Wiltse入路在脊柱后路手術(shù)中的應(yīng)用

Wiltse入路在脊柱后路手術(shù)中的應(yīng)用

Application of Wiltse approach in posterior spinal surgery

劉列華1，張鴻2，周強(qiáng)3(1.重慶市第十三人民醫(yī)院骨科，重慶400053；2.重慶市精神病院五病區(qū)，重慶400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶400038)

[關(guān)鍵詞]Wiltse入路；腰椎融合術(shù)；腰椎動(dòng)態(tài)固定術(shù)；胸腰椎骨折

1968年，Wiltse等[1]首次提出經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙到達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，實(shí)現(xiàn)腰椎后外側(cè)的植骨融合，臨床上稱這一手術(shù)入路為“Wiltse入路”或“椎旁肌間隙入路”。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，目前該手術(shù)入路在臨床上應(yīng)用非常廣泛，與傳統(tǒng)的后正中入路比較，能夠更容易到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突根部，已用于后路腰椎融合(非融合)、胸腰椎骨折手術(shù)及椎間隙感染甚至腫瘤性疾病的外科治療。該手術(shù)入路是否適合所有的腰椎融合(非融合)術(shù)、胸腰椎骨折手術(shù)，而且對(duì)于腰椎感染甚至腫瘤性疾病是否適合還有爭(zhēng)論。本文主要從Wiltse入路的歷史回顧、局部解剖和臨床應(yīng)用作一綜述。

1Wiltse入路的歷史回顧

1959年，Watkins[2]首次報(bào)道經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙完成腰骶椎的后外側(cè)融合，當(dāng)時(shí)是一種全新的手術(shù)入路。1968年，Wiltse對(duì)Watkins入路進(jìn)行了改進(jìn)，“椎旁肌間隙入路”的概念由此提出，相比Watkins入路和傳統(tǒng)的后正中入路，通過多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙，能夠更容易到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突根部，尤其適用于不需要椎管減壓的下腰椎后外側(cè)融合病例，其優(yōu)點(diǎn)是避免了椎旁肌從椎板上廣泛剝離，但需要在棘突兩側(cè)各作一縱形切口。1988年，Guyer等[3]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)，將之前棘突旁開2條縱切口改為1條后正中切口，縱形切開腰背筋膜后，分離多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙，直接到達(dá)椎弓根螺釘置釘點(diǎn)。并且，通過該入路成功完成了1例極外側(cè)型腰椎間盤突出的摘除[4]。國(guó)內(nèi)郭明昇等[5]自1974年開始采用改良Wiltse骶棘肌劈開入路行橫突間植骨。1999年，方國(guó)華等[6]用Wiltse入路摘除極外側(cè)型腰椎間盤突出。二十世紀(jì)八十年代后期，隨著椎弓根螺釘?shù)膯柺篮筒粩嘌邪l(fā)，經(jīng)Wiltse入路完成胸腰椎椎弓根螺釘固定的外科手術(shù)也逐漸開展并盛行。

2Wiltse入路的局部解剖

胸腰椎后外側(cè)自外向內(nèi)的腰方肌、髂肋肌、最長(zhǎng)肌和多裂肌之間分別形成了3個(gè)肌間隙，即Watkins間隙、LIMP間隙和Wiltse間隙。Wiltse間隙在不同的脊柱節(jié)段有一定的差異，在L1節(jié)段距中線的距離最短，在L5～S1節(jié)段距中線的距離最長(zhǎng)，呈“八”字形。Palmer等[7]通過200例MRI測(cè)量Wiltse間隙距中線的距離：L1～L2為7.9 mm，L2～L3為10.4 mm，L3～L4為16.2 mm，L4～L5為28.4 mm，L5～S1為37.8 mm。指出在手術(shù)過程中不應(yīng)機(jī)械地采用雙側(cè)直切口，術(shù)前通過MRI檢查測(cè)量Wiltse間隙距中線的距離，從而減小切口及剝離范圍，更加微創(chuàng)。Warren等[8]測(cè)量L4、L5、S1節(jié)段Wiltse間隙距正中分別為25 mm、30 mm、35 mm。Vialle等[9]通過50例尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，88%的Wiltse間隙內(nèi)有纖維間隔、脂肪組織及小動(dòng)靜脈，容易尋找到該間隙。在腰4棘突平面，最長(zhǎng)肌和多裂肌之間的間隙距離正中平均4.04cm(2.4～7 cm)。Vialle等[10]測(cè)得該距離為4 cm(2.4～5.5cm)。Olivier等[11]將10例尸體標(biāo)本的腰動(dòng)脈注射染色劑，取正中切口和距正中10 mm、20 mm、30 mm、40 mm、50 mm切開L2～L5的皮膚、皮下組織后觀察血管數(shù)量：結(jié)果發(fā)現(xiàn)中線位置的來自深面的皮膚血管最多，有16.7條；距中線30毫米處血管較少，左側(cè)11.1條、右側(cè)10.3條。因此認(rèn)為兩個(gè)側(cè)切口尊重皮膚的血供解剖，避免了正中切口皮下剝離對(duì)皮膚血供的影響。

王洋等[12]測(cè)量200例腰腿痛患者L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤水平Wiltse間隙至棘突平分線的平均距離分別為(16.17±1.87)mm、(19.91±2.38)mm、(24.97±2.96)mm、(29.85±3.45)mm、(33.56±3.97)mm。姜睿等[13]在術(shù)中測(cè)量了32例椎旁肌間隙距后正中線的距離：T12水平，男性(2.1±0.6)cm，女性(1.9±0.7)cm；L4水平，男性(3.7±1.0)cm，女性(3.3±0.6)cm。隨著節(jié)段的上升，肌間隙與中線的距離逐漸縮小，男女性別之間差異無顯著性意義。王世棟等[14]發(fā)現(xiàn)Wiltse間隙由脂肪及疏松結(jié)締組織填充，通過該間隙可清晰顯露腰椎上關(guān)節(jié)突、椎間孔及橫突，75.0%的CT片和93.3%的MRI片可顯示W(wǎng)iltse間隙。

3Wiltse入路的臨床應(yīng)用

3.1腰椎融合術(shù)及腰椎動(dòng)態(tài)固定(非融合)術(shù)

Tsutsumimoto等[15]比較分析比較了雙側(cè)Wiltse入路和傳統(tǒng)正中入路行L4滑脫后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)，各10個(gè)病例。L4～L5融合節(jié)段由于內(nèi)植物的影響，評(píng)估肌肉損傷的部位選擇在L3、L3～L4、L5～S1與S1水平。術(shù)后2組JOA改善率、節(jié)段性前凸角度、融合率無顯著性差異，滑脫顯著復(fù)位。血清磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase，CPK)水平術(shù)后第1天升高，第7天下降至接近正常。術(shù)后第1天和第7天，Wiltse入路組的CPK比率小于傳統(tǒng)正中入路組。術(shù)后1年通過MRI測(cè)量多裂肌殘存率，結(jié)果Wiltse入路組多裂肌的萎縮和T2信號(hào)強(qiáng)度的增加比傳統(tǒng)正中入路組明顯減小。因此，認(rèn)為Wiltse入路安全、有效，對(duì)多裂肌的損傷更小。Hsiang等[16]對(duì)40例患者用單側(cè)Wiltse切口行單節(jié)段后路椎間融合輔以后路單側(cè)椎弓根螺釘、對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘固定。結(jié)果組織破壞減少、手術(shù)時(shí)間及出血量減少，還改善了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、植骨融合率和慢性腰痛的發(fā)生率。

Moon等[17]行L4～L5節(jié)段手術(shù)，非融合組32例，其中正中切口21例、Wiltse切口11例；融合組11例，其中正中切口7例，Wiltse切口4例，平均隨訪13月。比較多裂肌橫斷面面積：非融合組、融合組術(shù)前分別為(629.8±182.6)mm2、(657.9±167.4)mm2，術(shù)后分別為(565.3±160.7)mm2、(481.8 ±130.7)mm2，差異有顯著性意義；Wiltse組、正中入路組術(shù)前分別為(569.5±141.1)mm2、(661.3±196.7)mm2，術(shù)后分別為(571.0±147.7)mm2、(562.4±170.8)mm2，差異有顯著性意義。認(rèn)為Wiltse入路較正中入路能保留較多的多裂肌，同時(shí)腰椎固定節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的保持更有利于多裂肌的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者將該入路用于腰椎動(dòng)態(tài)固定，項(xiàng)良碧等[18]用Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病患者71例，隨機(jī)分為2組:Wiltse入路組39例，傳統(tǒng)入路組32例，平均隨訪11個(gè)月。2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，但Wiltse入路組的術(shù)中失血量和住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)入路組。術(shù)后末次隨訪時(shí)的兩組視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、腰腿痛功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)均較術(shù)前顯著降低，Wiltse入路組術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)入路組。術(shù)后3周Wiltse入路組、傳統(tǒng)入路組各20、18例行多裂肌肌電圖檢查，各有2例(10%)、15 例(83%)出現(xiàn)失神經(jīng)纖顫電位。黃勇等[19]用Wiltse入路行腰椎滑脫手術(shù)25例，完全復(fù)位22例，Nakano標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為88%；所有患者術(shù)后神經(jīng)癥狀均有不同程度的改善。

前述文獻(xiàn)[15-19]通過對(duì)術(shù)后血清磷酸肌酸激酶的測(cè)定，術(shù)前術(shù)后多裂肌橫斷面面積、多裂肌肌電圖等的觀測(cè)證實(shí)了Wiltse入路對(duì)椎旁肌的損傷小、較后正中入路具有一定的優(yōu)勢(shì)。并且，通過Wiltse入路植入椎弓根螺釘或椎間融合器時(shí)減少了椎旁肌的阻擋，不會(huì)影響椎弓根螺釘?shù)耐庹菇?，提高了?nèi)植物植入的準(zhǔn)確性。尤其是肥胖患者，Wiltse入路的這種優(yōu)勢(shì)會(huì)更明顯。但是，作者認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、植骨融合率、VAS、ODI、JOA評(píng)分與患者的癥狀體征、圍手術(shù)期處理、手術(shù)操作及病人的全身情況等多種因素有關(guān)，與所選擇的切口入路關(guān)系不大。再則，Wiltse入路也有其弊端，主要是需要交替通過兩個(gè)肌間隙入路來完成一個(gè)后正中切口就可以完成的手術(shù)，術(shù)野的轉(zhuǎn)移、牽開器的轉(zhuǎn)換導(dǎo)致手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜。

黎慶初等[20]比較215例雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，其中A組113例采用微創(chuàng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔減壓椎間植骨融合手術(shù)，B組102例采用傳統(tǒng)后正中入路椎板切除減壓椎間植骨融合手術(shù)，結(jié)果A組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、末次隨訪時(shí)腰背痛殘留率和腰痛VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于B組。顧仕榮等[21]在椎旁肌暴露即刻、松開牽開器后提取肌肉標(biāo)本測(cè)定CPK濃度，結(jié)果肌間隙入路組椎旁肌組織內(nèi)CPK降低幅度明顯小于正中入路組。

康輝等[22]利用Wiltse入路行腰椎翻修術(shù)24例取得較好的臨床效果，提出Wiltse入路能較好顯露椎間孔區(qū)域，是側(cè)方椎管、椎間孔狹窄的最佳適應(yīng)證，是腰椎翻修的一種可行方法。陳國(guó)平等[23]通過Wiltse入路行腰椎翻修手術(shù)12例也取得了較好的臨床效果。胡慧敏等[24]將Wiltse入路用于治療青年峽部裂，行峽部植骨融合釘鉤內(nèi)固定，認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，可獲得較滿意療效。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)Wiltse入路利用Sextant、Quadrant等微創(chuàng)器械完成了腰椎融合手術(shù)[15，25]，也取得了較好的臨床效果。

作者認(rèn)為，對(duì)于腰椎中央椎管狹窄、椎管內(nèi)脊髓病變等疾病并不適宜Wiltse入路，因?yàn)樵撊肼凡⒉皇蔷徒肼?，反而增加了手術(shù)操作距離與難度。另外，峽部裂釘鉤固定選用該入路也值得商榷，因?yàn)樵撌中g(shù)需要暴露椎板下緣及清理峽部斷端(或輔以峽部植骨)，椎板表面的椎旁肌也被剝離，支配椎旁肌的脊神經(jīng)后支的分支被損傷，椎旁肌會(huì)出現(xiàn)失神經(jīng)性萎縮。對(duì)于腰椎翻修手術(shù)也有爭(zhēng)論，翻修手術(shù)為第二次甚至多次手術(shù)，需要充分顯露術(shù)野，正中入路自動(dòng)拉鉤牽拉可以充分顯露棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，便于尋找解剖標(biāo)志、置釘及行椎管減壓等操作，而Wiltse入路為肌肉間隙入路，需雙側(cè)交替顯露術(shù)野、不便于左右對(duì)比，并且術(shù)野顯露有限、操作繁瑣。

3.2胸腰椎骨折后路手術(shù)

方向前等[26]采用后路椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰段椎體骨折47例，隨機(jī)分為Wiltse入路22例，傳統(tǒng)后正中入路25例。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異；肌間隙入路組術(shù)中出血量，術(shù)后CPK水平，術(shù)后1、6個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)入路組。肌間隙入路組術(shù)后肌電圖未發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位；而傳統(tǒng)入路組術(shù)后肌電圖存在明顯失神經(jīng)纖顫電位。結(jié)論肌間隙入路相比開放入路具有置釘容易，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快和對(duì)椎旁肌的損傷少等優(yōu)點(diǎn)。林子豐等[27]對(duì)82例胸腰椎骨折進(jìn)行了前瞻性研究，椎旁肌間隙入路39例(A組)，傳統(tǒng)后正中入路43例(B組)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口內(nèi)殘腔體積、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS評(píng)分，A組均低于B組，差異有顯著性意義。2組手術(shù)切口長(zhǎng)度無顯著差異。術(shù)后24h、72h的CPK值，A組顯著低于B組，術(shù)后1周2組CPK值恢復(fù)至正常水平。術(shù)后1年取出內(nèi)固定時(shí)取椎旁肌病理切片，B組椎旁肌肌纖維萎縮、變細(xì)，排列紊亂，肌纖維間脂肪沉積、瘢痕形成，而A組肌纖維無明顯萎縮、排列有序正常，未見明顯退變、瘢痕形成及脂肪沉積。張鵬翼等[28]治療60例無神經(jīng)癥狀、無須減壓的胸腰椎骨折患者，結(jié)果Wiltse入路較傳統(tǒng)入路縮短手術(shù)時(shí)間約20%，出血量也減少40%。戴胡明等[29]、王斌等[30]、楊兵等[31]等經(jīng)Wiltse入路治療胸腰椎骨折均報(bào)道了較好的臨床效果。

劉侃等[32]通過Wiltse入路、后正中入路行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折各23 例，隨訪12～18個(gè)月。Wiltse入路組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間明顯少于后正中入路組。2組均能明顯矯正后凸和恢復(fù)椎體前緣高度，末次隨訪時(shí)2組后凸矯形丟失及椎體前緣高度丟失差異無顯著性意義。王想福等[33]經(jīng)Wiltse入路行椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折也取得了較好的短期效果。

作者認(rèn)為，對(duì)于椎管占位不重(骨折塊突出椎管小于4 mm)或無神經(jīng)損傷的椎體爆裂骨折，不需要行椎管減壓、后路椎板間植骨的胸腰椎骨折病例，Wiltse入路具有較好的優(yōu)勢(shì)。但是對(duì)于需要行后路椎板開窗、椎管減壓甚至通過后路行前方椎體部分切除、鈦網(wǎng)支撐植骨或需行后路椎板(后外側(cè))植骨的病例，選用Wiltse入路其術(shù)野的顯露和操作均不及后正中入路方便。部分學(xué)者利用該術(shù)式行內(nèi)固定取出術(shù)，作者認(rèn)為第二次手術(shù)入路應(yīng)和原手術(shù)入路一致，一般不要增加新的入路和創(chuàng)傷。胸腰椎骨折后脊柱的穩(wěn)定性明顯下降，尤其是AO分型中B、C類骨折，后路釘棒固定后往往需要在雙側(cè)鈦棒之間添加橫向連接器以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，Wiltse入路由于雙側(cè)多裂肌仍附著在棘突上，不便于在兩側(cè)的鈦棒間安裝橫連接，造成了固定節(jié)段的穩(wěn)定性下降[34]。

3.3腰椎感染后路手術(shù)

Lin等[35]用前路病灶清除植骨融合輔以Wiltse入路后路內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎椎間隙感染17例，隨訪時(shí)間為24～41個(gè)月。所有病例均取得了較好的椎間骨性融合，神經(jīng)功能均得到了較好的恢復(fù)。認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷小，固定可靠，是治療單節(jié)段腰椎間隙感染的可靠選擇。鄭燕平等[36]經(jīng)Wiltse入路一期后路病灶清除、植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核12例，病灶未侵及椎管，平均隨訪15.4個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合。末次隨訪時(shí)均無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及鈦網(wǎng)塌陷等并發(fā)癥。認(rèn)為Wiltse入路用于脊柱結(jié)核的優(yōu)點(diǎn)是：僅顯露硬膜囊外側(cè)，對(duì)椎管內(nèi)刺激少；可以直接顯露、清除病灶及椎旁膿腫；椎弓根螺釘置釘方便，組織血運(yùn)保護(hù)良好，避免了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

作者認(rèn)為，對(duì)于椎間隙化膿性感染、單椎間結(jié)核、椎體破壞不重者，通過Wiltse入路可以完成病灶清除及椎間融合，Wiltse入路是一較好的選擇。但這種病情輕、脊柱穩(wěn)定性破壞不重的病例很大一部分也可以通過非手術(shù)療法治愈，手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)較少。當(dāng)然，對(duì)于椎體破壞重、椎管內(nèi)病灶或病變波及后柱者，不應(yīng)選擇Wiltse入路，應(yīng)選擇后正中入路或/和前路手術(shù)以增加顯露、便于病灶清除和前柱的穩(wěn)定性重建。

3.4脊柱腫瘤手術(shù)

González-Darder等[37]通過椎旁肌間隙入路治療18例有神經(jīng)癥狀的胸椎腫瘤、創(chuàng)傷性病變、椎間盤病變?nèi)〉昧溯^好的臨床療效，認(rèn)為該入路有利于術(shù)中減壓操作、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于上胸椎、頸胸段椎體水平病變，拓寬了Wiltse入路的適應(yīng)證。陳云生等[38]報(bào)道經(jīng)Wiltse入路手術(shù)治療2例腰神經(jīng)根鞘膜瘤、1例腰2橫突骨樣骨瘤取得了較好的臨床效果。作者認(rèn)為，對(duì)于一側(cè)橫突腫瘤、神經(jīng)根腫瘤，通過Wiltse入路可以進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)于大部分脊椎腫瘤，需要作椎體切除、矢狀或扇形切除、后弓切除或全脊椎切除者，Wiltse入路很難完成該手術(shù)，后正中切口、充分暴露、完整切除瘤體達(dá)到腫瘤切除的外科邊界及無瘤操作是必須遵循的外科原則。

目前，大宗文獻(xiàn)報(bào)到了Wiltse入路具有較好的臨床效果，已廣泛應(yīng)用于腰椎融合(非融合)、胸腰椎骨折手術(shù)，但并不是所有病例都適合選擇該入路，需要根據(jù)患者的病理解剖特點(diǎn)及影像學(xué)資料，結(jié)合患者體格、手術(shù)體位、擬定的手術(shù)策略及醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，選擇合適的手術(shù)入路。譬如腰椎中央椎管狹窄、脊髓病變、峽部裂釘鉤固定、腰椎翻修手術(shù)以及需要椎管減壓、椎體次全切除、前柱穩(wěn)定性重建、后外側(cè)植骨的胸腰椎骨折手術(shù)病例，或肥胖患者，仍主張選擇后正中入路。對(duì)脊柱感染、脊柱腫瘤疾病，雖有通過Wiltse入路成功完成手術(shù)的報(bào)道，但是，能經(jīng)Wiltse入路完成的脊柱感染和脊柱腫瘤病例十分有限，其適應(yīng)癥主要是單椎間隙感染和一側(cè)的橫突或神經(jīng)根腫瘤，對(duì)大多數(shù)病例仍首選后正中入路，以便于充分暴露、徹底清除病灶及無瘤操作。目前支持Wiltse入路的文獻(xiàn)大多數(shù)是回顧性研究，還需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2015-01-28[修回日期] 2015-02-25

[通訊作者]張鴻，E-mail:554540378@qq.com

doi:10.11659/jjssx.01E015052

[中圖分類號(hào)]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0453-05