作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心

王　華

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特利加壓素聯(lián)合TIPS治療門脈高壓性上消化道出血療效觀察

作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心

王華

[摘要]目的觀察經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后加用特利加壓素治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效,分析其應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2011年1月~2013年6月在我中心行TIPS+特利加壓素治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者48例,為A組；同期我院消化中心行內(nèi)鏡套扎+奧曲肽治療的同類患者52例,為B組；比較兩組患者48 h成功止血率、6 w內(nèi)再出血率、半年生存率、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率、住院期間病死率、平均住院日。結(jié)果兩組48 h成功止血率無(wú)顯著差異(P>0.05)；A組6 w內(nèi)再出血率、半年生存率、住院期間病死率、平均住院日明顯優(yōu)于B組(P<0.05)；兩組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TIPS是治療門脈高壓性消化道出血的有效且安全的方法,聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素可以協(xié)同加強(qiáng)止血效果,進(jìn)一步降低門脈壓,有效預(yù)防短期內(nèi)再出血。

[關(guān)鍵詞]特利加壓素；門體分流術(shù)；門脈高壓；食管胃底靜脈曲張

門脈高壓性上消化道出血主要指因肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血,是肝硬化患者中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是最主要的死亡原因,迄今仍是臨床治療中的難題。傳統(tǒng)治療包括三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡套扎或注射硬化劑、藥物止血等。1988年,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)首次應(yīng)用于肝硬化合并消化道出血[1]。20多年來(lái),基于愈來(lái)愈多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),TIPS治療門脈高壓癥的作用逐漸被廣泛認(rèn)識(shí)。以往常用的降壓止血藥物多為生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽[2]。特利加壓素系血管加壓素類藥物,近幾年也在臨床上被應(yīng)用于消化道出血的止血治療。我中心自2011年開展TIPS治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素,收到良好的治療效果。本研究將48例行此治療的患者資料與同期行內(nèi)鏡套扎+奧曲肽治療的同類患者對(duì)比,觀察其療效并分析如下。

1資料與方法

1.1病例資料2011年1月~2013年6月我院普外中心收治48例肝硬化門脈高壓伴上消化道出血患者48例,其中男35例,女13例,年齡38~65歲,中位年齡48.3歲；伴有肝癌26例,無(wú)門靜脈癌栓,伴有少量腹水16例,均行TIPS+特利加壓素治療,定為A組。同期我院消化中心收治的同類患者52例,男39例,女13例,年齡40~66歲,中位年齡52.7歲,均無(wú)肝癌,伴有中-大量腹水32例,行內(nèi)鏡套扎+奧曲肽治療,定為B組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確,排除潰瘍性出血；(2)Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)(≤13分),肝功能處于代償期；(3)不能耐受外科手術(shù),但能耐受微創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Child-Pugh A級(jí)肝功；(2)伴有門靜脈海綿樣變以及門靜脈系統(tǒng)有癌栓；(3)已有肝性腦?。?4)肝功能失代償期的Child-Pugh C級(jí)患者。兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度上無(wú)顯著差異。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

1.2方法

1.2.1A組患者于介入室先在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,將穿刺套件經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜脈送至肝靜脈,然后向門靜脈分支方向進(jìn)入。穿刺成功后測(cè)量門靜脈壓力,行門靜脈造影,找到異常增粗或有活動(dòng)性出血的血管；選擇型號(hào)合適的覆膜支架植入；成功后再次測(cè)量門靜脈壓力以及右心房壓力,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)行質(zhì)子泵抑制劑抑酸、抗炎、抗凝、預(yù)防肝性腦病等發(fā)生,并于術(shù)后當(dāng)日聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素(商品名翰唯,深圳翰宇藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093804),首劑2 mg靜脈緩慢推注,然后以1~2 mg/4 h持續(xù)靜脈泵入給藥,應(yīng)用3~5 d。

1.2.2B組患者發(fā)病后立即行急診內(nèi)鏡下套扎止血,術(shù)后亦給予抑酸、抗炎、預(yù)防肝昏迷等治療,當(dāng)日聯(lián)合應(yīng)用注射用醋酸奧曲肽(沈陽(yáng)東宇藥業(yè)公司。國(guó)藥準(zhǔn)字H20080393)0.25 g靜脈滴注,2次/d,至出血得到控制。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組48 h內(nèi)止血率、平均住院日以及半年內(nèi)的預(yù)后情況；患者出院后采用電話隨訪,了解患者出血復(fù)發(fā)、并發(fā)癥以及生存情況。每6 w電話隨訪1次,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間半年,患者中途死亡即終止隨訪。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組48 h內(nèi)成功止血率和術(shù)后肝性腦病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但A組6 w內(nèi)再出血率、半年生存率、平均住院日明顯優(yōu)于B組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組住院期間病死率比較住院期間A組死亡3例,病死率6.25%,死亡原因?yàn)槭а孕菘?例,肝性腦病1例；B組死亡7例,病死率13.5%,死亡原因?yàn)槭а孕菘?例,肝性腦病2例,肝功能衰竭2例。B組病死率明顯高于A組(χ2=6.35,P<0.05)。

3討論

肝硬化患者約有50%因門靜脈高壓癥存在食管胃底靜脈曲張,尤其是在肝功能為Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)患者。一旦曲張靜脈破裂,出血兇猛,病情會(huì)急劇加重,而這類患者多因全身情況較差不宜外科手術(shù)治療。多年來(lái),內(nèi)科醫(yī)生和介入醫(yī)生一直苦苦尋求一種能夠長(zhǎng)期、穩(wěn)定的維持療效的止血措施。單純應(yīng)用止血藥和抑酸劑顯然不能有效控制活動(dòng)性出血；三腔二囊管壓迫又不能長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用；內(nèi)鏡下行套扎、硬化劑注射治療受視野影響較大,失敗率較高,且易復(fù)發(fā)出血。

表1　兩組臨床療效比較[例(%)]

TIPS的原理是在肝內(nèi)建立一條門-體分流通道,使肝外分流變?yōu)楦蝺?nèi)“限制性分流”,從而降低門脈壓力。作為治療門脈高壓性上消化道大出血和頑固性腹水的有效方法,也已得到學(xué)界認(rèn)可[3]。2010年,國(guó)外有研究[4]發(fā)現(xiàn),TIPS作為一線治療用于有高危治療失敗可能的急性曲張靜脈破裂出血,較標(biāo)準(zhǔn)治療能顯著降低出血控制失敗率、再出血率及病死率。不僅如此,這一研究結(jié)果還指出,對(duì)于接受早期TIPS作為預(yù)防第一次出血的患者,二級(jí)預(yù)防曲張靜脈再出血將有可能是有限的和不必要的[5]。對(duì)于伴有肝癌的患者,在有效解決了曲張靜脈出血后,多數(shù)患者還能行肝動(dòng)脈栓塞治療(TACE),但要注意TIPS本身帶來(lái)的腫瘤病灶破裂、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。本研究40例TIPS手術(shù)患者中,26例伴有肝癌,無(wú)一例因TIPS而出現(xiàn)癌灶破裂,18例后期行TACE治療。分流道異常和肝性腦病是TIPS術(shù)后的主要并發(fā)癥,起初因肝性腦病發(fā)生率較高,一度使TIPS臨床應(yīng)用受限,但隨著覆膜支架在中國(guó)大陸的廣泛應(yīng)用,大大降低了這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本研究A組TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率為6.25%,甚至低于B組(尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),與文獻(xiàn)報(bào)道的5%~10%基本一致[6]。

特利加壓素化學(xué)名為三甘氨酰基賴氨酸加壓素,半衰期長(zhǎng),理化性質(zhì)穩(wěn)定,具特有的選擇活性,可選擇性收縮胃腸道毛細(xì)血管床,減少匯入門靜脈的血流量,從而降低門靜脈及側(cè)支壓力,起到止血目的[7]。TIPS術(shù)后因?yàn)榉至鞯廓M窄、閉塞所致的曲張靜脈破裂再出血仍時(shí)有發(fā)生,聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素有利于減少再出血發(fā)生率。目前國(guó)外將特利加壓素應(yīng)用于門靜脈高壓性上消化道出血,是唯一被證明能顯著提高生存率的血管收縮藥[7],且不良反應(yīng)相對(duì)較少,無(wú)纖維蛋白溶解作用。而且還能有效預(yù)防肝功能進(jìn)行性損害,改善預(yù)后,維持微循環(huán)穩(wěn)定[8]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用TIPS+常規(guī)抑酸止血治療門脈高壓性消化道出血[9-10],也有單獨(dú)應(yīng)用特利加壓素治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的研究[11-12]，但單一方法在療效上也許欠佳。筆者認(rèn)為,對(duì)于急性活動(dòng)性門脈高壓性消化道大出血,內(nèi)鏡止血失敗率高,最好采取內(nèi)科、介入、藥物聯(lián)合治療。

本研究不足之處是存在一定的偏倚,如信心采集的可信度、出血危險(xiǎn)因素的分析,隨訪時(shí)間較短等。綜上所述,治療門脈高壓性消化道出血,TIPS聯(lián)合特利加壓素具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病死率低的優(yōu)點(diǎn)。

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Observation on curative effect of Terlipressin with TIPS in treatment of upper digestive tract bleeding due to portal hypertension

Wang HuaDepartment of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the curative effect and analyze the application value of Terlipressin after transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)in treatment of upper digestive tract bleeding due to cirrhosis-induced portal hypertension.MethodsThe patients with esophageal and gastric variceal bleeding due to cirrhosis-induced portal hypertension to receive treatment by TIPS+Terlipressin from Jan.2011 to Jun.2013 in our department were selected to constitute group A(n=48),and patients with the same disease to receive Endoscopic ligation+octreotide in Digestive Endoscopic Center of our hospital in the same period were selected to constitute group B(n=52).The success rate of hemostasis during 48 hours,rate of rebleeding within six weeks,the survival rate in half a year,incidence of postoperative hepatic encephalopathy,hospitalization fatality rate,and average hospitalization period were compared.ResultsThe success rates of hemostasis during 48 hours had no significant difference between the two groups(P>0.05);the rate of rebleeding within six weeks,the survival rate in half a year,hospitalization fatality rate,and the average hospitalization period in group A were obviously better than those in group B(P<0.05);the incidences of postoperative hepatic encephalopathy had no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionTIPS is safe and effective in treatment of digestive tract bleeding due to portal hypertension;in combination with Terlipressin,it can synergistically enhance the hemostatic effect,further reduce the portal pressure,and effectively prevent the short-term rebleeding.

[Key words]Terlipressin;portosystemic shunt;portal hypertension;esophageal and gastric varices

(收稿日期:2014-06-05)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0147-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.012

中圖分類號(hào)R 657.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A