賀祥昆，　陸春雷，　徐　健，　姚豪杰，　葛　晨，　吳國忠

作者單位： 214044　江蘇　無錫，安徽醫(yī)科大學(xué)無錫臨床學(xué)院　胃腸外科(賀祥昆)；214044　江蘇　無錫，中國人民解放軍第一〇一醫(yī)院　胃腸外科(陸春雷，徐　健，姚豪杰，葛　晨，吳國忠)

第一作者： 賀祥昆，男，碩士研究生，研究方向：胃腸腫瘤，2型糖尿病的外科治療，E-mail:hxk19890820@sina.com

論著

不同消化道重建手術(shù)方式對胃癌合并2型糖尿病患者血糖及胃腸激素的影響

賀祥昆，陸春雷，徐健，姚豪杰，葛晨，吳國忠

作者單位： 214044江蘇無錫，安徽醫(yī)科大學(xué)無錫臨床學(xué)院胃腸外科(賀祥昆)；214044江蘇無錫，中國人民解放軍第一〇一醫(yī)院胃腸外科(陸春雷，徐健，姚豪杰，葛晨，吳國忠)

第一作者： 賀祥昆，男，碩士研究生，研究方向：胃腸腫瘤，2型糖尿病的外科治療，E-mail:hxk19890820@sina.com

【摘要】目的探討3種消化道重建的手術(shù)方式對胃癌合并2型糖尿病患者手術(shù)前后的血糖變化及胃腸激素的變化和意義。方法利用回顧性分析的方法收集從2010年2月至2015年1月解放軍第101醫(yī)院胃腸外科收治的胃癌合并2型糖尿病患者的臨床資料，按不同消化道重建方式分為A組(D2根治術(shù)+BillrothⅠ吻合術(shù))23例，B組(D2根治術(shù)+BillrothⅡ吻合術(shù))20例，C組(D2根治術(shù)+Roux-en-Y吻合術(shù))26例。手術(shù)前后分別檢測空腹血糖(FPG)，餐后2 h血糖(2hPG)，空腹胰高血糖素樣肽-1(FGLP-1)，餐后2 h胰高血糖素樣肽-1(2hGLP-1)，空腹葡萄糖依賴性胰島素釋放肽(FGIP)，餐后2 h葡萄糖依賴性胰島素釋放肽(2hGIP)。結(jié)果從術(shù)后1個月到6個月，B組和C組術(shù)后空腹及餐后血糖較術(shù)前有顯著下降(P<0.05)，F(xiàn)GLP-1及2hGlP-1較術(shù)前有明顯升高(P<0.05)，F(xiàn)GIP及2hGIP較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)；A組手術(shù)前后的FPG，2hPG，F(xiàn)GLP-1及2hGlP-1，F(xiàn)GIP及2hGIP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論BillrothⅡ及Roux-en-Y的消化道重建方式對胃癌合并2型糖尿病患者有明顯改善血糖的作用。

【關(guān)鍵詞】胃癌；2型糖尿?。皇中g(shù)；胃腸激素；消化道重建

糖尿病是常見的代謝性疾病，糖尿病的治療主要以口服降糖藥物和皮下注射胰島素為主，但由于患者依從性較差，導(dǎo)致了糖尿病的控制率欠佳、致殘率較高，且患者的生活質(zhì)量較差。手術(shù)治療糖尿病是近年來出現(xiàn)的一種新的治療2型糖尿病的方法，由于其顯著的療效，目前已得到廣泛的認(rèn)可，其中主要的手術(shù)方式包括胃減容手術(shù)和轉(zhuǎn)流手術(shù)兩種。胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)胃癌合并2型糖尿病患者并不在少數(shù)。目前胃癌的主要治療手段是以手術(shù)切除為主，胃癌根治術(shù)常見的消化道重建方式主要包括BillrothⅠ式，BillrothⅡ式和Roux-en-Y式這3種重建方式。本研究通過探討不同消化道重建方式對胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后血糖恢復(fù)的影響，分析影響因素，推薦合理的消化道重建方式。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年2月1日至2015年1月18日，由解放軍第101醫(yī)院胃腸外科收治的胃癌合并2型糖尿病患者，總計69例。其中男性38例，女性31例，年齡48~65歲，平均56.3歲?；颊咝g(shù)前經(jīng)胃鏡、病理活檢及腹部增強(qiáng)CT等檢查診斷為胃癌，且可行手術(shù)治療；同時符合1999年WHO推薦的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖(FPG)>7.1 mmol/L，或(和)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L，或者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，并排除自身免疫性糖尿病診斷。根據(jù)消化道重建的方式，將69例患者分為A組(BillrothⅠ)23例，B組(BillrothⅡ)20例，C組(Roux-en-Y)26例。患者術(shù)前各項指標(biāo)在組間比較均無明顯差異。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方式所有患者術(shù)中探查均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行D2根治性胃癌切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置行遠(yuǎn)端胃或者全胃切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中BillrothⅠ吻合為殘胃與十二指腸直接吻合；BillrothⅡ吻合為殘胃與距十二指腸懸肌下15~20 cm的近端空腸行端側(cè)吻合；Roux-en-Y吻合為距十二指腸懸肌下15~20 cm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與殘胃或者食管下端吻合，近端空腸在距胃(食管)空腸吻合口以下45~50 cm的空腸行端側(cè)吻合。術(shù)后按快速康復(fù)外科的要求處理：術(shù)后12小時經(jīng)營養(yǎng)管注入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml/日，術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì)，第三天按糖尿病半流質(zhì)飲食。期間，患者血糖異常升高時均用臨時短效胰島素皮下注射控制。

1.3血糖及GIP、GLP-1的檢測方法術(shù)前1天抽取患者靜脈血，并在術(shù)后第1周、第1月末、6月末再取患者靜脈血。動態(tài)檢測患者以下指標(biāo)：FPG、2hPG、FGIP、2hGIP、FGLP-1、2hGLP-1。其中血糖值由自動生化分析儀檢測，GLP-1和GIP由酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法試劑盒統(tǒng)一檢測。

1.4隨訪與評價標(biāo)準(zhǔn)采用電話預(yù)約，門診隨訪抽取血液樣本檢測血糖等指標(biāo)。療效評價：在術(shù)后半年的隨訪中，患者血糖恢復(fù)正常，即空腹血糖(FPG)<7.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2hPG)<11.1 mmol/L，且停用藥物和皮下注射胰島素治療視為治愈；空腹血糖和(或)餐后血糖較術(shù)前降低，且服用藥物或皮下注射胰島素劑量較術(shù)前減少者視為緩解；血糖或空腹血糖較術(shù)前無明顯變化，或者為達(dá)到正常血糖值服用藥物劑量和胰島素注射單位增加者視為無效。有效=治愈+緩解。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后各組血糖變化的比較所有臨床觀察的患者術(shù)后恢復(fù)良好，其中A組患者的空腹血糖在術(shù)后半年較術(shù)前下降(P<0.05)，術(shù)后1個月餐后血糖也有下降。B組和C組的術(shù)后1個月空腹及餐后血糖較術(shù)前明顯改善，且均較同時期A組血糖改善顯著，而B、C組間血糖值無明顯差異(P<0.05)。詳見表1，表2。

表1　3組患者術(shù)后空腹血糖(FPG，單位mmol/L)的變化

*：與術(shù)前比較，P<0.05。

表2　3組患者手術(shù)前后餐后2h血糖(2hPG，單位mmol/L)的變化

*：與術(shù)前比較，P<0.05。

2.23組胃腸道激素手術(shù)前后的比較B、C組患者的空腹胰高血糖素樣肽-1(FGLP-1)及餐后2 h胰高血糖素樣肽-1(2hGLP-1)在術(shù)后1個月開始較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且與A組比較有明顯差異(P<0.05)；術(shù)后1個月開始C組餐后2hGLP-1升高明顯，與B組比較有明顯差異，詳見表3、表4。

表3　3組患者手術(shù)前后空腹胰高血糖素樣肽-1

*：與術(shù)前比較，P<0.05

表4　3組患者手術(shù)前后餐后2h胰高血糖素樣肽-1

*：與術(shù)前比較，P<0.05。

空腹及餐后2 h葡萄糖依賴性腸促胰島素(GIP)在B、C組患者中均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)，A組患者下降不明顯，且B、C組間也無明顯差異，詳見表5、表6。

表5　3組患者手術(shù)前后葡萄糖依賴性腸促胰島素

*：與術(shù)前比較，P<0.05。

表6　3組患者手術(shù)前后葡萄糖依賴性腸促胰島素

*：與術(shù)前比較，P<0.05。

2.33種術(shù)式對血糖療效的比較69例患者中有55例在手術(shù)后半年內(nèi)血糖恢復(fù)正?；蛘呔徑?，由表7可見，B、C組療效較A組顯著(P<0.05)。

表7　3種消化道重建方式對胃癌合并T2DM患者降糖療效的比較

3討論

糖尿病的外科手術(shù)治療，最早是由肥胖患者減重手術(shù)的意外發(fā)現(xiàn)[1]，但由于患者對手術(shù)風(fēng)險、療效的擔(dān)憂以及對糖尿病遠(yuǎn)期致殘危險的忽視，導(dǎo)致目前在臨床工作中手術(shù)治療糖尿病并不普及。單純減容手術(shù)后減重效果多有反彈，而且對2型糖尿病的治愈效果也較差，總體治愈率僅為8.6%[2]。動物實驗[3]及臨床研究[4]均證實，胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)較其他手術(shù)方式有明顯改善2型糖尿病病情的作用，已成為手術(shù)治療肥胖及2型糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。

目前，關(guān)于轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制研究還不明確，有很多假說，被國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的是“腸-胰島素軸機(jī)制”[7-8]。其中GLP-1被認(rèn)為是此軸中最核心的介導(dǎo)因子[9]。GLP-1主要由末端回腸的L細(xì)胞分泌，具有促進(jìn)胰島素分泌和促進(jìn)β細(xì)胞分化和增殖的作用[10-11]。當(dāng)未消化的或者未完全消化的食物過早的到達(dá)回腸，食物刺激后誘導(dǎo)GLP-1合成并分泌入血，達(dá)到刺激胰島素分泌的作用，從而降低血糖濃度。GIP則是另一種“腸-胰島素軸機(jī)制”調(diào)節(jié)激素，由十二指腸和近端空腸上的K細(xì)胞分泌，抑制胃酸分泌及胃的蠕動，也有刺激胰島素分泌的作用，但高脂、高糖飲食導(dǎo)致GIP過度釋放會導(dǎo)致肥胖、血糖升高及胰島素抵抗[12]。GIP是前腸假說中最重要的介導(dǎo)因子。本實驗結(jié)果證實了在轉(zhuǎn)流手術(shù)后，患者的GIP出現(xiàn)了明顯的下降，并且GIP的變化在患者血糖變化之前已經(jīng)發(fā)生。GIP的變化最終導(dǎo)致了血糖降低和胰島素抵抗的緩解[13]。

BillrothⅡ型和Roux-en-Y型胃腸重建術(shù)起到了轉(zhuǎn)流手術(shù)的效果，本實驗證實由于曠置了十二指腸和部分空腸，使得食物對近端空腸的刺激消失，GIP釋放較術(shù)前明顯減少，胰島素抵抗緩解。由于食物提前到達(dá)末端回腸，刺激GLP-1分泌量增加，引起胰島素分泌量的增加，從而對改善血糖起到了一定的作用。而在沒有行轉(zhuǎn)流手術(shù)的BillrothⅠ組患者中，由于食物依然會正常通過十二指腸及近端空腸，空腹及餐后2hGIP較術(shù)前無明顯降低，高濃度的GIP對胰島素抵抗的作用依然存在，患者術(shù)后糖尿病改善效果并不明顯。且食物未提前到達(dá)末端回腸，GLP-1的分泌量未見明顯升高，胰島素分泌量未增加，血糖改善效果不明顯。

本研究證實了GIP和GLP-1在胃癌根治+BillrothⅡ或Roux-en-Y式吻合胃腸重建術(shù)后出現(xiàn)了分泌量的變化，并就這一變化對血糖改善的影響的可能機(jī)制展開了討論。由于實驗設(shè)計的問題，本研究還存在一定的不足之處，胃癌是惡性腫瘤，由于其本身的高代謝特點，對血糖的監(jiān)測帶來一定的誤差，同時測定兩種胃腸激素，無法比較二者對術(shù)后血糖改善作用的強(qiáng)弱比較，且胃腸激素是一類種類多樣、作用復(fù)雜的激素，不能排除其他激素對本實驗結(jié)果的干擾。但我們的研究結(jié)果或給臨床帶來了新的啟示：對于胃癌合并2型糖尿病患者，胃癌根治性切除后宜選擇BillrothⅡ或Roux-en-Y式消化道重建術(shù)，可以使術(shù)后血糖有明顯改善，減少患者因長期服用藥物和注射胰島素帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時使患者在術(shù)后獲得更好的生活質(zhì)量。

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Effect of different alimentary reconstruction after radical surgery for gastric cancer on blood glucose and gastrointestinal hormones in patients with type 2 diabetesHEXiangkun1，LUChunlei2，XUJian2，YAOHaojie2,GEChen2,WUGuozhong2.(1.DepartmentofGastrointestinalSurgery，WuxiClinicalCollegeAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Wuxi214044，China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，the101thHosptialofPLA，Wuxi，214044，China)

Correspondingauthor:WUGuozhong，E-mail:jfj101hwgz@sina.cn

Abstract：ObjectiveTo assess the effect of different alimentary reconstruction on blood glucose and gastrointestina hormones in gastric cancer patients who suffered type 2 diabetes as well.MethodsThe retrospective analysis was made in 69 cases of gastric cancer with type 2 diabetes from 2010 to 2015 in the department of general surgery of the 101th Hosptial of PLA. These patients were divided into three groups ，Group A(D2 dissection with Billroth Ⅱ)has 23 cases, Group B(D2 dissection with Billroth Ⅱ)has 20 cases,Groups C(D2 dissection with esophago- jejunum or gastro- jejunum Roux-en-Y anastomosis)has 26 cases. The levels of fast blood glucose and 2h postprandial blood glucose ,fast glucagon-like peptide-1(FGLP-1) and 2h postprandial glucagon-like peptide-1(2hGLP-1),fast glucose-dependent insulinotropic peptide(FGIP)and 2h postprandial glucose-dependent insulinotropic peptide(2hGIP) were detected in patients before enrolled by the hospital，1 week,1 month,3 months and 6 months after operation in three groups. ResultsComparing to the Group C, the level of blood glucose and glucose-dependent insulinotropic peptide showed a steady and sustained descent in patient 1 month and 6 months after surgery in the Group A and Group B(P<0.05),and the level of glucagon-like peptide-1 appeared a a steady and sustained increase in patients 1 month and 6 months after surgery in the Group A and Group B. But,these changes were not appeared in the Group A.However，there were no differemes between the effective rates for the Billroth Ⅱ and Roux-en-Y groups respectively(P>0.05). ConclusionIt is an effective method for blood glucose control using surgery of Billroth Ⅱ and Roux- en-Y anastomosis in gastric cancer patients with type 2 diabetes.

Keywords：Gastric cancer;Type 2 Diabetes;Operation;Gastrointestinal hormones;Alimentary reconstruction

[收稿日期：2015-08-11][本文編輯：文心]

文章編號：1674-4136(2015)06-0360-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.005

通訊作者：吳國忠，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤防治研究，E-mail:jfj101hwgz@sina.cn