熊 芬，蘇芬麗，孫 旭，涂 星（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510405）

藥品說明書是指藥品生產(chǎn)企業(yè)印刷并提供的包含藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥效學(xué)等安全性、有效性、重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論，用以指導(dǎo)臨床正確使用藥品的技術(shù)性資料[1]。各國都有相應(yīng)的法律對(duì)藥品說明書的格式和內(nèi)容加以約束和規(guī)范[2-3]。但由于我國目前一些“雙跨”品種[經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)，既可作為處方藥又可作為非處方藥（OTC）]、一品多規(guī)、多生產(chǎn)廠家等問題的存在，藥品說明書仍存在少標(biāo)、漏標(biāo)、標(biāo)注內(nèi)容不詳?shù)痊F(xiàn)象[4-7]。美國FDA確定了OTC說明書在患者安全用藥方面的重要作用，出臺(tái)了《企業(yè)指南：OTC 說明書理解力研究指導(dǎo)原則草案》[8]；我國也根據(jù)相關(guān)研究開展了部分OTC 說明書的修改，但關(guān)注和監(jiān)管力度仍不夠，許多OTC 說明書與國家規(guī)范范本存在差異，特別是對(duì)特殊人群禁用、慎用的差異會(huì)給醫(yī)師和患者選藥帶來困惑，也可能給醫(yī)患關(guān)系留下隱患。本文通過對(duì)比2014年某院的在用藥品說明書與CFDA 網(wǎng)站公布的OTC 說明書范本之間的差異，對(duì)其可能引起的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸納與分析，為加強(qiáng)說明書管理、減少臨床用藥的安全隱患提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院在用1 324 個(gè)藥品說明書，從藥房所拆藥品包裝獲得；OTC說明書范本以CFDA網(wǎng)站公布的OTC（化學(xué)藥和中成藥）說明書范本為準(zhǔn)。

1.2 方法

以該院在用藥品的通用名、劑型和規(guī)格，與CFDA網(wǎng)站公布的OTC目錄匹對(duì)，篩選出屬于OTC的藥物。將該院正在使用的OTC說明書和CFDA網(wǎng)站公布的OTC說明書范本進(jìn)行比對(duì)，對(duì)存在的差異按照用藥風(fēng)險(xiǎn)分為“可忽略”“一般”“重要”和“警惕”4 個(gè)層次，并對(duì)說明書差異率、差異風(fēng)險(xiǎn)程度分布比例和差異內(nèi)容進(jìn)行分析討論。劃分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 說明書差異風(fēng)險(xiǎn)程度劃分標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Classification criteria of instruction difference risk

2 結(jié)果

2.1 在用藥品和OTC匹配情況

有108個(gè)西藥、136個(gè)中成藥，合計(jì)244個(gè)品種在CFDA公布的OTC之列；其中，屬于“雙跨”品種的為62個(gè)（占25.4%）。

2.2 說明書差異率

進(jìn)一步對(duì)244 個(gè)品種的說明書進(jìn)行核對(duì)，與CFDA 網(wǎng)站OTC說明書范本內(nèi)容一致的只有165個(gè)（西藥70個(gè)，中成藥95個(gè)）；內(nèi)容存在差異的有79 個(gè)（西藥38 個(gè)，中成藥41 個(gè)），占32.38%，具體見表2、表3。

表2 某院在用藥品說明書與OTC說明書范本比較結(jié)果Tab 2 Comparison between hospital-acquired drug instructions and OTC model instructions

2.3 說明書差異風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估

藥品說明書的差異風(fēng)險(xiǎn)按照表1 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，說明書【禁忌】項(xiàng)為妊娠期末3 個(gè)月禁用；而CFDA 網(wǎng)站上公布的OTC 說明書范本【禁忌】項(xiàng)為妊娠期婦女禁用。這兩種來源的說明書之間的差異，屬于“禁忌項(xiàng)不一致”，按照表1，安全風(fēng)險(xiǎn)屬于“警惕”級(jí)別。79種存在差異的藥品說明書，其差異安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分布見表4。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)層次為“警惕”和“重要”的說明書差異內(nèi)容分析

風(fēng)險(xiǎn)層次為“警惕”和“重要”的說明書差異與患者的用藥安全息息相關(guān)，筆者將此兩種差異涉及的內(nèi)容進(jìn)行了整理，具體分布見表5。

由表5可見，在“警惕”風(fēng)險(xiǎn)層次中，差異主要表現(xiàn)為“特殊疾病禁用”和“妊娠婦女禁用”表述不一致，分別占43.48%和39.13%。此項(xiàng)目涉及到特殊人群、特別是孕婦用藥的安全，也是醫(yī)療糾紛的高發(fā)點(diǎn)，不容忽視。

在“重要”風(fēng)險(xiǎn)層次中，“藥物適應(yīng)證限制”不一致占50.00%，其中涉及到的3個(gè)品種均為中成藥，分別是川百止癢洗劑、保婦康栓和抗病毒口服液；其OTC 說明書范本【注意事項(xiàng)】均標(biāo)注了相關(guān)注意事項(xiàng)，而在用品種說明書卻未標(biāo)注。如川百止癢洗劑，其OTC 說明書范本【注意事項(xiàng)】標(biāo)明“因糖尿病、腎病、肝病、腫瘤等疾病引起的皮膚瘙癢，不屬本品適用范圍”，而該院在用藥品說明書中卻未標(biāo)注。說明書“適應(yīng)證限制”的標(biāo)注缺失，會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)師選擇不適宜的藥品，導(dǎo)致治療失敗。

表3 說明書有差異的藥品列表Tab 3 List of drugs with differences in instructions

表4 說明書差異風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分布Tab 4 Distribution of the differences risk assessment of instruction

表5 說明書差異內(nèi)容分布Tab 5 Content distribution of differences of instruction

3 討論與建議

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，對(duì)于同一通用名稱、相同規(guī)格的藥品，32.38%的在用藥品說明書與CFDA 網(wǎng)站公布的OTC 說明書范本不一致。其中，涉及到用藥安全風(fēng)險(xiǎn)差異的占36.70%（“重要”風(fēng)險(xiǎn)層次占7.59%，“警惕”風(fēng)險(xiǎn)層次占29.11%）。說明書的表述不一致，給醫(yī)師處方或患者自行選藥帶來了困惑和風(fēng)險(xiǎn)，特別是歸于“警惕”和“重要”層次的說明書差異，涉及到特殊病理、生理人群的禁用、慎用限制，或藥物聯(lián)用之間的禁忌，更需要有統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，否則極易引發(fā)用藥安全事故或醫(yī)療糾紛。如清開靈顆粒為“雙跨”品種，醫(yī)院在用藥品說明書上標(biāo)示為【禁忌】尚不明確；而OTC 說明書范本標(biāo)示為【禁忌】孕婦禁用。兩份說明書出自同一生產(chǎn)廠家，這給醫(yī)師為妊娠患者處方該藥時(shí)帶來了風(fēng)險(xiǎn)。

出現(xiàn)說明書不一致可能有如下原因：（1）我國上市的西藥大多為仿制藥，因此生產(chǎn)廠家在擬訂說明書時(shí)可能參考了不同來源的文獻(xiàn)資料，如引用的是國外不同廠家生產(chǎn)的同一成分藥品的說明書、美國FDA頒布的藥物妊娠危險(xiǎn)性等級(jí)表、發(fā)表于不同時(shí)間的文獻(xiàn)專著等，造成說明書中的“禁忌”和“注意事項(xiàng)”等信息不一致。（2）藥品說明書是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)判定責(zé)任歸屬的重要法律依據(jù)之一，因此一部分生產(chǎn)廠家為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于妊娠婦女等特殊人群用藥使用了更謹(jǐn)慎的語言來標(biāo)注，如在臨床上還沒有基于孕婦的用藥安全研究資料時(shí)，一律寫“孕婦禁用”[9]。（3）藥品說明書更新不及時(shí)。筆者在核對(duì)說明書時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多藥品說明書的核準(zhǔn)日期仍為2006、2007年，已有多年未更新，而關(guān)于該藥的安全性評(píng)估已有了新進(jìn)展，部分生產(chǎn)廠家的說明書并未將這些進(jìn)展體現(xiàn)出來。這種更新滯后的情況在說明書的“注意事項(xiàng)”“不良反應(yīng)”“藥物相互作用”等項(xiàng)目中尤為突出。

當(dāng)醫(yī)院在用藥品說明書與CFDA網(wǎng)站上公布的說明書范本出現(xiàn)差異時(shí)，該以哪一份為標(biāo)準(zhǔn)？這是每一位藥學(xué)工作者都必須面臨的現(xiàn)實(shí)問題。引申開來，當(dāng)同一個(gè)通用名不同生產(chǎn)廠家的說明書、重要的用藥安全信息存在不一致時(shí)該如何取舍，也是我們經(jīng)常面臨的難題。由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)臨床藥理專業(yè)委員會(huì)組織編寫的《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》指出：“凡是同一品種，若有的生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品說明書安全性項(xiàng)目是‘尚不明確’，有的企業(yè)產(chǎn)品說明書安全性項(xiàng)目已具體明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用后者，并按說明書使用[10]”。鑒于此，從保障用藥安全、減少醫(yī)療糾紛的角度來說，藥學(xué)工作者應(yīng)參考更嚴(yán)格的說明書指導(dǎo)臨床用藥，這樣更能保障用藥安全。

在我國藥品說明書的標(biāo)準(zhǔn)上，一直存在“國產(chǎn)藥不如進(jìn)口藥、中藥不如西藥”的現(xiàn)象[11]。藥品監(jiān)管部門需進(jìn)一步加強(qiáng)說明書的規(guī)范化管理，出臺(tái)細(xì)化的政策法規(guī)，提供統(tǒng)一、具體的說明書規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，督促生產(chǎn)廠家嚴(yán)謹(jǐn)制訂和及時(shí)修訂說明書，提高其準(zhǔn)確性，減少信息滯后性，從而確保臨床安全、合理用藥[9]。

[1]唐春燕，陳大建，曾立威，等.藥品說明書在藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中的地位與作用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27（7）：869.

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