多種干預(yù)措施對(duì)前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的影響

夏　陽(yáng)，鐘　曉，王平賢　(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400037)

多種干預(yù)措施對(duì)前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的影響

夏陽(yáng)，鐘曉，王平賢(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400037)

[摘要]目的探討多種干預(yù)措施對(duì)前列腺電切術(shù)后患者膀胱痙攣發(fā)生率及嚴(yán)重程度的影響。方法 回顧性分析2006年至2013年于我科行前列腺增生電切術(shù)后的663例患者資料，根據(jù)研究因素將患者分為6組：2組分別為使用硅膠導(dǎo)尿管或乳膠導(dǎo)尿管，作為導(dǎo)尿管觀察組；2組分別使用加溫沖洗液或常溫沖洗液，作為沖洗液溫度觀察組；2組分別使用丁卡因混合沖洗液或普通沖洗液，作為混合沖洗液觀察組。觀察2種處理措施對(duì)各組患者膀胱痙攣的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及疼痛視覺模擬評(píng)分的影響，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果使用硅膠導(dǎo)尿管、加溫沖洗液、丁卡因混合沖洗液的各觀察組患者組術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及疼痛視覺模擬評(píng)分明顯低于對(duì)照組。其機(jī)制可能與硅膠導(dǎo)尿管及加溫沖洗液減少了對(duì)膀胱黏膜的刺激，丁卡因膠漿能有效降低膀胱神經(jīng)敏感性有關(guān)。結(jié)論使用硅膠導(dǎo)尿管、加溫沖洗液及丁卡因混合沖洗液處理，可以明顯降低前列腺電切術(shù)后患者膀胱痙攣的發(fā)生率及癥狀的嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞]前列腺；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；膀胱痙攣；導(dǎo)尿管；沖洗液；丁卡因

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)作為老年男性的多發(fā)病、常見病，在目前全球人口老齡化的背景下，在泌尿外科手術(shù)患者中所占比重越來(lái)越大。手術(shù)仍然是治療前列腺增生的主要手段，其中以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)為主。TURP或者近年來(lái)逐漸開始興起的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，術(shù)后都必須常規(guī)行三腔單囊導(dǎo)尿管膀胱持續(xù)沖洗，但同時(shí)也引起了各種并發(fā)癥。膀胱痙攣就是比較常見的并發(fā)癥之一。較多學(xué)者認(rèn)為膀胱痙攣的發(fā)生與患者術(shù)前即存在不穩(wěn)定膀胱、手術(shù)導(dǎo)致細(xì)胞受損應(yīng)激性增高、尿管及氣囊等異物刺激、低于體溫的沖洗液刺激等有關(guān)[1-2]。膀胱痙攣盡管常見，但是目前尚無(wú)特別有效的處理辦法。且膀胱痙攣視其癥狀的輕重不同，其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響大不相同。針對(duì)上述各種引起膀胱痙攣的原因，我們選擇干預(yù)異物刺激、沖洗液溫度及局部麻醉3個(gè)方面進(jìn)行研究，通過給予3種對(duì)比性的處理方式觀察患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率，以期為術(shù)后處理膀胱痙攣提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2006年至2013年共663例于我科行TURP的患者資料，所有患者術(shù)后病理診斷為前列腺增生治愈或者好轉(zhuǎn)出院，其中年齡57～91歲，平均(73.15±14.22)歲。手術(shù)方式均為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)畢留置18 F或20 F三腔單囊導(dǎo)尿管，氣囊30 mL，行等滲沖洗液持續(xù)膀胱沖洗。為減少其他因素變化的影響，各對(duì)比的2組在同一季節(jié)實(shí)施處理措施及收集數(shù)據(jù)。采用如下分組方式：使用硅膠導(dǎo)尿管126例，年齡(71.62±9.13)歲，使用乳膠導(dǎo)尿管107例，年齡(72.07±8.56)歲；使用加溫沖洗液97例，年齡(74.22±8.64)歲，使用常溫沖洗液112例，年齡(73.02±9.39)歲；使用丁卡因混合沖洗液78例，年齡(71.38±9.82)歲，普通沖洗液143例，年齡(72.61±8.97)歲。各組平均年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各組均使用1種干預(yù)措施，即：導(dǎo)尿管觀察組都使用普通沖洗液；沖洗液溫度觀察組都使用乳膠導(dǎo)尿管；丁卡因混合沖洗液觀察組都使用乳膠導(dǎo)尿管。加溫后沖洗液為核心溫度37 ℃，常溫沖洗液同控制室溫約20 ℃。沖洗方式為：采用丁卡因與3 000 mL等滲沖洗液配制成0.4%溶液進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，并與普通等滲沖洗液間隔沖洗。

1.2研究方法

明確膀胱痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性出血、明顯的泌尿系統(tǒng)感染及神經(jīng)系統(tǒng)疾患的情況下，持續(xù)30 s以上的下腹膀胱區(qū)痙攣性疼痛發(fā)作，伴有持續(xù)膀胱沖洗及引流停止，可伴有沖洗液返流及尿液、沖洗液從尿道外口與導(dǎo)尿管之間流出。記錄患者術(shù)后至拔除導(dǎo)尿管期間發(fā)生膀胱痙攣的次數(shù)，同時(shí)記錄患者膀胱痙攣持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)。最后使用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)定膀胱痙攣癥狀嚴(yán)重程度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

從膀胱痙攣VAS評(píng)分、發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時(shí)間3方面來(lái)比較，使用硅膠導(dǎo)尿管的患者、使用加溫沖洗液的患者、使用丁卡因混合沖洗液的患者均分別低于使用乳膠導(dǎo)尿管的患者、使用常溫沖洗液的患者、使用普通沖洗液的患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～3。

表1　硅膠導(dǎo)尿管組與乳膠導(dǎo)尿管組患者膀胱痙攣情況)

*：與乳膠導(dǎo)尿管組比較，P<0.05

*：與常溫沖洗液組比較，P<0.05

*：與普通沖洗液組比較，P<0.05

3討論

自1575年法國(guó)外科醫(yī)生Ambroise Pare使用杯口形銳利末端的導(dǎo)尿管清除膀胱頸組織開始，經(jīng)過400多年的發(fā)展，泌尿外科學(xué)對(duì)于前列腺切除的手術(shù)方式進(jìn)展到TURP這一得到全世界泌尿外科醫(yī)生公認(rèn)的首選手術(shù)方式。TURP手術(shù)相較于既往的開放前列腺切除術(shù)，其創(chuàng)傷較小、出血較少、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。我們關(guān)注的膀胱痙攣在TURP術(shù)后發(fā)生率已較開放前列腺切除術(shù)明顯降低，但是仍遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度。

膀胱痙攣多發(fā)生于術(shù)后3 d左右[3]，其癥狀多樣。主要有下腹部膀胱區(qū)或(和)會(huì)陰部疼痛，伴有明顯的尿意。發(fā)生率為40%～100%[4]。其原因尚未完全明確。較多的學(xué)者認(rèn)為與患者術(shù)前即存在不穩(wěn)定膀胱、手術(shù)導(dǎo)致細(xì)胞受損應(yīng)激性增高、尿管及氣囊等異物刺激、低于體溫的沖洗液刺激等有關(guān)[1-2]。其微觀機(jī)制可能是由非神經(jīng)源性因素引起的逼尿肌反射亢進(jìn)所致[5]。有學(xué)者建議對(duì)膀胱局部神經(jīng)阻滯或者局部麻醉可能是治療方法[6]。上述損傷及刺激因素導(dǎo)致局部細(xì)胞釋放前列腺素、H+、K+、5-羥色胺物質(zhì)，這些物質(zhì)直接或間接引起局部疼痛感，并且刺激膀胱肌肉導(dǎo)致其痙攣[7]。膀胱痙攣對(duì)于TURP術(shù)后患者的影響程度較輕時(shí)，主要是令患者主觀感受痛苦，降低患者恢復(fù)期對(duì)手術(shù)效果的滿意程度；程度嚴(yán)重時(shí)，可以導(dǎo)致正常膀胱沖洗過程中斷，膀胱內(nèi)血凝塊聚集，膀胱頸撕裂，繼發(fā)出血，延緩術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。出血量大、血凝塊過多甚至可能導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)。因?yàn)橐鸢螂庄d攣的原因眾多，所以盡管泌尿外科臨床醫(yī)生采取了多樣的處理辦法，如采用氟比洛芬酯脂等藥物鎮(zhèn)痛[8]，甚至聯(lián)合麻醉醫(yī)師采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)來(lái)控制膀胱痙攣，但是仍然因?yàn)槎喾N原因?qū)е骆?zhèn)痛失敗或者并發(fā)癥發(fā)生等[9]。本次研究我們使用的硅膠導(dǎo)尿管，其組織相容性優(yōu)于普通的乳膠導(dǎo)尿管。其表面更加光滑，與菌落形成相關(guān)的生物膜形成率較低，對(duì)尿道及膀胱黏膜的刺激小于乳膠尿管[10]。我們推測(cè)硅膠導(dǎo)尿管可能因其較好的組織兼容性而對(duì)膀胱黏膜的刺激相對(duì)較小，所以相對(duì)于普通乳膠導(dǎo)尿管，膀胱痙攣的發(fā)生率降低。低溫冷刺激可以導(dǎo)致局部細(xì)胞釋放各組炎癥或神經(jīng)遞質(zhì)，引起下腹部膀胱區(qū)疼痛感。冷刺激可以引起局部血管收縮，細(xì)胞缺氧，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物聚集，加重膀胱痙攣的程度。本次研究我們嘗試使用了加溫的沖洗液，減少低溫對(duì)于手術(shù)局部的刺激，從而降低膀胱痙攣的發(fā)生率。對(duì)于膀胱痙攣，使用局部麻醉藥物以降低膀胱黏膜及肌肉的敏感性是研究方向之一。既往文獻(xiàn)證實(shí)了高濃度利多卡因行膀胱保留灌注可以降低膀胱痙攣發(fā)生率[11]。但是行膀胱保留灌注處理會(huì)暫停膀胱持續(xù)沖洗的過程，既往文獻(xiàn)報(bào)道2%利多卡因10 mL行膀胱保留灌注20 min，每6～8 h灌注1次，未出現(xiàn)明顯毒性[11]，但存在引發(fā)各管道堵塞及出血的風(fēng)險(xiǎn)。利多卡因穿透黏膜的能力較差，使用持續(xù)沖洗效果不佳。我們采用穿透黏膜能力較強(qiáng)的丁卡因作為降低膀胱黏膜及肌肉敏感性的藥物。丁卡因混合于膀胱沖洗液行持續(xù)沖洗，不影響膀胱沖洗的連續(xù)性，利于觀察及護(hù)理。

引起膀胱痙攣的原因復(fù)雜，除了實(shí)施干預(yù)外，圍手術(shù)期出血量[12]、保留導(dǎo)尿管與膀胱三角區(qū)的位置關(guān)系，甚至是氣囊的注水量[13]、患者術(shù)后情緒是否焦慮[14]、便秘[15]都可能影響其發(fā)生率?；谏鲜鲈?，我們推測(cè)：多種處理方式綜合實(shí)施，可更有效地降低TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率。本次研究我們對(duì)于各組患者各采用了1種處理措施進(jìn)行觀察，得到了一些有意義的結(jié)果。但是對(duì)于我們采用的多種處理因素共同作用能否進(jìn)一步降低TURP膀胱痙攣的發(fā)生率，有待我們下一步研究加以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 沈洪勇，田鳳美.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)并發(fā)癥的原因及防治探討[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，3(4)：19-20.

[2] 趙軍，劉潤(rùn)明，王明珠，等.良性前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣原因的尿動(dòng)力學(xué)分析[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(8)：524.

[3] 錢衛(wèi)紅，黃秀芳.雙氯芬酸鈉治療前列腺增生癥術(shù)后膀胱痙攣療效觀察[J].臨床外科雜志，2007，13(2)：1-2.

[4] 胡勤勇，俞曹平.PCEA技術(shù)預(yù)防前列腺術(shù)后膀胱痙攣性疼痛[J].中華泌尿科雜志，2004，20(5)：28.

[5] Gillberg PG，Sundquist S，Nilvebrant L.Comparison of the in vitro and in vivo profiles of tolterodine with those of subtype-selective muscarinic receptor antagonists[J].Eur J Pharmacol，1998，349(2-3)：285-292.

[6] Ong EL，Chan ST.Transurethral surgery and the adductor spasm[J].Ann Acad Med Singapore，2000，29(2)：259-262.

[7] 姚干，羅洪波，趙小昆.塞來(lái)昔布治療前列腺術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(15)：88，90.

[8] 張南暉，郭時(shí)英，劉龍.氟比洛芬酯對(duì)TUR-P術(shù)后膀胱痙攣性疼痛治療效果的觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(6)：625-626.

[9] 劉華平，張欲曉，張繼邦，等.硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵防治前列腺術(shù)后膀胱痙攣失敗原因分析[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2013，27(9)：32-34.

[10] 陳綺虹，張惠玲.留置硅膠尿管與乳膠尿管患者舒適度比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(18)：2089-2090.

[11] 潘文海，李正明，黃文勝，等.高濃度利多卡因灌注對(duì)前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(16) ：2696-2697.

[12] Pasero C.Fentanyl for acute pain management[J].Perianesth Nurs，2005，20(4)：279-284.

[13] Nazarko L.Bladder pain from indwelling urinary catheterization:case study[J].Br J Nurs，2007，16(9)：511-512，514.

[14] 陳燕華.心理干預(yù)對(duì)前列腺摘除術(shù)后焦慮及膀胱痙攣的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(22)：41-42.

[15] 謝金蘭.便秘對(duì)前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2002，8(2)：89-90.

(編輯：周小林)

Effect of multiple treatments on cystospasm after transurethral resection of prostate

XIA Yang,ZHONG Xiao,WANG Ping-xian(Second Department of Urology,XinQiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of multiple treatments on cystospasm after transurethral resection of prostate(TURP).MethodsFrom 2006 to 2013, 663 patients who had received TURP for BPH were civided into 6 groups: 2 were treated by kieselgel or lactoprene urethral catheter,defined as catheter observe group.2 were treated by warmed or ordinary temperature douche,defined as temperature observe group.2 were treated by dicaine mixed or normal douche,defined as mixed douche observe group.The incidence rates and duration of cystospasm and visual analogue scores of pain were observed and the diversities were measured by statistics within each pair groups.ResultsThe incidence rates and duration of cystospasm and visual analogue scores of pain of groups treated by kieselgel urethral catheter,warmed douche and dicaine mixed douche were obviously lower than the groups treated by lactoprene urethral catheter,ordinary temperature douche and normal douche. The kieselgel urethral catheter and warmed douche decreasing the irritation on mucous membrane of bladder,the dicaine decreasing the sensibility of bladder nerves may be the mechanism.ConclusionThe incidence rates and duration of cystospasm and visual analogue scores of pain can be obviously decreased by treatments of kieselgel urethral catheter,warmed douche and dicaine mixed douche.

Keywords:prostate;TURP;cystospasm;urethral catheter;douche;dicaine

[收稿日期]2015-01-20[修回日期] 2015-02-20

doi:10.11659/jjssx.08E014040

[中圖分類號(hào)]R697.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0429-03