內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路摘除垂體腺瘤

Application of transsphenoidal pituitary adenoma ectomy by endoscope

盧進(jìn)發(fā)，王文犀，王新亮，姚寶軍，荊鴻道，蘇玉濤，何志剛，張　元　(解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000)

·臨床實踐·

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路摘除垂體腺瘤

Application of transsphenoidal pituitary adenoma ectomy by endoscope

盧進(jìn)發(fā)，王文犀，王新亮，姚寶軍，荊鴻道，蘇玉濤，何志剛，張元(解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000)

[摘要]目的探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路摘除垂體腺瘤的療效。方法應(yīng)用內(nèi)鏡輔助找到蝶竇開口，導(dǎo)入鼻窺鏡，用傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)切除腫瘤，然后內(nèi)鏡觀察有無腫瘤殘存，繼而將殘存腫瘤切除。結(jié)果全切22例，次全切3例；術(shù)前視力障礙8例中，術(shù)后全部改善。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏4例，修補后未發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染；一過性尿崩2例，遲發(fā)性低鈉血癥1例，經(jīng)過處理后治愈。結(jié)論內(nèi)鏡輔助顯微鏡經(jīng)碟入路切除垂體腺瘤徹底，避免了單純內(nèi)鏡止血困難的問題。

[關(guān)鍵詞]垂體腺瘤；內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)；經(jīng)蝶竇入路

由于內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)鏡下應(yīng)用解剖的研究,使用內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤摘除手術(shù)切除率明顯提高[1]。目前內(nèi)鏡應(yīng)用于經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)明顯增多。但由于內(nèi)鏡二維空間的局限性及對技術(shù)掌握要求較高，對于新開展內(nèi)鏡者早期結(jié)合顯微技術(shù)，既要保證顯微鏡下手術(shù)的安全性，訓(xùn)練內(nèi)鏡的操作技巧，又要發(fā)揮內(nèi)鏡視野廣闊的特點，保證了直視下腫瘤的最大范圍切除。我院自2013年5月至2013年11月對25例垂體瘤患者使用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶垂體瘤摘除術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組25例患者中，男9例，女16例。年齡21～64歲，平均39歲。臨床表現(xiàn)為頭痛13例，視力下降及視野缺損8例，閉經(jīng)5例，泌乳7例，肢端肥大3例，庫欣綜合征1例，無癥狀4例。放射免疫內(nèi)分泌學(xué)檢查：生長激素(GH)增高3例，泌乳素(PRL)增高9例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高、促甲狀腺激素(TSH)增高各1例，甲狀腺功能減低1例，內(nèi)分泌功能正常10例。25例患者均行頭顱CT及MRI檢查，CTA檢查15例。所有病例蝶鞍均擴(kuò)大，其中21例腫瘤向蝶竇內(nèi)侵犯。15例腫瘤直徑2～3 cm，10例大于3 cm。所有納入病例Knosp分級在0～3級。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采取常規(guī)臥位麻醉，鼻腔碘伏消毒。內(nèi)鏡用德國Karl storz醫(yī)療器械公司內(nèi)鏡。全部選擇右側(cè)鼻孔進(jìn)入，腎上腺素鹽水紗布常規(guī)鼻腔準(zhǔn)備后，用0°內(nèi)鏡觀察鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，找到蝶竇開口，內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入雙瓣鼻窺器將鼻中隔推向?qū)?cè)，顯微鏡下打開蝶竇前壁，清除蝶竇內(nèi)分隔及黏膜，徹底止血后，以內(nèi)鏡觀察蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)斜坡凹陷、鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺及兩側(cè)的頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)隆起重要解剖標(biāo)志，確認(rèn)鞍底及開窗范圍，鞍底骨窗大小約1.5 cm×1.5 cm，先顯微鏡下摘除腫瘤，待刮不出腫瘤后，置入30°內(nèi)鏡觀察有無腫瘤殘余，如有殘余，再用刮圈內(nèi)鏡下刮除殘余腫瘤。4例術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，將發(fā)生腦脊液漏或鞍隔菲薄者以人工硬腦膜加明膠海綿三明治方法修補鞍底硬膜。

2結(jié)果

全組25例患者中，全切22例，次全切3例，8例術(shù)前視力障礙者，術(shù)后全部改善。5例閉經(jīng)者術(shù)后6個月內(nèi)來月經(jīng)3例；術(shù)前GH增高3例患者術(shù)后全部降到正常范圍；泌乳素(PRL)增高9例患者術(shù)后，7例降至正常；ACTH、TSH增高者，術(shù)后降至正常；甲狀腺功能減低1例術(shù)后仍低于正常，未行替代治療。術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩2例，遲發(fā)性低鈉血癥1例，均經(jīng)過處理后治愈。無腦脊液漏及腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生；無死亡病例。

3討論

內(nèi)鏡下經(jīng)蝶切除垂體瘤技術(shù)已成熟，與傳統(tǒng)顯微鏡下切除垂體腺瘤相比，其特征是微創(chuàng)，暴露好，垂體瘤切除更安全、徹底，術(shù)后患者通氣好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。我科自2013年5月開始應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)輔助切除垂體腺瘤，經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)后，按學(xué)習(xí)曲線要求，早期在內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤25例，取得較好效果。我們認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤較單純應(yīng)用顯微鏡有如下優(yōu)點：①尋找蝶竇開口簡單，不會導(dǎo)致放入鼻窺器時出現(xiàn)偏斜，造成鼻中隔更大的損傷；特別是蝶竇口位置和形態(tài)因蝶竇氣化程度不同或變異較大時[2-3]，優(yōu)勢更加明顯。本組病例均體現(xiàn)了內(nèi)鏡的上述優(yōu)點。②傳統(tǒng)顯微鏡視野為筒狀視野，對于蝶竇及周圍的結(jié)構(gòu)不能看清楚，應(yīng)用內(nèi)鏡輔助，可以使暴露更加充分，使鞍底開窗更加安全。③刮除腫瘤過程中，顯微鏡下視野較小，不能看到打開硬腦膜以外的部分，完全靠經(jīng)驗刮除腫瘤，有殘留也不能看到，應(yīng)用內(nèi)鏡后可以近似直視下看到殘存腫瘤組織，以利于更好地全切腫瘤[4]。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)有6例顯微鏡下摘除術(shù)后腫瘤殘留，內(nèi)鏡輔助下切除殘余腫瘤5例，另1例因鞍隔塌陷且菲薄、破損，腦脊液漏，抬起鞍隔導(dǎo)入內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤切除時破損加大，漏明顯，未能完全摘凈殘存腫瘤。對于顯微鏡術(shù)后鞍隔塌陷者，為了內(nèi)鏡能觀察到 手術(shù)殘腔，采取應(yīng)用小棉片以吸引器先行托起，再導(dǎo)入內(nèi)鏡，利于觀察有無腫瘤殘留。應(yīng)用內(nèi)鏡對于顯微鏡下殘存腫瘤切除有很大的幫助，而且避免了術(shù)中的盲目性[5]。④在使用內(nèi)鏡早期結(jié)合顯微鏡可以加強對鞍底周圍的視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺等解剖關(guān)系的理解，也為以后開展內(nèi)鏡對海綿竇及周圍病變手術(shù)打好基礎(chǔ)[6]。⑤顯微鏡下處理蝶竇前壁及竇內(nèi)分隔、黏膜，克服了內(nèi)鏡下止血困難等缺點。但是內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤也有其缺點：①增加了手術(shù)時間。②由于內(nèi)鏡是二維影像，容易損傷鞍隔造成術(shù)中腦脊液漏。

解剖研究表明，腺垂體在蝶鞍前下方，鞍隔孔與垂體之間大多存在一定間隙，當(dāng)發(fā)生垂體腫瘤時隨腫瘤生長將會進(jìn)一步擴(kuò)大，同時鞍結(jié)節(jié)到鞍隔孔前緣距離進(jìn)一步變小[7]，這就解釋了我們術(shù)中所見到有的患者鞍隔較薄，甚至僅為一層蛛網(wǎng)膜，有的患者鞍隔較厚，而有的患者鞍隔一部分較厚另部分較菲薄。我們認(rèn)為較厚鞍隔為正常鞍隔，而菲薄部位即為擴(kuò)大的鞍隔孔處的蛛網(wǎng)膜。據(jù)此切除腫瘤的順序為；先切除鞍底中央部分腫瘤，而后切除后部及兩側(cè)的腫瘤，再而后切除鞍結(jié)節(jié)鞍隔下腫瘤，最后小心切除鞍內(nèi)中央上部腫瘤，避免穿破鞍隔孔引起下丘腦或視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷或腦脊液漏，同時也可避免鞍隔過早塌陷影響腫瘤切除。顯微鏡下用圈形刮匙，取瘤鉗切除腫瘤近全切后。術(shù)中利用不同角度內(nèi)鏡對蝶鞍瘤腔全方位觀察，使鞍隔下死角處殘余腫瘤及向鞍前、鞍旁及鞍后擴(kuò)展殘余腫瘤切除變得容易，腫瘤切除更徹底，同時鞍底骨質(zhì)切除的范圍變得更小，利于術(shù)后更快的恢復(fù)。術(shù)中如有腦脊液漏或者鞍隔較薄，雖然沒有腦脊液漏，也用人工硬模和明膠海綿組成的的三明治修補。我們以前曾見術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏，但由于鞍隔較薄，術(shù)后3 d發(fā)生漏，積極處理后仍無緩解，最后不得不再次手術(shù)修補鞍隔。

綜上所述，內(nèi)鏡與顯微鏡在垂體腺瘤切除中結(jié)合使用，可以優(yōu)勢互補，內(nèi)鏡可以彌補顯微鏡下視野小、手術(shù)中存在視覺死角、殘存腫瘤易不易發(fā)現(xiàn)等問題；顯微鏡可彌補內(nèi)境手術(shù)立體感不強、止血困難、內(nèi)鏡與手術(shù)器械相互干擾等缺點。在內(nèi)鏡應(yīng)用早期，結(jié)合顯微鏡，可以更安全、有效地切除腫瘤。發(fā)揮內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合雙重優(yōu)勢，對于早期應(yīng)用內(nèi)鏡的醫(yī)師，可能是最好選擇。

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(編輯部：左艷芳)

[收稿日期]2015-03-02[修回日期] 2015-03-10

[通訊作者]王新亮，E-mail:wangxl252@sina.cn

doi:10.11659/jjssx.03E015005

[中圖分類號]R651

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)04-0457-02