腓總神經(jīng)安全區(qū)定位在MIPPO治療脛骨近端骨折中的價(jià)值

劉　融，張　勇，張國(guó)華，陳令斌　(武漢市普仁醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430081)

腓總神經(jīng)安全區(qū)定位在MIPPO治療脛骨近端骨折中的價(jià)值

劉融，張勇，張國(guó)華，陳令斌(武漢市普仁醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430081)

[摘要]目的探討腓總神經(jīng)安全區(qū)定位在微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)治療脛骨近端骨折中的價(jià)值。方法解剖并測(cè)量國(guó)人尸體腓總神經(jīng)安全區(qū)數(shù)據(jù)；將2013年1月至2014年1月60例脛骨近端骨折患者分為MIPPO常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組(對(duì)照組)和基于腓總神經(jīng)安全區(qū)的MIPPO治療組(觀(guān)察組)，各30例，比較2組患者療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果腓總神經(jīng)安全區(qū)R1為(45.30±1.55) mm，R2為(45.61±1.40) mm，R3為(45.42±1.62) mm，角A為(33±2.1)°，角B為(97±2.3)°。觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分和神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀(guān)察組患者術(shù)后腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，在術(shù)后感染、延遲愈合、術(shù)后血腫及其他發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論MIPPO技術(shù)在腓總神經(jīng)安全區(qū)內(nèi)操作安全可靠，治療脛骨近端骨折療效顯著高于傳統(tǒng)的基于經(jīng)驗(yàn)型MIPPO技術(shù)，可顯著降低腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]脛骨近端骨折；MIPPO；腓總神經(jīng)；安全區(qū)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)因無(wú)法暴露鋼板毗鄰的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率極高[1-2]。腓總神經(jīng)分支與其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖相對(duì)固定，且該區(qū)域血管極少，是最理想的腓總神經(jīng)安全區(qū)[3]。本研究解剖膝關(guān)節(jié)并定位腓總神經(jīng)安全區(qū)，比較傳統(tǒng)的基于經(jīng)驗(yàn)的MIPPO技術(shù)和基于腓總神經(jīng)安全區(qū)的MIPPO技術(shù)在治療脛骨近端骨折中的療效和并發(fā)癥的差異，為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1尸體標(biāo)本及臨床資料

尸體標(biāo)本為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院解剖和組織胚胎學(xué)系20具防腐尸體，其中男12例，女8例；平均身高(166.3±4.1) cm；平均年齡(46.1±5.5)歲。選擇2013年1月至2014年1月武漢市普仁醫(yī)院骨外科診治的脛骨近端骨折患者為研究對(duì)象，其中男36例，女24例；年齡10～70歲，平均(45.7±5.1)歲；開(kāi)放性骨折21例，閉合性骨折39例；骨折分型：A型11例，B型21例，C型28例；致傷原因：交通傷21例，摔跌傷23例，其它16例。根據(jù)患者治療方法分為MIPPO常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療組(對(duì)照組)和基于腓總神經(jīng)安全區(qū)的MIPPO治療組(觀(guān)察組)，各30例。2組研究對(duì)象在性別、年齡、骨折方式、骨折分型和致傷原因方面均具有可比性(P>0.05)。

1.2腓總神經(jīng)安全區(qū)及測(cè)量方法

解剖尸體標(biāo)本，選用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，暴露脛腓骨近端和Gerdy’s結(jié)節(jié)，于股骨外側(cè)髁的遠(yuǎn)端分離腓總神經(jīng)，分離腓骨頸，顯露腓深、淺神經(jīng)至進(jìn)入小腿前、外側(cè)筋膜處，以及穿行前側(cè)筋膜、與脛骨方向垂直的前返支，測(cè)量數(shù)據(jù)包括Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與腓總神經(jīng)的平行距離(R1線(xiàn))；Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓淺神經(jīng)起點(diǎn)距離(R2線(xiàn))；Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)前返支至脛骨干骺端處距離(R3線(xiàn))；以Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)平行線(xiàn)與腓骨頭后方交點(diǎn)連線(xiàn)為0°線(xiàn)；測(cè)量零度線(xiàn)與R2線(xiàn)之間的夾角(角A)；測(cè)量零度線(xiàn)與R3線(xiàn)之間的夾角(角B)，腓總神經(jīng)安全區(qū)為Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與R1、R2和R3線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)端連線(xiàn)圍成的扇形區(qū)域(圖1)。

圖1　腓總神經(jīng)安全區(qū)測(cè)量

1.3 脛骨近端骨折手術(shù)方法

對(duì)照組脛骨近端骨折患者給予常規(guī)經(jīng)驗(yàn)型MIPPO技術(shù)治療，術(shù)中采用間接復(fù)位脛骨近端粉碎骨折，經(jīng)C臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)復(fù)位，脛骨前外側(cè)作長(zhǎng)約3 cm切口直達(dá)骨膜，于深筋膜下骨膜外分離軟組織，產(chǎn)生軟組織隧道，經(jīng)隧道橫跨骨折端，透視下驗(yàn)證骨折復(fù)位及鋼板放置滿(mǎn)意后，以皮外相同固定鋼板為參照進(jìn)行螺釘固定，遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)皮置入。觀(guān)察組脛骨近端骨折患者行基于我們根據(jù)尸體標(biāo)本測(cè)量的腓總神經(jīng)安全區(qū)的MIPPO手術(shù)，術(shù)前皮膚標(biāo)記Gerdy’s結(jié)節(jié)，手術(shù)前期步驟同對(duì)照組，術(shù)中置入鋼板時(shí)先定位Gerdy’s結(jié)節(jié)，根據(jù)尸體測(cè)得的R1、R2、R3值、角A和角B度數(shù)，定位腓總神經(jīng)位置及皮膚上標(biāo)記扇形安全區(qū)域，置入鋼板時(shí)在安全區(qū)內(nèi)操作，避開(kāi)神經(jīng)血管。

1.4臨床觀(guān)察指標(biāo)

2組研究對(duì)象觀(guān)察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間；②膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差；③神經(jīng)功能根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)將神經(jīng)損傷后按運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能恢復(fù)制訂的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床進(jìn)行功能評(píng)定，分為優(yōu)、良、中和差；④并發(fā)癥包括腓總神經(jīng)損傷、感染、皮膚壞死、延遲愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SigmaPlot 12.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法計(jì)算P值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腓總神經(jīng)安全區(qū)測(cè)量值

本研究測(cè)得R1為(45.30±1.55) mm，R2為(45.61±1.40) mm，R3為(45.42±1.62) mm，角A為(33±2.1)°，角B為(97±2.3)°。

2.2療效及并發(fā)癥對(duì)比

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1，術(shù)后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分和神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀(guān)察組患者術(shù)后腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后感染、延遲愈合、術(shù)后血腫及其他的發(fā)生率方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1　2組患者手術(shù)一般情況比較

表2　2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分及神經(jīng)功能恢復(fù)情況

*：與對(duì)照組比較，P<0.05

3討論

Stitgen等[5]研究發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)在脛骨近端的手術(shù)安全區(qū)，位于腓骨前方、腓骨近端頂點(diǎn)上2 cm，面積約4 cm2，但其忽略如腓骨近端頂點(diǎn)以上和腓骨頭后方的區(qū)域，導(dǎo)致該區(qū)域較狹窄，對(duì)臨床手術(shù)無(wú)明顯幫助。Moskovich[6]發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)及其分支在脛骨近端位置明顯偏后，應(yīng)用鉛線(xiàn)標(biāo)記腓總神經(jīng)走行后，發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)及其前返支包繞脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)形成一個(gè)圓弧，該區(qū)域內(nèi)無(wú)血管及神經(jīng)，是理論上可行的手術(shù)安全區(qū)域。謝能峰等[7]解剖觀(guān)察膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)繞過(guò)腓骨小頭后分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，在垂直脛骨方向形成一較粗脛前關(guān)節(jié)返支，之后腓深神經(jīng)進(jìn)入前骨筋膜鞘，脛前動(dòng)靜脈與其伴行于脛前肌深面，腓淺神經(jīng)則于腓骨長(zhǎng)短肌之間行走，在脛骨的外側(cè)緣由一個(gè)以脛骨結(jié)節(jié)、腓骨頭為連線(xiàn)底邊，脛骨前緣和腓深神經(jīng)為另兩條邊組成的類(lèi)似于倒三角形相對(duì)手術(shù)安全區(qū)。這些證據(jù)提示腓總神經(jīng)安全區(qū)較目前發(fā)現(xiàn)的范圍大，盡管有研究表明腓總神經(jīng)存在解剖變異，但腓總神經(jīng)及分支與其周?chē)Y(jié)構(gòu)的其他分支相對(duì)固定，且該區(qū)域血管極少，不存在腓總神經(jīng)分支，理論上該區(qū)域操作是安全有效的，是最理想的腓總神經(jīng)安全區(qū)[8-9]。本研究通過(guò)解剖尸體測(cè)量腓總神經(jīng)安全區(qū)常見(jiàn)值，可為臨床手術(shù)治療脛骨近端骨折提供客觀(guān)證據(jù)。

脛骨近端骨折多伴有重要血管及腓總神經(jīng)損傷，故對(duì)脛骨近端骨折的治療原則為創(chuàng)傷小及相對(duì)穩(wěn)定的固定[10]。傳統(tǒng)解剖鋼板要求骨折端解剖復(fù)位，但大量臨床證據(jù)表明如果過(guò)分要求解剖復(fù)位，會(huì)嚴(yán)重破壞骨折斷端血供，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，因此，骨折治療中必須保護(hù)血供以便骨質(zhì)愈合[11]。目前的理念要求合理復(fù)位并盡量保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，有效固定而非絕對(duì)穩(wěn)定固定，對(duì)骨折愈合及療效具有決定作用[12]。MIPPO手術(shù)因其對(duì)周?chē)M織損傷小，但其在脛骨手術(shù)中要求切開(kāi)復(fù)位，無(wú)法暴露鋼板毗鄰的神經(jīng)和血管，需要術(shù)者對(duì)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)及相互位置充分了解，再經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生均無(wú)法準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷周?chē)窠?jīng)及血管，導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率極高[13-14]。本研究從臨床手術(shù)角度選擇定位標(biāo)記物，Gerdy’s結(jié)節(jié)位置表淺，易于定位，可借助其定位脛骨近端的手術(shù)安全區(qū)，術(shù)前先標(biāo)記出Gerdy’s結(jié)節(jié)，測(cè)量Gerdy’s結(jié)節(jié)與腓骨頭背側(cè)邊緣兩點(diǎn)之間的距離，兩點(diǎn)之間連線(xiàn)為0°線(xiàn)，設(shè)Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以半徑為兩點(diǎn)距離值，沿著小腿前方脛骨皮質(zhì)外緣處旋轉(zhuǎn)，得另一標(biāo)記點(diǎn)，腓總神經(jīng)前返支行走體表軌跡就是旋轉(zhuǎn)軌跡，在33°處另一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)則為腓總神經(jīng)主分支處，腓總神經(jīng)在此標(biāo)記點(diǎn)可分出腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及前返支，連接Gerdy’s結(jié)節(jié)最高點(diǎn)和R1、R2和R3線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)端，所圍成的扇形區(qū)域即腓總神經(jīng)安全區(qū)。根據(jù)該安全區(qū)域行MIPPO手術(shù)，其療效及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型MIPPO手術(shù)。表明以腓總神經(jīng)安全區(qū)為基礎(chǔ)行MIPPO手術(shù)，其療效顯著高于基于臨床經(jīng)驗(yàn)型MIPPO手術(shù)，腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

值得注意的是，本組研究的尸體標(biāo)本數(shù)量較少，且無(wú)兒童標(biāo)本，故本研究結(jié)果有待于大規(guī)模標(biāo)本檢測(cè)證實(shí)，同時(shí)對(duì)過(guò)度肥胖和嚴(yán)重的軟組織腫脹造成Gerdy’s結(jié)節(jié)和腓骨頭無(wú)法辨認(rèn)的患者，不宜根據(jù)腓總神經(jīng)安全區(qū)行MIPPO手術(shù)。因腓總神經(jīng)存在變異的可能，術(shù)者手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體，結(jié)合CT或磁共振等影像學(xué)資料尋找可能變異，術(shù)中明確各標(biāo)志點(diǎn)位置，在腓總神經(jīng)安全區(qū)行手術(shù)操作，有助于防止腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生。此外，值得注意的是，本文提出的腓總神經(jīng)安全區(qū)的前提是上脛腓韌帶的完整和脛骨近端有足夠的長(zhǎng)度，對(duì)有過(guò)手術(shù)治療史、粉碎性骨折、上脛腓韌帶聯(lián)合撕裂等可能改變腓總神經(jīng)在腓骨頭后的位置[15]，腓總神經(jīng)安全區(qū)會(huì)發(fā)生改變，對(duì)這些患者無(wú)法行基于腓總神經(jīng)安全區(qū)的MIPPO手術(shù)。因此，基于腓總神經(jīng)安全區(qū)行MIPPO治療脛骨近端骨折應(yīng)結(jié)合患者病史及病情決定，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(編輯：周小林)

Identification of peroneal nerve’s safety zone and its clinical value in treatment of MIPPO for proximal tibia fracture

LIU Rong,ZHANG Yong,ZHANG Guo-hua,CHEN Ling-bin(Department of Orthotics,Wuhan Puren Hospital,Wuhan Hubei 430081,China)

Abstract:ObjectiveTo define the peroneal nerve’s safety zone and study its clinical value in treatment of MIPPO for proximal tibia fracture.MethodsThe peroneal nerve’s safety zone was defined according to dead body anatomy.Patients with proximal tibia fracture were divided into traditional therapy group (control group) and peroneal nerve’s safety zone therapy (observation group).The curative effects and complications were compared.ResultsThe peroneal nerve’s safety zone of R1 was (45.30±1.55) mm，R2 was (45.61±1.40) mm，R3 was(45.42±1.62) mm，angle A was(33±2.1)°，angle B was(97±2.3)°.The operating time,bleeding volume,hospitalization time and fracture time in observation group were significantly lower than those in the control group,but there was no siginificant difference in post-therapy infection,delayed healing and other complications.ConclusionThe curative effects according to peroneal nerve’s safety zone are better than traditional MIPPO in proximal tibia fracture.

Keywords:proximal tibia fracture;MIPPO;peroneal nerve;safety zone

[收稿日期]2014-12-28[修回日期] 2015-01-15

doi:10.11659/jjssx.11E014052

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0362-04