品質(zhì)圈管理模式在術(shù)中壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

品質(zhì)圈管理模式在術(shù)中壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

Application of quality management mode in prevention of pressure sores during surgery

蘇露露，簡丹，尹亞楠(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002)

[摘要]目的探討品質(zhì)圈管理模式對(duì)術(shù)中壓瘡的預(yù)防效果。方法選取我院實(shí)行品質(zhì)圈管理模式期間行骨科手術(shù)的壓瘡高?；颊?95例作為觀察組，實(shí)行品質(zhì)圈管理模式前行骨科手術(shù)的壓瘡高?；颊?67例作為對(duì)照組，對(duì)手術(shù)室護(hù)士壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握情況、患者壓瘡的發(fā)生情況及護(hù)理滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組手術(shù)室護(hù)士壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握情況、患者壓瘡的發(fā)生情況及護(hù)理滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)術(shù)中壓瘡患者實(shí)行品質(zhì)圈管理模式，針對(duì)高危壓瘡患者采取護(hù)理預(yù)防措施，能夠有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]壓瘡；品質(zhì)圈管理模式；手術(shù)室

壓瘡是指由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，引起組織破損和壞死[1]。有研究顯示，23%的院內(nèi)壓瘡與手術(shù)有關(guān)[2]。品質(zhì)圈管理模式起源于美國Deming教授的科學(xué)管理程序，遵循“PDCA”循環(huán)過程[3]，應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，對(duì)解決術(shù)中護(hù)理的難題，改善護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度具有重要意義。為規(guī)范手術(shù)患者護(hù)理程序，減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，為臨床護(hù)理提供理論依據(jù)，現(xiàn)對(duì)我院進(jìn)行骨科手術(shù)的295例壓瘡高?；颊卟捎闷焚|(zhì)圈護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年6月至2014年6月(實(shí)行品質(zhì)圈管理模式期間)于我院行骨科手術(shù)的295例壓瘡高危患者作為觀察組，其中男182例，女113例；年齡53～86歲，平均(71.75±9.47)歲；BMI 19.58～25.62 kg/m2，平均(23.42±1.33)kg/m2；體溫35.5～37.5 ℃，平均(36.47±0.61)℃。選擇2012年6月至2013年6月(實(shí)行品質(zhì)圈管理模式前)于我院行骨科手術(shù)的267例壓瘡高?；颊咦鳛閷?duì)照組，其中男145例，女122例；年齡51～89歲，平均(72.38±10.04)歲；BMI 19.24～26.15 kg/m2，平均(23.46±1.29) kg/m2；體溫35.8～37.5 ℃，平均(36.51±0.60)℃。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于50歲；手術(shù)時(shí)間超過4 h；術(shù)前沒有壓瘡；軀體活動(dòng)受限或肥胖等。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量及體溫等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法(這里不再重復(fù))，觀察組的護(hù)理方法如下。

1.2.1術(shù)前處理對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)中壓瘡理論知識(shí)的培訓(xùn)：①術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理措施；②壓瘡的分級(jí)和治療方案；③相關(guān)量表的正確評(píng)估(手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、手術(shù)患者交接單、術(shù)中引壓瘡登記本、護(hù)理記錄單、安全核查單)。術(shù)前1 d訪視組護(hù)士訪視手術(shù)患者并詳細(xì)評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。查看患者年齡、營養(yǎng)狀況及肢體活動(dòng)度，詢問吸煙、飲酒史，填寫B(tài)raden評(píng)分量表(表1)，其中評(píng)分低于9分為極度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，15～18分為輕度危險(xiǎn)。根據(jù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位及麻醉方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并填寫手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。訪視組對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，告知術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及處理方法，并簽署知情同意書。由訪視組護(hù)士與巡回護(hù)士做好第2天手術(shù)患者的交接班。

表1　Braden評(píng)分量表

1.2.2術(shù)中護(hù)理手術(shù)室護(hù)士仔細(xì)核對(duì)患者資料，測量患者體溫，查看患者受壓皮膚情況(彈性、濕度、缺損程度、皮疹等)?？刂剖覂?nèi)溫度22～24 ℃，并加蓋護(hù)肩墊及毛毯，如有必要可使用溫毯。術(shù)中輸血、輸液及沖洗創(chuàng)口需適當(dāng)加溫。保證手術(shù)床單、無菌單平整，減少患者所受摩擦力。根據(jù)手術(shù)操作需要，使患者保持符合解剖和生理耐受的體位，保證患者與病床全方位接觸。根據(jù)手術(shù)體位，選擇合適的體位墊、襯墊物及減壓輔料，以分散軀體各部位所受的壓力，若床單、無菌單及減壓墊潮濕需立即更換。骨突部位貼減壓貼或涂抹甘油，避免皮膚損傷。術(shù)中移動(dòng)患者應(yīng)提起無菌單，不能直接拉拽患者肢體，避免形成剪切力[4-5]。術(shù)中手術(shù)室護(hù)士需實(shí)時(shí)關(guān)注受壓皮膚狀況，并及時(shí)采取減壓措施。護(hù)士長應(yīng)做好督查工作，重點(diǎn)關(guān)注新聘、輪轉(zhuǎn)、業(yè)務(wù)能力或責(zé)任心有欠缺等高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士和術(shù)中壓瘡高?；颊?。術(shù)后查看患者受壓部位皮膚，填寫手術(shù)護(hù)理記錄單、安全核查單及術(shù)中壓瘡登記本。

1.2.3壓瘡上報(bào)患者出現(xiàn)術(shù)中壓瘡，手術(shù)室護(hù)士需在第一時(shí)間向手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士長及傷口護(hù)理小組組長報(bào)告，并由護(hù)士長通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)壓瘡指導(dǎo)組，與病房或PACU責(zé)任護(hù)士做好交接。24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。病房護(hù)士針對(duì)壓瘡評(píng)估準(zhǔn)確性、術(shù)中護(hù)理情況、壓瘡上報(bào)情況、交接班時(shí)間及清晰性5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后及時(shí)對(duì)壓瘡患者進(jìn)行回訪，觀察并真實(shí)記錄壓瘡恢復(fù)情況。及時(shí)與患者及家屬溝通，耐心解答患者疑問，避免護(hù)患糾紛。由護(hù)士長或護(hù)理小組組長定期組織病例討論，學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)及處理辦法。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)于2007年頒布的《壓瘡分級(jí)指南》及2010年頒布的《壓瘡防治快速指南》設(shè)計(jì)壓瘡相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷，總分100分，包括壓瘡的定義(10分)、分期(10分)、危險(xiǎn)因素(20分)預(yù)防(20分)及處理措施(40分)等五部分內(nèi)容；根據(jù)NPUAP于2007年頒布的《壓瘡分級(jí)指南》對(duì)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；本院自行設(shè)計(jì)針對(duì)患者對(duì)圍手術(shù)期的健康教育、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作和整體印象4個(gè)部分內(nèi)容，分別設(shè)計(jì)4套滿意度調(diào)查問卷，滿分均為100分，80分以上為滿意，80分以下為不滿意；本院根據(jù)術(shù)前訪視的落實(shí)性、壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性、處理措施的正確性及交接班的清晰性4個(gè)項(xiàng)目自行設(shè)計(jì)病房護(hù)士滿意度調(diào)查問卷，滿分為100分，80分以上為滿意，80分以下為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

對(duì)手術(shù)室護(hù)士216人(觀察組118人，對(duì)照組98人)對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表2。由表中數(shù)據(jù)可以看出，品質(zhì)圈管理模式應(yīng)用后，觀察組護(hù)士對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握程度明顯提高，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。品質(zhì)圈管理的應(yīng)用能夠有效提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)，減少危險(xiǎn)因素，便于對(duì)術(shù)中壓瘡的預(yù)防和及時(shí)處理。

表2　手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)掌握情況比較±s，分)

2.22組患者NPUAP分期比較

患者NPUAP分期的比較見表3?？梢娪^察組患者壓瘡發(fā)生率及程度均明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者4例受壓部位皮膚硬結(jié)，6例受壓部位壓紅；對(duì)照組患者7例受壓部位皮膚硬結(jié)，5例受壓部位壓紅，3例術(shù)后6 h出現(xiàn)水皰，1例術(shù)后1 d出現(xiàn)皮膚破損。

2.3患者滿意度比較

2組患者滿意度的比較見表4，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3　2組患者NPUAP分期比較[例(%)]

表4　患者滿意度比較[例(%)]

2.4病房護(hù)士滿意情況

采用問卷形式對(duì)病房護(hù)士的護(hù)理情況進(jìn)行滿意度調(diào)查，觀察組118位護(hù)士對(duì)應(yīng)295例患者(每例患者4名護(hù)理人員)，共計(jì)1 180份滿意度調(diào)查表，滿意率為82.71%；而對(duì)照組98位護(hù)士對(duì)應(yīng)267例患者，共計(jì)1 068份滿意度調(diào)查表，滿意率為69.19%。觀察組病房護(hù)士滿意率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3討論

骨科疾病患者多活動(dòng)受限，長期臥床，組織長期受壓、營養(yǎng)紊亂，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部組織缺血嚴(yán)重，最終受壓部位皮膚出現(xiàn)壓瘡，尤其是癱瘓患者最為常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。術(shù)中壓瘡也稱為體位性壓瘡，指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，手術(shù)患者也是發(fā)生壓瘡的高危人群，發(fā)生率5%～66%[7]。手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、麻醉因素、術(shù)中應(yīng)激及術(shù)中體溫變化等因素均是術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素[8]。我院于2013年實(shí)行品質(zhì)圈管理模式，建立護(hù)理部傷口護(hù)理小組-手術(shù)室護(hù)士長、傷口護(hù)理小組組長——手術(shù)室護(hù)士的三級(jí)管理結(jié)構(gòu)。各結(jié)構(gòu)人員從各自職責(zé)出發(fā)，學(xué)習(xí)術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素、掌握術(shù)中壓瘡的預(yù)防及處理措施，強(qiáng)化自身的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和責(zé)任感。以Braden量表為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單配合手術(shù)患者交接單、術(shù)中壓瘡登記本、護(hù)理記錄單和安全核查單，不僅規(guī)范品質(zhì)圈管理流程，而且減少文字描述，加快交接和上報(bào)的速度。由于各層結(jié)構(gòu)間為垂直管理，護(hù)理部或手術(shù)室護(hù)士長可對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，完善護(hù)理工作；而護(hù)理人員遇到難以解決的問題可在短時(shí)間內(nèi)咨詢護(hù)理部專家等相關(guān)人員，盡快解決問題，從而形成良好的“PDCA”循環(huán)[9]。

我院實(shí)行品質(zhì)圈管理模式前沒有健全的傷口護(hù)理組織構(gòu)架，缺乏完整的皮膚管理流程，導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的預(yù)防措施不足，常常出現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象。并且部分手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓瘡的處理措施不正確，導(dǎo)致患者癥狀加重，給后期治療和護(hù)理帶來諸多不便。本次研究中，手術(shù)室護(hù)士采用品質(zhì)圈管理模式后，手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握更加全面，明顯優(yōu)于對(duì)照組護(hù)士。觀察組患者僅有3例確診為Ⅰ、Ⅱ期壓瘡，沒有Ⅲ期及以上壓瘡出現(xiàn)，壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者。隨著患者及其家屬的法律意識(shí)不斷提高，醫(yī)護(hù)患關(guān)系的緊張，規(guī)范的護(hù)理文書，有利于避免不必要的糾紛[10]。我院品質(zhì)權(quán)管理應(yīng)用“五單一致”的上報(bào)模式，清晰記錄了患者從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后核查的各階段情況，不僅提高了病房護(hù)士的滿意度，也得到了患者及家屬的認(rèn)同。

綜上所述，通過對(duì)術(shù)中壓瘡患者實(shí)行品質(zhì)圈管理模式，針對(duì)高危壓瘡患者采取護(hù)理預(yù)防措施，不僅有效避免以前存在的諸多問題，并且能夠有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，提高手術(shù)患者、家屬及病房交接護(hù)士的護(hù)理滿意度。

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(編輯：周小林)

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0675-03

[收稿日期]2015-07-19[修回日期] 2015-08-28

[通訊作者]簡丹，E-mail：992533544@qq.com

doi:10.11659/jjssx.05E015044