焦喜林，王振全，陳金輝，申立中，吳勁松，陳　蕓，蔣志斌，賀屹巍，苗玲玲

[作者單位]　050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院普外二科

·論著·

胃癌根治術聯(lián)合改良胃旁路術在胃癌合并2型糖尿病患者中的應用

焦喜林，王振全，陳金輝，申立中，吳勁松，陳蕓，蔣志斌，賀屹巍，苗玲玲

[作者單位]050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院普外二科

[摘要]目的探討胃癌根治術聯(lián)合改良胃旁路術治療胃癌合并2型糖尿病患者的臨床效果。 方法回顧性分析我科2007年10月—2014年10月收治的72例胃癌合并2型糖尿病患者的臨床資料，根據(jù)胃腫瘤部位選擇手術方法的不同分為遠端胃組30例，近端胃組14例和全胃組28例，分別予遠端胃癌根治術、近端胃癌根治術、根治性全胃切除術聯(lián)合改良式殘胃空腸Roux-en-y吻合術。術后觀察各組手術并發(fā)癥，術前及術后1、6個月空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1C)水平，以及手術后1年癌轉移情況。結果本組手術均獲成功，術后住院時間9～25 d，進食及營養(yǎng)情況良好，術后恢復順利。術后無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月、6個月3組FPG、2h PG及HbA1c均明顯下降(P<0.01或P<0.05)。術后1年各組無死亡病例，遠端胃組發(fā)生肝臟轉移2例，近端胃組發(fā)生肝臟轉移、肺轉移各1例，全胃組發(fā)生腹腔轉移2例、肝臟轉移1例。結論胃癌根治術聯(lián)合改良胃旁路術治療胃癌合并2型糖尿病患者操作簡單，安全可行，有很好的臨床應用前景。

[關鍵詞]胃腫瘤;胃旁路術；糖尿病,2型；血糖

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.017

糖尿病作為一種常見病﹑多發(fā)病，隨著人民生活水平的提高﹑生活方式的改變以及人口老齡化的加劇，其發(fā)病率正逐年升高。胃旁路術在治療2型糖尿病的效果已得到廣泛證實[1-4]，且有可能成為根治2型糖尿病的最佳方法。胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，臨床上胃癌合并2型糖尿病患者較常見，對此類患者在進行胃部手術的同時開展改良式胃旁路術操作簡單，安全可行。我科2007年10月—2014年10月對72例胃癌合并2型糖尿病患者施行胃癌根治術聯(lián)合殘胃或食管與空腸Roux-en-Y吻合術，術后患者恢復順利，短期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組72例均經胃鏡及病理檢查確診為胃腺癌,男46例,女26例；年齡36～65(52.3±4.1)歲；腫瘤位于賁門及胃底部19例,T2N1M05例,T2N2M09例,T3N2M05例；胃體部20例,T2N1M06例,T2N2M08例,T3N2M06例；胃竇部33例T2N1M08例,T2N2M019例,T3N2M06例；糖尿病病史1~12年,平均4.9年；發(fā)病時空腹血糖水平為8.39～17.45 mmol/L，體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m240例,25～27.9 kg/m228例,>28 kg/m24例。所有患者根據(jù)胃腫瘤部位行手術方法的不同分為遠端胃組30例，近端胃組14例和全胃組28例。所有患者充分了解、自愿接受胃旁路術并簽署知情同意書。

1.2手術方法

1.2.1手術適應證：①符合2型糖尿病診斷標準[5]，空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖(2h PG)>11.1 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%；胰島功能處于代償期(空腹C肽值>正常值的1/2)。②糖尿病病史<15年，年齡≤65歲。

1.2.2術前準備：術前檢測胰島功能并用藥調整血糖，使空腹血糖<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。常規(guī)行上消化道鋇劑造影及電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型，并按照胃腸道手術進行各項常規(guī)檢查及術前準備。

1.2.3手術步驟：患者均采用全身麻醉常規(guī)開腹，術中探查無遠處轉移后進行相應部位胃癌D2根治術，根據(jù)腫瘤大體分型及侵犯情況確定胃切除范圍。①遠端胃組予遠端胃癌根治術+改良式殘胃空腸Roux-en-Y吻合術：行遠端胃癌根治術，保留胃容量150～500 ml，胃斷端小彎側閉合，大彎側留3.5 cm做吻合用；距Treitzs'韌帶60～100 cm切斷空腸，遠側斷端與胃做端端吻合，距胃空腸吻合口40～60 cm處與空腸近側斷端做端側吻合。②近端胃組予近端胃癌根治術+改良式殘胃空腸Roux-en-Y吻合術：行近端胃癌根治術，距幽門1～2 cm處以閉合器閉合胃竇部，保留胃容量250～400 ml；距Treitzs'韌帶75～100 cm切斷空腸，遠側斷端與放置吻合器的胃前壁做吻合，距胃空腸吻合口40～60 cm處與空腸近側斷端做端側吻合[6]。③全胃組予根治性全胃切除術+改良式殘胃空腸Roux-en-Y吻合術：行根治性全胃切除，距Treitzs'韌帶60～100 cm切斷空腸，遠側斷端用食道吻合器吻合，距胃空腸吻合口40～60 cm處與空腸近側斷端做端側吻合。所有殘胃或食管空腸Roux-en-Y吻合均在結腸后進行。

1.2.4術后管理：術后按照胃腸道手術常規(guī)處理，禁食期間常規(guī)用全胃腸外營養(yǎng)，術后根據(jù)監(jiān)測的血糖值調整胰島素用量控制血糖至術后1周左右。出院后按原方案和劑量口服降糖藥或注射胰島素，觀察進食量及營養(yǎng)情況。

1.3術后觀察指標術后觀察各組手術并發(fā)癥，術前及術后1、6個月FPG、2h PG、HbA1c水平，以及術后1年癌轉移情況。

2結果

2.1術后近期觀察本組手術均獲成功，術后住院時間9～25 d，進食及營養(yǎng)情況良好，術后恢復順利。術后均無吻合口瘺、狹窄、潰瘍、出血等并發(fā)癥，近端胃組發(fā)生胃竇部閉合再通1例，全胃組發(fā)生切口脂肪液化2例。術后1個月、6個月FPG、2h PG及HbA1c均明顯下降(P<0.01或P<0.05),術后6個月均降至正常水平，見表1~3。

表1　遠端胃組手術前后觀察指標比較±s,n=30)

注：遠端胃組為胃癌合并2型糖尿病行遠端胃癌根治術+改良式殘胃空腸Roux-en-Y吻合術患者；FPG為空腹血糖，2h PG為餐后2 h血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白；與術前相比,aP<0.05，bP<0.01

表2　近端胃組手術前后觀察指標比較±s,n=14)

注：近端胃組為胃癌合并2型糖尿病行近端胃癌根治術+改良式殘胃空腸Roux-en-Y吻合術患者；FPG為空腹血糖，2h PG為餐后2 h血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白；與術前相比,aP<0.05，bP<0.01

表3　全胃組手術前后觀察指標比較±s,n=28)

注：全胃組為胃癌合并2型糖尿病行根治性全胃切除術+改良式殘胃空腸Roux-en-Y吻合術患者；FPG為空腹血糖，2h PG為餐后2 h血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白；與術前相比,aP<0.05，bP<0.01

2.2隨訪結果術后1年各組無死亡病例，遠端胃組發(fā)生肝臟轉移2例，近端胃組發(fā)生肝臟轉移、肺轉移各1例，全胃組發(fā)生腹腔轉移2例、肝臟轉移1例。

3討論

糖尿病現(xiàn)已成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一，資料顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病總患病人數(shù)達9240萬，其中2型糖尿病占90%，若同時以HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷標準，則其患病率為11.6%[7]。傳統(tǒng)觀點認為，糖尿病是一個不斷進展、不能治愈的疾病，目前糖尿病治療主要以內科治療為主，包括飲食控制、加強運動及藥物治療等方法，但尚無較為滿意地控制血糖及其并發(fā)癥發(fā)生的方法[8]。1982年，美國外科醫(yī)師Pories等[9]偶然發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病的患者行減肥術后在體重減輕的同時血糖也快速恢復正常，從而開創(chuàng)了一條手術治療2型糖尿病的新途徑。Roux-en-Y胃旁路術是治療肥胖型2型糖尿病的有效方法[10]，臨床效果已得到廣泛證實[11-14]。近年來，胃旁路術對非肥胖型2型糖尿病的治療效果已得到了進一步證實[1-4]，但仍有爭議[15-16]。內、外科指南指出，將BMI<25 kg/m2的2型糖尿病患者列為減肥手術禁忌證和不推薦的治療方式，使其廣泛應用受到限制[7，17]。胃旁路術治療2型糖尿病的機制尚未完全清楚，主要包括“前腸”學說[18]及“后腸”學說[19]，飲食減少和體重減輕并不是糖尿病控制的主要原因，目前認為術后相關胃腸激素在腸-胰島軸中的變化可能起到重要作用[20]，Roux-en-Y胃旁路術曠置十二指腸和空腸上段，使食物改道，繞過十二指腸和空腸，并能及早進入遠端回腸，從而引起一系列腸道激素改變，提高胰島素釋放及活性，降低胰島素抵抗，其基本機制在于食物改道，與保留胃容量無關[21-23]。本文3組胃切除范圍明顯不同，但降糖效果確切。胃旁路術治療2型糖尿病與傳統(tǒng)治療方法相比有如下優(yōu)點：①避免了終生藥物治療；②能長期穩(wěn)定控制血糖；③減輕了患者和社會的負擔；④減少了糖尿病患者的致殘率和病死率；⑤提高了患者的生活質量。

經典Roux-en-Y胃旁路術主要針對肥胖癥患者設計，要求保留胃容量很小[17]，一般胃小囊容積<50 ml(建議15～30 ml)，胃小囊越小，術后效果越好，并需曠置全部胃底，防止術后胃小囊擴張導致復胖，但是曠置十二指腸及空腸上段會引起維生素及微量元素缺乏等一系列營養(yǎng)問題[24-26]，需要長期補充。很顯然經典Roux-en-y胃旁路術不適合非肥胖型患者，這也是內外科指南限制非肥胖型患者開展此術式的主要原因，本文對該術式進行改進，適當擴大胃容量，對保障降糖效果及減少維生素及微量元素缺乏等營養(yǎng)問題有重要的臨床意義。

胃旁路術治療2型糖尿病效果確切，隨著技術的成熟和改進，手術并發(fā)癥明顯下降，有著廣泛的應用前景，可能成為根治2型糖尿病的最佳方法，但由于人們對手術的顧忌，單純因糖尿病行胃旁路手術尚不易被患者接受。在進行腹部手術，尤其是胃部手術的同時進行胃旁路手術可謂一舉兩得，但傳統(tǒng)的Roux-en-Y消化道重建術式對于非肥胖型2型糖尿病患者降糖效果不顯著[27]，我們只要對吻合方式稍做改進，延長空腸腸袢長度，即可達到治療2型糖尿病的目的，手術簡單可行，又不增加胃腸吻合口數(shù)量，不延長手術時間，不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意[23，27-28]。本文3組術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。糖尿病患者有更高的胃癌發(fā)病率[29-32]，對于胃癌合并2型糖尿病患者在胃癌根治術后開展改良式胃旁路術利大于弊，但并未引起外科學界的廣泛重視，因此筆者建議在術前向胃癌合并2型糖尿病患者充分說明該術式的臨床意義、術后并發(fā)癥及存在的問題，爭取在消化道重建時對部分有適應證的患者開展胃旁路術。

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(收稿時間：2015-05-08修回時間：2015-07-03)

Radical Gastrectomy Combined with Modified Gastric Bypass in Treatment of Gastric Cancer Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

JIAO Xi-lin, WANG Zhen-quan, CHEN Jin-hui, SHEN Li-zhong, WU Jin-song, CHEN Yun, JIANG Zhi-bin, HE Yi-wei, MIAO Ling-ling

(The Second Department of General Surgery， Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of radical gastrectomy combined with modified gastric bypass in treatment of gastric cancer patients with type 2 diabetes mellitus. MethodsClinical data of 72 gastric cancer patients with type 2 diabetes mellitus during October 2007 and October 2014 was retrospectively analyzed. The 72 patients were divided into distal gastrectomy group (n=30), proximal gastrectomy group (n=14) and total gastrectomy group (n=28) according to different operative methods, and the three groups were respectively treated with operations of distal radical gastrectomy, proximal radical gastrectomy and radical total gastrectomy combined with modified Roux-en-Y anastomosis of remnant stomach and jejunum. The postoperative complications, fasting plasma glucose (FBG) levels before and 1 and 6 months after the operation, 2 h postprandial glucose (2hPG) level, glycosylated hemoglobin (HbA1c) level and status of cancer metastasis in postoperative 1 year in the three groups were observed. ResultsAll operations were performed successfully with postoperative 9-25 d of hospital stay, and all patients recovered well with good status of diet and nutrition. No severe postoperative complications were found in all patients. The levels of FBG, 2hPG and HbA1c 1 and 6 months after the operation were significantly decreased in the three groups (P<0.01 orP<0.05). With postoperative 1 year of follow-up, no death was reported, and there were 2 patients with liver metastasis in distal gastrectomy group, 1 patient with liver metastasis and 1 patient with lung metastasis in proximal gastrectomy group, and 2 patients with abdominal cavity metastasis and 1 patient with liver metastasis in total gastrectomy group. ConclusionThe radical gastrectomy combined with modified gastric bypass in treatment of gastric cancer patients with type 2 diabetes mellitus has the advantages such as simple operation and safety.

[Key words]Stomach neoplasms; Gastric bypass; Diabetes mellitus, type 2； Blood glucose

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R735.2；R587.1A

[文章編號]2095-140X(2015)09-0082-04