許世廣 王希龍 童向東 劉 博 徐 惟 李 博 王 通 劉星池 滕 洪 高 昕 王述民

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽 110016)

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·臨床論著·

機(jī)器人與電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔支氣管源性囊腫的對(duì)比研究

許世廣 王希龍 童向東 劉 博 徐 惟 李 博 王 通 劉星池 滕 洪 高 昕 王述民*

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽 110016)

目的 總結(jié)應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行縱隔支氣管源性囊腫切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析我科2009年7月～2013年9月25例手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為支氣管源性囊腫的臨床資料，其中應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)切除9例(2011年3月前)，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)切除16例(2011年3月后)，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等進(jìn)行比較。 結(jié)果 胸腔鏡組1例術(shù)中見囊腫與右主支氣管形成瘺口，行瘺口修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)生膿胸，再次行膿胸清除術(shù)后恢復(fù)良好；機(jī)器人組1例術(shù)中見囊腫與食管關(guān)系密切，在胃鏡輔助下行囊腫大部切除。其余病例均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間差異無顯著性[機(jī)器人組(84.1±37.6) min，胸腔鏡組(128.8±73.4) min，t=-2.031，P=0.054]，術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間機(jī)器人組均小于胸腔鏡組[出血量：中位數(shù)5 ml(0～50 ml) vs. 20 ml(0～600 ml)，Z=-2.169，P=0.030；術(shù)后引流時(shí)間：2 d(1～8 d) vs. 5 d(1～12 d)，Z=-2.285，P=0.022)；術(shù)后住院時(shí)間：(5.8±2.4)d vs. (11.0±6.3) d，t=-3.003，P=0.006]。術(shù)后隨訪機(jī)器人組1～20個(gè)月[(12.1±6.8)月]，胸腔鏡組24～51個(gè)月[(36.1±9.5)月]，均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 與胸腔鏡手術(shù)相比，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療縱隔支氣管源性囊腫，具有安全、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)勢。

支氣管源性囊腫； 微創(chuàng)外科手術(shù)； 機(jī)器人； 達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問世，給外科醫(yī)生提供了一種精確微創(chuàng)手術(shù)的選擇，我國自2006年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人后，在各外科領(lǐng)域得到開展[1]。相對(duì)于電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，它的機(jī)械臂提供了更加自然靈巧和全方位的精細(xì)操作，只需要通過微小的切口，即可提供超越人手極限的外科手術(shù)的靈活性和精確性，可以快速、準(zhǔn)確地完成解剖和縫合等外科操作，具有電視胸腔鏡無法比擬的優(yōu)越性[2]。在縱隔狹小空間內(nèi)的腫瘤切除手術(shù)時(shí)，機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢更加明顯[3]。2011年3月～2013年9月，我院應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成各類胸部手術(shù)240余例，其中16例為縱隔支氣管源性囊腫，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并與同類胸腔鏡手術(shù)比較，探討機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2013年9月在我科手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為縱隔支氣管源性囊腫26例，其中1例肺癌合并支氣管囊腫排除，對(duì)剩余25例臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床癥狀包括胸痛5例，胸悶4例，咳嗽4例，呼吸困難2例，發(fā)熱1例，進(jìn)食困難1例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)13例。胸CT均示縱隔內(nèi)圓形或類圓形低密度影，密度均勻，邊界光滑(圖1)。術(shù)前常規(guī)完善心電圖、血?dú)夥治龅葯z查并完善血象、肝腎功能、凝血象等實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。2011年3月前的9例為胸腔鏡完成(胸腔鏡組)，2011年3月開始應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，共16例(機(jī)器人組)，2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

均采取全麻、雙腔管氣管插管，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。

胸腔鏡組：進(jìn)鏡口在患側(cè)腋中線第7肋間，腋下第3或4肋間小切口，使用小撐開器或切口保護(hù)套，探查病灶位置，用超聲刀沿包膜外游離，將腫瘤完整切除[4～6]。

機(jī)器人組：使用da Vinci S手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，采用三臂法，即1個(gè)鏡頭臂和2個(gè)操作臂。根據(jù)病變部位設(shè)計(jì)體位和切口：病變位于前縱隔時(shí)，健側(cè)臥位，略后傾，雙手屈曲抱枕，進(jìn)鏡口選在腋后線第6或5肋間，操作臂口分別在腋中線3或4肋間和腋前線第5或6肋間；病變位于上縱隔或后縱隔時(shí)，健側(cè)臥位，折刀位，進(jìn)鏡口選在腋中、后線間第7或8肋間，操作臂口分別在肩胛線第7或8肋間和腋前線第6或5肋間(圖2、3)。進(jìn)鏡口約1.2 cm切口置入trocar，胸腔鏡探查，確認(rèn)無廣泛致密粘連后，建立8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)人工氣胸，并在胸腔鏡輔助下，分別做約0.8 cm切口放置操作孔trocar，連接床旁操作臂系統(tǒng)鏡頭及操作臂。右手臂連接單極電凝鉤，左手臂連接雙極電凝抓鉗。探查病變位置，用電凝鉤于腫瘤固有包膜外層水平完整游離腫瘤。4例直徑>4 cm的薄壁囊腫，需要另置輔助trocar，用于輔助牽拉或吸引，該輔助trocar位置選在鏡頭臂切口前一肋間水平，由術(shù)者刺破囊壁后吸凈囊液，再用電凝鉤將囊壁剔除。術(shù)畢將靠前下的操作孔適當(dāng)擴(kuò)大，置入標(biāo)本袋將標(biāo)本取出或者由輔助口取出。于進(jìn)鏡口置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：為切皮至手術(shù)結(jié)束時(shí)間，機(jī)器人組包含床旁操作臂系統(tǒng)連接時(shí)間，但不含切皮前無菌套安裝時(shí)間；術(shù)中出血量：為吸引量加紗布蘸血量(小紗布條完全浸濕血為5 ml，小紗布?jí)K完全浸濕血為10 ml，大紗布完全浸濕血為50 ml)；術(shù)后引流時(shí)間：拔管指征為引流液中無血性滲出(桔紅色或桔黃色)且24小時(shí)引流量<100 ml；術(shù)后住院時(shí)間：通常為拔管后次日，觀察引流管口無明顯滲出后出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪，第1年每3個(gè)月隨訪一次，以后每半年隨訪一次。

圖1 CT示前縱隔低密度腫物影，邊界清晰 圖2 安裝床旁操作臂系統(tǒng) 圖3 鏡下操作中，箭頭所示為腫物

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

機(jī)器人組1例術(shù)中見囊腫與食管關(guān)系密切，在胃鏡輔助下將囊腫大部切除；胸腔鏡組1例術(shù)中見囊腫與右主支氣管形成瘺口，將囊腫大部切除后，囊腫基底部予以碘酒酒精處理，用可吸收縫合線行囊腫基底和瘺口連續(xù)外翻縫合，術(shù)后9天因膿胸行胸腔鏡下清除術(shù)；其余均順利將囊腫完整切除后取出，恢復(fù)良好，痊愈出院。術(shù)后病理均證實(shí)為支氣管源性囊腫，1例伴局灶性腺體不典型增生，1例為多房，1例見軟骨成分、病變累及肺組織。2組手術(shù)時(shí)間差異無顯著性，機(jī)器人組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯優(yōu)于腔鏡手術(shù)(P<0.05)(表2)。術(shù)后隨訪1～51個(gè)月，(20.8±14.0)月，無失訪病例，均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

支氣管源性囊腫別名支氣管囊腫，是胚胎時(shí)期發(fā)育異常所致的一種先天性疾病，較罕見。其術(shù)前確診比較困難，無癥狀者隨時(shí)間推移可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，有癥狀時(shí)手術(shù)較困難，并發(fā)癥也較多，所以對(duì)可疑病例一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早行手術(shù)完整切除。Bodner等[7]報(bào)道對(duì)無癥狀且無法手術(shù)的成人病例可行保守治療(如穿刺等)。在兒童期因氣管支氣管樹相對(duì)柔軟易受壓狹窄，通常占據(jù)正常組織發(fā)育所需空間[8]，而在兒童期手術(shù)治療，能夠明顯降低成年后手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)產(chǎn)前診斷患有支氣管源性囊腫的兒童，應(yīng)在出生后6～12個(gè)月行手術(shù)治療[9]。

手術(shù)切除方法包括開胸、胸腔鏡、縱隔鏡以及最新應(yīng)用于臨床的機(jī)器人手術(shù)，目前多數(shù)醫(yī)院行胸腔鏡切除，但胸腔鏡有視野為二維平面圖像、器械無彎曲功能等不足，視野常顯露不滿意，手術(shù)操作困難，易致副損傷；對(duì)于血管間隙等狹小空間的囊腫切除較困難，學(xué)習(xí)周期長。術(shù)前有明顯癥狀，術(shù)中損傷，囊腫與重要臟器粘連等是胸腔鏡切除的不利因素。

達(dá)芬奇機(jī)器人克服了胸腔鏡固有的缺陷，具有手術(shù)視野為三維立體圖像，放大10～15倍，提供真實(shí)的16∶9全景三維圖像，使手術(shù)安全性大大提高；操作手臂的腕部有可自由活動(dòng)的手術(shù)器械，每種器械有具體的手術(shù)任務(wù)，如夾緊、轉(zhuǎn)動(dòng)、縫合和組織的操縱，有7個(gè)自由度，模仿外科醫(yī)生手和手腕的動(dòng)作，具有比人手所具有的5個(gè)自由度更加靈活的優(yōu)勢，使得手術(shù)操作更加靈活、方便；具有振動(dòng)消除系統(tǒng)和動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)，可保證機(jī)械臂在狹小的手術(shù)野內(nèi)進(jìn)行精確操作[3]；由于其更加接近真實(shí)的操作，學(xué)習(xí)周期短，甚至缺乏胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生同樣能夠通過機(jī)器人完成復(fù)雜胸部手術(shù)[10]。上述優(yōu)勢在很大程度上可以減少術(shù)中損傷，完成對(duì)重要臟器粘連的分離及狹小空間內(nèi)支氣管源性囊腫的完整切除[11～13]。

前縱隔區(qū)域的潛在空間狹小，顯露差，重要血管結(jié)構(gòu)多，在機(jī)器人手術(shù)時(shí)，我們常規(guī)建立8 mm Hg人工氣胸，可以很大程度增加術(shù)側(cè)胸膜腔空間，加上機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的上述優(yōu)勢，使得應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行囊腫切除時(shí)，手術(shù)安全性大大提高，故支氣管源性囊腫切除應(yīng)為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的最佳適應(yīng)證。但建立人工氣胸后部分前縱隔的小囊腫可能被推向?qū)?cè)，而不在影像學(xué)所示的位置上，而且由于視野的放大作用，視野窄，可能遺漏病變，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查。在早期病例中，我們?cè)驗(yàn)椴荒艽_認(rèn)病變而反復(fù)切取前縱隔脂肪，最終在對(duì)側(cè)胸膜旁找到腫物。對(duì)于前縱隔囊性腫物，尤其是病變小并位于縱隔脂肪之內(nèi)，難以尋找時(shí)，我們常將所在區(qū)域縱隔脂肪連同胸腺組織一并大塊切除，以避免遺漏病變。在腔鏡的照明下，有些小囊腫呈現(xiàn)乳白色，不同于周圍脂肪組織反光，而薄壁的囊腫通常顯示為深藍(lán)色，可幫助辨認(rèn)。應(yīng)注意先看遠(yuǎn)景，了解大體解剖位置，再放大后分離。在早期機(jī)器人病例中，我們?cè)鴮⒆髠?cè)無名靜脈當(dāng)作囊腫進(jìn)行游離，所幸沒有釀成嚴(yán)重后果，需引以為戒[14，15]。

支氣管囊腫切除術(shù)中應(yīng)小心將囊腫剝離，盡量完整切除囊壁[16]，切除不全可發(fā)生食管、支氣管、胸膜、皮膚瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)[17]。本組1例術(shù)后膿胸。25例隨訪平均21個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。如因廣泛粘連不能完整切除，可對(duì)殘留囊壁進(jìn)行電灼防止復(fù)發(fā)。本組1例因與食管關(guān)系密切，術(shù)中在胃鏡輔助下行囊腫大部切除，并對(duì)殘留囊壁進(jìn)行碘伏燒灼處理。囊腫有蒂與縱隔組織相連時(shí)要緊靠縱隔組織將其切斷。囊腫較大時(shí)，為避免損傷鄰近組織，可先將囊腫切開，吸出內(nèi)容物后再將囊壁切除，但應(yīng)小心內(nèi)容物污染胸腔。本組5例因囊腫較大或病灶位置影響術(shù)野，先吸出內(nèi)容物后再行囊壁切除。切除囊壁時(shí)要注意與氣管、支氣管及食管間關(guān)系，與上述結(jié)構(gòu)緊密粘連時(shí)，要仔細(xì)剝離，必要時(shí)可切除相應(yīng)結(jié)構(gòu)，并作必要修補(bǔ)[8]。本組1例術(shù)中見囊腫與右主支氣管形成瘺口，將囊腫完整切除后行瘺口修補(bǔ)。

如何選擇達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的進(jìn)鏡口及操作口對(duì)于順利完成手術(shù)至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)病變位置綜合考慮。設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)注意防止器械臂互相碰撞和干擾。首先,要考慮trocar間的距離，此距離應(yīng)該是操作臂trocar和進(jìn)鏡口與腫瘤連線的垂直距離。其次,要考慮操作臂和鏡頭臂之間的夾角，應(yīng)該充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂對(duì)向操作時(shí)比順向操作時(shí)發(fā)生碰撞的機(jī)會(huì)更小。第三，更應(yīng)該注意的是操作臂trocar與腫瘤的距離，因器械長度固定，機(jī)器人大臂的活動(dòng)是以trocar的定點(diǎn)為軸，所以器械胸腔內(nèi)部分越長，則其尖端在移動(dòng)相同的距離時(shí)，胸腔外部分移動(dòng)的距離最小，器械臂碰撞的機(jī)會(huì)也更少。

達(dá)芬奇機(jī)器人支氣管源性囊腫切除手術(shù)安全可行，手術(shù)效果良好，在術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于腔鏡手術(shù)。

1 嵇 武，李 寧，黎介壽.我國手術(shù)機(jī)器人外科面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn).中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(7):577-579.

2 Jones A，Sethia K. Robotic surgery．Ann R Coil Surg Engl，2010，92(1)：5-13.

3 Kramer MR,Shitrit D,Grubstein A.Endobronchial aspiration of bronchogenic cyst:a first report of long-term follow-up.Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(1):151.

4 張業(yè)強(qiáng)，晏大學(xué)，陳 娟，等．單操作孔胸腔鏡在縱隔腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用．臨床外科雜志，2011，20(12)：885-886．

5 柴立勛，馮 云，白曉鳴，等．單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療胸腺疾病的初步報(bào)道．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(2)：88-90．

6 車國衛(wèi)，劉倫旭．單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：181-184．

7 Bodner J，Wykypiel H，Greiner A, et al．Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses.Ann Thorac Surg，2004，78(1):259-265．

8 張 毅，魏 翔，潘鐵成.先天性縱隔氣管支氣管囊腫51例外科治療.臨床肺科雜志，2009,14(7):877-879.

9 Fievet L,D’Journo XB,Guys JM,et al.Bronchogenic cyst:best time for surgery?Ann Thorac Surg,2012,94(5):1695-1699.

10 Lehrfeld T,Natale R,Sharma S,et al.Robot-assisted excision of a retroperitoneal mass between the left renal artery and vein.JSLS,2010,14(3):447-449.

11 Bodner J,Profanter C,Prommegger R,et al.Mediastinal parathyroidectomy with the da Vinci robot:presentation of a new technique.J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1831-1832.

12 王述民，許世廣，童向東,等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胸外科縱隔腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).臨床軍醫(yī)雜志，2013,41(12)：1247-1249.

13 王述民，李 博，許世廣,等.達(dá)芬奇機(jī)器人在胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療I型重癥肌無力的應(yīng)用.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(6)：679-682.

14 Tohru M,Toshiro I,Yoshikazu H, et al.Large bronchial cyst causing compression of the left atrium.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2003,9(4):261-263.

15 Hasegawa T,Murayama F,Endo S, et al.Recurrent bronchogenic cyst 15 years after incomplete excision.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2003,2(4):685-687.

16 Byrn JC,Schluender S,Divino CM,et al.Three-dimensional imaging improves surgical performance for both novice and experienced operators using the da Vinci Robot System.Am J Surg,2007,193(4):519-522.

17 Brian EL,Alexander SF,Aye RW.Early experience with robotic lung resection results in similar operative outcomes and morbidity when compared with matched video-assisted thoracoscopic surgery cases.Ann Thorac Surg,2012,93(5):1598-1604.

(修回日期：2014-11-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison Between da Vinci S Surgical System and VATS for Mediastinal Bronchogenic Cysts

XuShiguang,WangXilong,TongXiangdong,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryDistract,Shenyang110016,China

WangShumin,E-mail:oldmonitor73@163.com

Objective To summarize the experience of surgical treatment for mediastinal bronchogenic cysts with the da Vinci S Surgical System. Methods A total of 25 patients with bronchogenic cysts underwent surgical treatment from July 2009 to September 2013, 9 of which received VATS (befor March 2011) and 16 of which received operation with the da Vinci S Surgical System(after March 2011). Clinical data were collected about operating time, blood loss, time of drainage, and postoperative hospital stay. Results Empyema occurred in 1 case in the VATS group because of a fistula between the cyst and the right main bronchus. A second operation was given with good recovery. In the robot group, gastroscopy was required in 1 case because of adhesion of cyst to the esophagus. The other surgical processes were completed successfully. There was no significant difference between the robot group and the VATS group in the operation time [(84.1±37.6) min vs. (128.8±73.4) min,t=-2.031,P=0.054]. As compared with the VATS group, the robot group had significantly less blood loss [5 (0-50) ml vs. 20 (0-600) ml,Z=-2.169,P=0.030], shorter time of drainage [1-8 days (median, 2 d) vs. 1-12 days (median, 5 d),Z=-2.285,P=0.022], and shorter postoperative hospital stay [(5.8±2.4) days vs. (11.0±6.3) days,t=-3.003,P=0.006]. Follow-ups after operation were conducted for 1-20 months (12.1±6.8 months) in the robot group and 24-51 months (36.1±9.5 months) in the VATS group. No recurrence was found. Conclusion As compared to VATS, the da Vinci S Surgical System can be safely used for the treatment of mediastinal bronchogenic cysts, with shorter operating time, less blood loss, shorter time of drainage and postoperative hospital stay.

Bronchogenic cyst; Minimally invasive surgery; Robot; da Vinci S Surgical System

R730.269

A

1009-6604(2015)03-0193-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.001

2014-03-31)

*通訊作者，E-mail：oldmonitor73@163.com