王軍，肖漢龍，羅建華，汪瑩

（湖北省武漢市武警湖北總隊醫(yī)院，武漢430061）

銀屑病是一種常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，具有反復(fù)發(fā)作的特點；其病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，臨床治療較為困難。窄譜中波紫外線（NBUVB）、卡泊三醇軟膏、消銀顆粒在臨床上單獨治療銀屑病雖然均已取得一定的療效，但同時各自仍具有不可避免的局限性及不良反應(yīng)等缺點。我們于2014 年6 月—2014 年12 月使用NB-UVB 聯(lián)合卡泊三醇軟膏及消銀顆粒治療90 例尋常性銀屑病患者，療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 90 例尋常性銀屑病患者均為本院皮膚科門診患者，符合尋常性銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)臟疾病者；②4 周內(nèi)接受過系統(tǒng)抗銀屑病治療或2 周內(nèi)接受過局部抗銀屑病治療；③孕期、哺乳期婦女及短期內(nèi)計劃懷孕者；④對試驗藥物和紫外線過敏者；⑤伴發(fā)甲狀旁腺疾病、鈣代謝異常、庫欣綜合征和糖尿病等內(nèi)分泌疾病者。所有入選患者隨機分為3 組。治療組30 例，男17 例，女13 例，平均年齡（28.65±4.17）歲，平均病程（6.32±3.26）年，平均PASI 評分（銀屑病皮損面積嚴(yán)重度評分）為（16.37±3.82）分。對照1 組30 例，男16 例，女14例，平均年齡（30.20±4.52）歲，平均病程（6.55±3.71）年，平均PASI 評分為（17.15±4.05）分。對照2 組30 例，男15 例，女15 例，平均年齡（27.50±3.98）歲，平均病程（6.13±3.08）年，平均PASI 評分為（15.85±3.56）分。

3 組患者間的性別、年齡、病程及PASI 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組患者采用SS-03 型紫外光治療儀（上海希格瑪高科技有限公司生產(chǎn)）行全身NB-UVB 照射，波長310～315 nm，峰值波長311 nm，距離20～25 cm，3 次/周。初始劑量為0.3 J/cm2，后每次增加0.1 J/cm2，如果出現(xiàn)紅斑灼痛或明顯瘙癢，則維持原劑量或者適當(dāng)減量，最大單次劑量為1.8 J/cm2?；颊吖獐煏r戴護目鏡，遮蓋面部和生殖器部位。同時每晚皮損處予卡泊三醇軟膏均勻外搽1 次。對照1組患者僅給予NB-UVB 照射，方法同治療組。對照2 組患者僅給予卡泊三醇軟膏外用，方法同治療組。3 組患者均給予消銀顆粒（陜西康惠制藥股份有限公司）口服，3.5 g/次，3 次/d。所有患者分別在治療前和治療第2，4 和8 周時進行PASI 評分和療效判定，同時記錄各組患者的不良反應(yīng)和NB-UVB 的照射累積量。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]PASI 評分下降指數(shù)（%）=（治療前PASI 評分-治療后PASI 評分）/治療前PASI 評分×100%。PASI 評分下降指數(shù)≥90%為痊愈；60%～89%為顯效；20%～59%為好轉(zhuǎn)；＜20%為無效。有效率以痊愈加顯效計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件。療效比較采用χ2檢驗，兩獨立樣本均數(shù)比較采用t 檢驗。多個樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析；多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用q 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 8 周治療結(jié)束之后，治療組痊愈5 例，顯效19 例，好轉(zhuǎn)6 例，有效率為80.0%；對照1 組顯效11 例，好轉(zhuǎn)17 例，無效2 例，有效率為36.7%；對照2 組顯效12 例，好轉(zhuǎn)17 例，無效1 例，有效率為40.0%。治療組有效率與對照1 組相比，χ2=11.60，P＜0.01；與對照2 組相比，χ2=10.0，P＜0.01；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩對照組間有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.07，P＞0.05）。8 周療程結(jié)束后，治療組的照射累積量[（10．75±2．16）J/cm2] 顯著低于對照1組[（17．18±3．85）J/cm2]（t=8.04，P＜0.01）。

3 組不同時間點PASI 評分下降指數(shù)見表1。2 周療程結(jié)束后，3 組PASI 評分下降指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.78，P＞0.05）；4 周療程結(jié)束后，治療組PASI 評分下降指數(shù)分別顯著高于對照1 組和對照2 組（q 值分別為15.23 和14.76，P 值均＜0.01），兩對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（q=0.82，P＞0.05）；8 周療程結(jié)束后，治療組PASI 評分下降指數(shù)也分別顯著高于對照1 組和對照2 組（q 值分別為21.75 和20.48，P 值均＜0.01），兩對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（q=0.89，P＞0.05）。

表1 3 組不同時間點PASI 評分下降指數(shù) （x±s，%）

2.2 不良反應(yīng) 治療組和對照1 組各有4 例和3例患者在UVB 照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)伴輕度灼痛，經(jīng)調(diào)整UVB 照射劑量后紅斑減退，灼痛消失。

所有接受UVB 照射患者均出現(xiàn)輕重不等的色素沉著斑。對照2 組有1 例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，癥狀輕而短暫，未予處理，能耐受完成療程。

3 討論

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的多基因遺傳背景下的炎癥性皮膚病，其重要的組織病理基礎(chǔ)是角質(zhì)形成細胞的異常增殖分化及血管增生。NB-UVB 波長峰值為311 nm，與普通UVB 相比穿透性更強。其主要通過促進T 細胞的凋亡、抑制朗格漢斯細胞和自然殺傷細胞的功能，減輕皮膚的炎癥反應(yīng)。NB-UVB還能夠誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生紫外線特異性細胞因子，改變細胞因子的表達和分泌，選擇性減少前炎癥細胞因子產(chǎn)物。同時，NB-UVB 照射治療無需光敏劑，且錯開了易致紅斑和色素沉著等有害波段，減少了照射過程中的不良反應(yīng)?？ú慈际侨斯ず铣傻木S生素D 類似物，被認(rèn)為是治療輕中度銀屑病的一線用藥?？ú慈伎梢砸种平琴|(zhì)形成細胞的增殖并誘導(dǎo)其分化，從而促進銀屑病角化不全的表皮正常化；其作用較激素類藥膏起效略慢，療效較弱。消銀顆粒為中成藥，方劑中生地、赤芍、玄參、牡丹皮、大青葉可清熱解毒、涼血化斑；苦參可祛風(fēng)止癢；牛蒡子、防風(fēng)、白蘚皮、金銀花治風(fēng)化毒；紅花、當(dāng)歸活血潤燥以滋養(yǎng)肌膚。現(xiàn)代藥理學(xué)理論認(rèn)為其具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫和促進表皮代謝的功效。

研究過程中，筆者采用NB-UVB 照射聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用及消銀顆?？诜委?0 例尋常性銀屑病患者并評估其療效?？ú慈伎擅黠@提升銀屑病光化學(xué)療法的療效[2]，但卡泊三醇聯(lián)合NB-UVB是否優(yōu)于單用NB-UVB 卻存在著較大的爭議。Brands 等[3]認(rèn)為低劑量的NB-UVB 療效完全掩蓋了卡泊三醇的作用，聯(lián)合卡泊三醇軟膏并不能明顯增加低劑量NB-UVB 的療效。Woo 等[4]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療盡管無法提高療效，但可顯著減少NB-UVB 的總照射劑量。國內(nèi)學(xué)者的研究則表明NB-UVB 與卡泊三醇聯(lián)合治療銀屑病的療效要優(yōu)于單獨使用NBUVB 光療，且照射累積量明顯降低[5]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，8 周療程結(jié)束后治療組有效率與兩對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組有效率均分別顯著高于對照1 組和對照2 組，而兩對照組間有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；同時治療組的照射累積量顯著低于對照1 組。該結(jié)果提示與NB-UVB 及卡泊三醇各自治療尋常性銀屑病相比，兩者聯(lián)合治療之后的療效明顯提高，且照射累積量顯著下降，極大增強了患者的依從性。同時消銀顆粒具有糾正銀屑病表皮過度增生和角化不全的作用[6]，提高了治療效果并減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。PASI 評分下降指數(shù)比較也顯示，4 周和8 周療程結(jié)束后，治療組PASI 評分下降指數(shù)均分別顯著高于對照1 組和對照2 組；治療過程中不良反應(yīng)少見且患者均可耐受。本試驗表明，NB-UVB 照射聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用及消銀顆?？诜委煂こＰ糟y屑病具有療效高、不良反應(yīng)小的特點，值得臨床推廣。但由于本研究樣本數(shù)相對較少，且因時間所限未進行長期隨訪，聯(lián)合治療之后患者的遠期療效和復(fù)發(fā)率還有待進一步研究。

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