)施持續(xù)改進(jìn)措施。①制定《時(shí)間依賴性抗菌藥物使用規(guī)范》：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》和《新編藥物學(xué)》制定了本院的《時(shí)間依賴性抗菌藥物使用規(guī)范》。在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議上通過(guò)后, 在本院《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》上以文件形式進(jìn)行刊登并下發(fā)至各臨床科室, 同時(shí)還在院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)登出。②加強(qiáng)宣傳及培訓(xùn)：利用本院內(nèi)部期刊《藥學(xué)訊息》和院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)刊登本院時(shí)間依賴性抗菌藥物的各個(gè)品種及使用規(guī)范。在《藥學(xué)訊息》出版發(fā)行的同時(shí)本院還會(huì)推出院級(jí)的繼續(xù)教育項(xiàng)目“藥學(xué)訊息導(dǎo)讀”。從每期雜志中挑選出2～3個(gè)合理安全用藥的相關(guān)主題由臨床醫(yī)生或藥師在全院范圍進(jìn)行宣講。利用這個(gè)平臺(tái)組織臨床專家和臨床藥師在全院范圍宣講時(shí)間依賴性抗菌藥物的合理使用以及使用時(shí)間依賴性抗菌藥物成功治療感染的臨床案例分析, 一共舉辦了2次, 使全院醫(yī)務(wù)工作者都了解了相關(guān)的知識(shí)。③與護(hù)理部進(jìn)行有效溝通：由于臨床醫(yī)生擔(dān)心時(shí)間依賴性抗菌藥物q6h或q8h使用會(huì)大大增加護(hù)士工作量, 同時(shí)也可能會(huì)影響患者的休息, 護(hù)士可能不愿意配合使用時(shí)間依賴性抗菌藥物。因此藥學(xué)部特別和護(hù)理部召開(kāi)了2次會(huì)議討論合理使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的相關(guān)事宜。最終護(hù)理部表示全力支持藥事質(zhì)量改進(jìn)工作,當(dāng)醫(yī)生給患者使用時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)積極配合醫(yī)生做好患者的護(hù)理工作。解除了臨床醫(yī)生使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的后顧之憂。④加強(qiáng)檢查, 及時(shí)反饋：多次對(duì)全院當(dāng)天運(yùn)行病歷中使用時(shí)間依賴性抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果由臨床藥師及時(shí)反饋給臨床各科室, 并與持續(xù)出現(xiàn)不合理使用行為的醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的交流溝通。同時(shí)對(duì)做的好的醫(yī)生及科室進(jìn)行表?yè)P(yáng), 并在院內(nèi)網(wǎng)公示。

1.2.5 檢查6月3日和10月6日分別對(duì)全院當(dāng)天運(yùn)行病歷中使用時(shí)間依賴性抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.6 處理 鞏固已取得的成果, 制定或修訂有關(guān)的制度,對(duì)于這一階段尚未解決的問(wèn)題, 移交下一個(gè)循環(huán)解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2013年3月共調(diào)查本院各科治療用時(shí)間依賴性抗菌藥物116例 其中僅23例正確使用了時(shí)間依賴性抗菌藥物, 使用合格率為19.77％；6月共調(diào)查108例, 其中正確使用86例,使用合格率為79.63％；10月共調(diào)查258例, 其中正確使用237例, 使用合格率91.86％。見(jiàn)圖1。將第1次檢查結(jié)果作為對(duì)照組, 與第2次和第3次檢查結(jié)果比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 見(jiàn)表1。

圖1 時(shí)間依賴性抗菌藥物使用合格率

表1 時(shí)間依賴性抗菌藥物正確使用統(tǒng)計(jì)表(n)

3 討論

3.1 時(shí)間依賴性抗菌藥物持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員合理使用的意識(shí) 自從2011年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)開(kāi)始實(shí)施《 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》以來(lái), 每家醫(yī)院都通過(guò)各種手段力爭(zhēng)將抗菌藥物合理使用的各項(xiàng)指標(biāo)到達(dá)規(guī)定范圍。然而對(duì)于抗菌藥物的治療方案一直沒(méi)有強(qiáng)制規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。這也使得抗菌藥物治療方案的合理性管理成為了一個(gè)難題。眾所周知, 一個(gè)合理的抗菌藥物給藥方案不僅能夠有效地控制感染, 對(duì)預(yù)防耐藥性也有著重要的意義。因此作者從時(shí)間依賴性抗菌藥物的合理使用入手, 制定出相應(yīng)的規(guī)范,同時(shí)利用PDCA的手段對(duì)臨床的不合理使用進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)連續(xù)2次的全院培訓(xùn),3次檢查以及與臨床的及時(shí)反饋, 不定時(shí)的與醫(yī)護(hù)人員溝通等一系列的措施使時(shí)間依賴性抗菌藥物的合理使用率在半年之內(nèi)提高了4.65倍。第1次將檢查結(jié)果拿到臨床反饋時(shí)約有70％的醫(yī)生不知道時(shí)間依賴性抗菌藥物這一概念。而當(dāng)?shù)?次去臨床反饋檢查結(jié)果時(shí)幾乎所有的臨床醫(yī)生都對(duì)這個(gè)概念有了清楚地認(rèn)識(shí)。其實(shí)在清楚認(rèn)識(shí)概念的同時(shí)醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)也在進(jìn)一步的增強(qiáng)。在這里值得一提的是在整個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中并沒(méi)有采取任何與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的處罰措施。這提示在做類似的合理用藥管理時(shí)并不一定要采取強(qiáng)硬的扣錢等手段, 多與臨床進(jìn)行反饋和溝通, 了解臨床的困惑與難點(diǎn), 及時(shí)解決, 這樣可能會(huì)收到更加有效的成果。

3.2 持續(xù)改進(jìn)在其他合理用藥管理方面的應(yīng)用 本院利用創(chuàng)建三甲醫(yī)院的平臺(tái)加強(qiáng)了對(duì)用藥合理性的管理。在對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物的持續(xù)改進(jìn)管理的同時(shí)還對(duì)腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)等方面的藥物也進(jìn)行了合理應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)的管理。將腫瘤化療藥合理使用率由46.67％提高到87.10％；腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的使用合格率由20％提高到90％。由此可以看出合理用藥不僅僅是技術(shù)問(wèn)題 更多在于加強(qiáng)監(jiān)督管理：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——培訓(xùn)教育——實(shí)施干預(yù)——持續(xù)改進(jìn)。如此循環(huán)不僅能提高合理用藥的水平, 更重要的是能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。

綜上所述, 醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理時(shí)應(yīng)重視合理用藥的問(wèn)題。保證患者在就醫(yī)過(guò)程中的合理安全用藥, 是醫(yī)療管理水平的重要特征, 是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)[4,5］。隨著本院進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)合理用藥的管控, 醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平也得到了有效地提升, 同時(shí)也為本院建設(shè)三級(jí)甲等醫(yī)院打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]Deming WE. The new economics: for industry, government, education. Cambridge A:MIT Press,2000:123.

[2]Laurila J, Standertskjold-nordenstam CG, Su-ramo I, et al. The efficacy of a continuous quality improvement (CQI) method in a radiological department. Acta Radiologica,2001,42(1):96-100.

[3]趙勇. 合理應(yīng)用時(shí)間、濃度依賴性抗菌藥物. 實(shí)用藥物與臨床,2006,9(5):307.

[4]趙升陽(yáng), 曾仁杰, 張勤, 等. 醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)充分重視合理用藥問(wèn)題. 中國(guó)醫(yī)院管理,2003,23(9):35.

[5]張立群, 熊劍, 彭智才. 淺談合理用藥對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用. 經(jīng)濟(jì)師,2013(3):292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.166

2014-10-28］

215002 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥學(xué)部

尚爾寧