作者單位:610021 成都,解放軍452醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(彭婷婷,李　碩,馮懷志,陳　瓊,李春瑤,劉　穎,張　意,王薇薇),消化內(nèi)分泌科(黃茂濤)

彭婷婷,李　碩,馮懷志,黃茂濤,陳　瓊,李春瑤,劉　穎,張　意,王薇薇

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早期免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的療效分析

作者單位:610021 成都,解放軍452醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(彭婷婷,李碩,馮懷志,陳瓊,李春瑤,劉穎,張意,王薇薇),消化內(nèi)分泌科(黃茂濤)

彭婷婷,李碩,馮懷志,黃茂濤,陳瓊,李春瑤,劉穎,張意,王薇薇

[摘要]目的分析早期免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)患者的療效。方法選取55例SAP患者,隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案,實(shí)驗(yàn)組使用免疫微生態(tài)組件強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前1 d和治療后第5、10 d,分別檢測(cè)患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉酶(AMY)、血清脂肪酶(LIP),比較兩組間治療前后上述指標(biāo)的變化；比較兩組內(nèi)治療前后ALB、PA水平；對(duì)兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由要素型過(guò)渡至全整蛋白型的時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量加至全量的時(shí)間、住院天數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果兩組間比較,在治療第5、10 d,實(shí)驗(yàn)組WBC、CRP均低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組間ALB、PA、AMY、LIP無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組內(nèi)自身比較,治療后ALB、PA比治療前顯著提高(P<0.05)；在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由要素型過(guò)渡至全整蛋白型的時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量加至全量的時(shí)間、住院天數(shù)上比較,實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)SAP患者早期實(shí)施合理的免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,能較好地改善SAP患者的腸道耐受性,滿足其營(yíng)養(yǎng)及代謝支持需要,降低感染,縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]胰腺炎；免疫微生態(tài)制劑；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；耐受性

隨著對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的深入,重癥急性胰腺炎(SAP)患者應(yīng)該盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為共識(shí)。但在SAP病程的早期,由于嚴(yán)重的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的紊亂,腸道缺血、缺氧、不同程度水腫和麻痹,腸道通透性增加,此時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,不僅難于消化吸收,反而加重腸道損害,增加腸道細(xì)菌和毒素的移位,且患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腹脹而難以耐受[1]。SAP患者要盡早順利地進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如何改善腸道耐受性是一個(gè)問(wèn)題。近年來(lái),國(guó)外醫(yī)學(xué)界提出一種新的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)概念,稱(chēng)為生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)[2]。免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑由微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑和免疫營(yíng)養(yǎng)素復(fù)合而成,能起到保護(hù)腸道黏膜屏障,維持正常腸道菌群平衡,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),調(diào)節(jié)消化功能,減少并發(fā)癥及感染的作用。本研究通過(guò)對(duì)SAP患者應(yīng)用免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑,觀察其在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、降低感染率、提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性方面的療效。

1資料與方法

1.1病例資料選取2012年6月~2014年6月我院收治的55例SAP患者,其中男40例,女15例；年齡30~63(44.43±8.73)歲?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人對(duì)本研究均知情同意,并簽署知情同意書(shū)；本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按患者入院順序編號(hào),隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組27例,其中男19例,女8例,平均年齡(41.16±9.02)歲；對(duì)照組28例,其中男21例,女7例,平均年齡(40.07±8.92)歲。兩組的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)分別為12.56±4.94和12.78±5.12,兩組的性別、年齡和病情嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2材料與設(shè)備

1.2.1材料整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞素,華瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H200020583)以整蛋白為氮源,不含膳食纖維,能量密度1 kCal/ml。要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：立適康短肽型[西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司,陜衛(wèi)食證字(2009)第610112-4號(hào)]以短肽為氮源。免疫微生態(tài)組件：谷氨酰胺粉劑[西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司,陜衛(wèi)食證字(2009)第610112-4號(hào)]、益生菌[中食月太(北京)健康科技有限公司]、水溶性膳食纖維[廣州綠趣營(yíng)養(yǎng)品有限公司,粵衛(wèi)食證字(2009)第5281A00200號(hào)]。

1.2.2設(shè)備人體成分分析儀(InBody S10),由韓國(guó)Biospace公司生產(chǎn),用于基礎(chǔ)能量消耗(BEE)的測(cè)定,采用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗測(cè)量法(DSM-BIA法)。測(cè)量條件：空腹12~15 h,環(huán)境安靜舒適,溫度18~25 ℃,清醒和靜臥狀態(tài)。

1.3方法兩組均于血流動(dòng)力學(xué)、心肺功能基本穩(wěn)定的情況下,在內(nèi)鏡下安置鼻空腸管,空腸管遠(yuǎn)端位于Treitz韌帶下方30 cm。由我院臨床營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師制定并實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前,給予兩組5%葡萄糖生理鹽水250 ml/d,以20~30 ml/h的速率勻速泵注1~2 d,無(wú)不良反應(yīng)后開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)支持方案：使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案,即將要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配制成能量密度為0.5~1 kCal/ml的溶液,行連續(xù)的空腸營(yíng)養(yǎng),待患者無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)后,過(guò)渡為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)。實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)支持方案：在對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)支持方案的基礎(chǔ)上,增加氨酰胺粉劑[0.5 g/(kg·d)]、益生菌(300億單位/d)和水溶性膳食纖維(10 g/1000 kCal)復(fù)合的免疫微生態(tài)組件。兩組能量供給量標(biāo)準(zhǔn)：日供給能量=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1 d給予患者能量需要量的1/4,以后根據(jù)患者耐受性逐步加至全量[3]。輸注速度：通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵調(diào)節(jié)輸注速度,由20~30 ml/h逐步提高到70~80 ml/h。輸注溫度：以恒溫加溫器進(jìn)行加溫,溫度維持在37 ℃左右。患者癥狀緩解、生化指標(biāo)正常后拔管,開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。

1.4觀察指標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前1 d和治療后第5、10 d,分別檢測(cè)患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉酶(AMY)、血清脂肪酶(LIP)水平。檢測(cè)方法：采用溴甲酚綠法測(cè)定ALB[試劑盒由貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(蘇州)有限公司提供]；采用免疫濁度法測(cè)定PA(試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司提供)；采用顯微鏡計(jì)數(shù)法測(cè)定WBC；采用免疫比濁法測(cè)定CRP(試劑盒由四川省新成生物科技有限責(zé)任公司提供)；采用Gal-G2-α-CNP法測(cè)定AMY(試劑盒由四川省新成生物科技有限責(zé)任公司提供)；采用甲基試鹵靈底物法測(cè)定LIP(試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供)。

觀察記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由要素型過(guò)渡至全整蛋白型的時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量加至全量的時(shí)間、住院時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性良好的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中未現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等胃腸道并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1兩組生化指標(biāo)的比較兩組間比較,在治療第5、10 d,實(shí)驗(yàn)組WBC、CRP均低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組間ALB、PA、AMY、LIP無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組內(nèi)自身比較,治療后ALB、PA比治療前顯著提高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療結(jié)果比較在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由要素型過(guò)渡至全整蛋白型的時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量加至全量的時(shí)間、住院天數(shù)上比較,實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

表2　兩組治療結(jié)果的比較

注：與對(duì)照組比較,①P<0.05

3討論

本研究采用的免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上,強(qiáng)化免疫營(yíng)養(yǎng)素(谷氨酰胺)及微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)素(水溶性膳食纖維、益生菌)。關(guān)于強(qiáng)化谷氨酰胺和益生菌的免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有見(jiàn)報(bào)道,但未涉及谷氨酰胺、水溶性膳食纖維、益生菌三者聯(lián)合強(qiáng)化方案的相關(guān)研究。谷氨酰胺是近年來(lái)研究較多的一種免疫營(yíng)養(yǎng)素,創(chuàng)傷、感染后的高分解狀態(tài)使谷氨酰胺不足,與嚴(yán)重程度成正比,谷氨酰胺不足導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、腸黏膜和免疫細(xì)胞饑餓,腸黏膜屏障破壞,免疫細(xì)胞和免疫球蛋白合成受損,出現(xiàn)細(xì)菌移位[4]。益生菌具有定植、排他及繁殖性,可顯著限制致病性的腸道微生物與腸黏膜上皮接觸、黏附或定植,有助于排出及殺滅病原微生物[5],且能起到促進(jìn)消化的作用。水溶性膳食纖維可選擇性地刺激腸道某些益生菌的生長(zhǎng),起到平衡腸道微生態(tài)的作用,在腸道內(nèi)能被益生菌發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸(SCFA)。SCFA能為腸黏膜上皮細(xì)胞供能,增加腸道血供,維持腸黏膜的完整性,提高腸道耐受性。

表1　營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較

注：與本組治療前1 d比較,①P<0.05；與同時(shí)間對(duì)照組比較,②P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后,兩組間ALB、PA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況上無(wú)明顯差異,但兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后ALB、PA水平與治療前相比均顯著升高,說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能滿足重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)需求，并維持其營(yíng)養(yǎng)代謝。

研究結(jié)果顯示,在治療后第5、10 d,實(shí)驗(yàn)組的WBC、CRP均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由要素型過(guò)渡至全整蛋白型的時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量加至全量的時(shí)間、住院時(shí)間也均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組件強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可降低感染風(fēng)險(xiǎn),提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。實(shí)驗(yàn)組強(qiáng)化免疫微生態(tài)組件,正是利用谷氨酰胺、益生菌、膳食纖維協(xié)同作用,避免細(xì)菌移位,降低感染風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù),縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全量的時(shí)間及SAP患者住院時(shí)間。

綜上所述,對(duì)重癥急性胰腺炎患者早期實(shí)施合理的免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,能較好地改善重癥急性胰腺炎患者的腸道耐受性,滿足其營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的需要,減少胃腸道并發(fā)癥,降低感染風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,有利于患者早日康復(fù)。

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(收稿日期:2014-12-08)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0180-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.026

中圖分類(lèi)號(hào)R 657.51

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