陳益民 楊慶亞 許清泉 謝天朋 黃曉波 王曉峰

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

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·臨床研究·

輸尿管鏡取石與經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石

陳益民①楊慶亞 許清泉*謝天朋 黃曉波 王曉峰

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

目的 探討輸尿管鏡取石(ureteroscopic lithotomy，URL)與經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。 方法 回顧分析2009年3月～2013年7月北京大學(xué)人民醫(yī)院113例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。對于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄迂曲、尿流改道、結(jié)石長徑≥1.5 cm、合并腎盂輸尿管連接部狹窄的患者傾向于行PCNL，其中URL組60例，PCNL組53例。觀察2組結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱、血紅蛋白降低值、總住院時間及清石率等指標(biāo)。 結(jié)果 URL組結(jié)石大小為(1.0±0.3)cm，PCNL組為(1.4±0.4)cm。URL組1例結(jié)石上移至腎盂終止手術(shù)，其余112例均成功完成手術(shù)，取凈結(jié)石。URL組和PCNL組手術(shù)時間分別為(54.0±24.4)min和(59.4±37.0)min，術(shù)后次日血紅蛋白降低值為(4.3±5.7)g/L和(9.5±8.0)g/L，術(shù)后發(fā)熱4例和6例，清石率為98.3%(59/60)和100%(53/53)，總住院時間為(6.4±2.1)d和(8.5±3.4)d。 結(jié)論 URL和PCNL治療輸尿管上段結(jié)石均有效、安全，PCNL清石率較高，結(jié)石較大的患者可選擇PCNL治療，但住院時間更長。

輸尿管上段結(jié)石； 輸尿管鏡取石術(shù)； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

輸尿管結(jié)石的治療方案包括藥物排石、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡取石(ureteroscopic lithotomy，URL)、經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡下輸尿管切開取石以及開放輸尿管切開取石等，其中ESWL和輸尿管鏡取石是治療輸尿管結(jié)石的主要手段[1]。不過，對于輸尿管上段結(jié)石，特別是結(jié)石較大時，也可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。本文回顧分析2009年3月～2013年7月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的113例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，探討URL和PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B超、尿路平片(KUB)及CT顯示單側(cè)輸尿管上段結(jié)石(骶髂關(guān)節(jié)以上)；②結(jié)石引起疼痛、感染、梗阻或者腎功能損害；③陰性結(jié)石；④ESWL定位困難、ESWL治療失敗以及ESWL治療后形成石街；⑤術(shù)前常規(guī)檢查未見手術(shù)禁忌證。對于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄迂曲、尿流改道、結(jié)石長徑≥1.5 cm、合并腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)的患者傾向于行PCNL，否則盡量行URL。共113例，其中URL組60例，PCNL組53例。2組一般資料見表1。PCNL組結(jié)石較大，53例均合并腎積水。

表1 2組一般資料

1.2 手術(shù)方法

URL組：硬膜外麻醉，截石位，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進入患側(cè)輸尿管，緩慢上行找到結(jié)石，使用套石網(wǎng)籃伸向輸尿管近端，防止碎石過程中結(jié)石移位上行入腎盂。采用瑞士EMS第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)，彈道能量100%，頻率4～6 Hz。盡量將結(jié)石打碎，使其能自行排出，較大的結(jié)石碎塊用取石鉗或套石網(wǎng)籃取出。碎石后直視下置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置4.7Fr雙J管，留置尿管。術(shù)后1天行KUB或B超檢查，若雙J管位置良好，殘留結(jié)石碎片<2 mm，且尿色淡紅，則拔除尿管。尿管拔除后若排尿正常，無腰痛發(fā)熱等不適，則次日出院。

PCNL組：硬膜外麻醉，先截石位，行患側(cè)輸尿管插管并留置尿管。再俯臥位，B超引導(dǎo)下經(jīng)肋間或肋下途徑穿刺目標(biāo)盞，兩步法建立皮腎通道，先筋膜擴張器擴張至16F，置入輸尿管鏡，直視下盡可能將導(dǎo)絲置入輸尿管上段，退出輸尿管鏡，更換金屬同軸擴張器擴張至24F，放置腎鏡。采用瑞士EMS第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)清石，超聲功率90%，占空比70%。對于位置較低的輸尿管上段結(jié)石，腎鏡無法到達(dá)結(jié)石處時可更換輸尿管鏡，采用氣壓彈道碎石。結(jié)石取凈，拔除輸尿管導(dǎo)管，腎鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置6Fr雙J管，留置腎造瘺管。術(shù)后2天行KUB或B超檢查，如雙J管位置良好，無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石碎片<2 mm，則次日夾閉腎造瘺管，若夾管24小時無發(fā)熱、腰痛等不適，則拔除腎造瘺管，若尿色淡紅或淡黃，則次日拔除尿管，予以出院。術(shù)后隨訪尿常規(guī)、泌尿系彩超檢查，必要時行泌尿系CT檢查。

2 結(jié)果

URL組1例術(shù)中結(jié)石沖入腎盂，留置雙J管行ESWL治療。其余112例均手術(shù)順利，取石成功，無需要輸血者，無嚴(yán)重并發(fā)癥。2組手術(shù)時間、術(shù)后次日血紅蛋白(Hb)降低值，術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)體溫≥38 ℃)、總住院時間、清石率見表2。106例獲得隨訪，隨訪時間4～56個月，平均23個月，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

表2 2組手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥

*術(shù)后1個月復(fù)查彩超未見結(jié)石殘留即為結(jié)石清除

3 討論

尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病之一，其中腎結(jié)石最常見，其次為輸尿管結(jié)石[2]。尿石癥的治療方法很多，隨著體外沖擊波碎石和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者無須開放手術(shù)取石。對于停留時間短、直徑≤1.0 cm的單純輸尿管結(jié)石首選ESWL治療[3]。對于結(jié)石直徑>1.0 cm、形狀不規(guī)則、嵌頓時間較長、炎性肉芽包裹、患側(cè)腎功能差、陰性結(jié)石、ESWL定位困難或者ESWL治療失敗以及ESWL治療后形成石街者，宜采用URL，成功率可達(dá)97.0%[4]。

URL經(jīng)尿道途徑，操作簡單，微創(chuàng)，費用低，結(jié)合氣壓彈道碎石，碎石快、效率高，本研究中URL組清石率達(dá)98.3%。但對于輸尿管上段結(jié)石，逆行置入輸尿管鏡需通過并不擴張的輸尿管中下段，容易發(fā)生輸尿管黏膜出血造成視野不清，可能造成管壁的損傷。另外，在逆行注水和氣壓彈道碎石時，結(jié)石整體或者碎片容易上移，進入腎盂或腎盞內(nèi)，造成手術(shù)失敗，本研究中URL組1例患者因此結(jié)束手術(shù)，留置雙J管改行ESWL治療。結(jié)石移位是經(jīng)尿道輸尿管鏡取石常見的并發(fā)癥，預(yù)防結(jié)石移位的關(guān)鍵是術(shù)中注意控制注水壓力及流速，碎石前采用取石網(wǎng)籃阻擋結(jié)石移位[5]。再者，部分患者結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、迂曲，上鏡困難，可能發(fā)生輸尿管撕裂、穿孔、撕脫等。本研究中尚無患者出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂、撕脫等并發(fā)癥。另外，對于直徑≥1.5 cm、病程長、質(zhì)地硬的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石往往被肉芽組織包裹，與管壁粘連緊密，取石網(wǎng)籃無法通過結(jié)石到達(dá)近端阻擋碎片擊入腎盂腎盞內(nèi)，此時輸尿管鏡下碎石時間長，損傷大，結(jié)石碎片易被擊入腎盂腎盞內(nèi)[6]。

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，PCNL也可應(yīng)用于治療輸尿管上段結(jié)石，尤其是結(jié)石大、病程長、質(zhì)地硬、結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管迂曲狹窄以及尿流改道、合并UPJO的輸尿管上段結(jié)石，選擇經(jīng)皮腎鏡順行取石，效果更佳[7]。對于結(jié)石大的患者，臨床上也傾向于選擇經(jīng)皮腎鏡取石治療，所以本研究中PCNL組結(jié)石較大。輸尿管上段結(jié)石多伴有不同程度腎積水，B超下穿刺建立皮腎通道多無困難；腎鏡和順行置入輸尿管鏡的操作空間大、視野清晰，不易發(fā)生輸尿管損傷、穿孔等并發(fā)癥；PCNL術(shù)前已行輸尿管插管，術(shù)中注水及碎石過程不會造成結(jié)石向下移位；腎鏡結(jié)合超聲碎石可將結(jié)石碎片吸出，清石干凈，本研究中PCNL組53例結(jié)石較大，均能一次取凈，清石率達(dá)100%；伴有腎盂或腎盞內(nèi)結(jié)石時可一并取凈，伴有UPJO時，還可同時行內(nèi)鏡下腎盂輸尿管連接部切開成形(本組無此病例)。然而，PCNL對腎實質(zhì)有創(chuàng)傷，出血相對較多，可能出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致腎切除的后果[8]。本研究中PCNL組術(shù)后Hb降低較URL組明顯，但尚無患者出現(xiàn)大出血需要輸血，或者行選擇性腎動脈栓塞以及腎切除者。再者，結(jié)石合并感染或者感染性結(jié)石的患者，術(shù)中注水，腎盂內(nèi)壓力升高，細(xì)菌容易入血引起菌血癥，重者可導(dǎo)致感染性休克。因此，對于合并患腎嚴(yán)重感染的患者，術(shù)前應(yīng)積極抗感染治療，待感染控制后再行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療[9]。另外，經(jīng)皮腎鏡需俯臥位或側(cè)臥位，部分心肺功能欠佳的患者可能無法堅持手術(shù)。還有，術(shù)后留置腎造瘺管，增加術(shù)后不適感，住院時間更長，費用也更高，不過目前已有不少醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況選擇微通道或者無管化經(jīng)皮腎鏡[10]，減少患者的不適感，縮短住院時間。

總之，URL和PCNL均可治療輸尿管上段結(jié)石，且安全、有效，但各有利弊，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合考慮患者結(jié)石情況、全身情況、術(shù)者掌握的程度以及患者的意愿等因素。PCNL清石較快、效率較高，結(jié)石較大的患者可選擇PCNL治療，但創(chuàng)傷較大、住院時間較長。

1 鄧耀良．輸尿管結(jié)石診斷治療指南．見：那彥群，葉章群，孫穎浩，等主編．中國泌尿外科疾病診斷治療指南．2014版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．184-213．

2 Pearle MS,Lotan Y．Urinary Lithiasis：Etiology，Epidemiology，and Pathogenesis．In：Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al,eds．Campbell-Waish Urology．10th ed．Philadelphia：Saunders，2012.1257-1286．

3 Joshi HN，Karmacharya RM，Shrestha R，et al．Outcomes of extra corporeal shock wave lithotripsy in renal and ureteral calculi．Kathmandu Univ Med J，2014，12(45)：51-54．

4 朱再生，劉全啟，陳良佑，等．輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附677例報告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1)：46-49．

5 趙曉風(fēng)，張豫才，潘家波，等．聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和套石藍(lán)與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6)：554-556．

6 丁智兵，李文威，周 微．微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石205例報告．臨床泌尿外科雜志，2011，26(9)：658-659．

7 阮建中，萬勝紅，晏增亞，等．輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療(附600例報告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10)：930-931．

8 陳 奇，黃吉煒，夏 磊，等．B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析．中華泌尿外科雜志，2012，33(1)：24-28．

9 孔祥波，張 赟，張 茁，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素分析及防治策略．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，40(9)：807-809．

10 熊六林，葉雄俊，馬 凱，等．無管化24F通道經(jīng)皮腎鏡治療腎輸尿管上段結(jié)石的初步探討．北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，45(4)：575-578．

(修回日期：2014-10-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Efficacy of Ureteroscopic Lithotomy and Percutaneous Nephrolithotomy for Upper Ureteral Calculi

ChenYimin,YangQingya*,XuQingquan*,etal.

*DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

XuQingquan,E-mail:xuqingquan@pkuph.edu.cn

Objective To investigate the efficacy and safety of ureteroscopic lithotomy (URL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Clinical data of 113 patients with unilateral upper ureteral calculus from March 2009 to July 2013 in our hospital were analyzed retrospectively. PCNL was the preferential procedure for patients with distal ureteral stricture or circuity, urinary diversion, stone size >1.5 cm, and ureteropelvic junction obstruction. There were 60 cases in URL group and 53 cases in PCNL group. The stone burden, operative time, postoperative fever, perioperative hemoglobin decrease, hospital stay, and stone free rate of the two groups were recorded. Results The stone size was (1.0±0.3) cm in the URL group and (1.4±0.4) cm in the PCNL group. The procedure was aborted in 1 case in the URL group due to stone moving up to the pelvis. The other 112 procedures were successful with stones completely removed. The operative time was (54.0±24.4) min in the URL group and (59.4±37.0) min in the PCNL group. The perioperative hemoglobin decreased by (4.3±5.7) g/L in the PCNL group and by (9.5±8.0) g/L in the URL group. Postoperative fever (T≥38 ℃) occurred in 4 patients in the URL group and in 6 patients in the PCNL group. The stone free rate was 98.3% (59/60) in the URL group and 100% (53/53) in the PCNL group. The hospital stay was (6.4±2.1) d in the URL group and (8.5±3.4) d in the PCNL group. ConclusionsBoth URL and PCNL are effective and safe in the treatment of upper ureteral calculi. PCNL is applicable to patients with large stones, bearing high stone free rate but longer hospital stay.

Upper ureteral calculi; Ureteroscopic lithotomy; Percutaneous nephrolithotomy

R693+.4

A

1009-6604(2015)03-0235-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.011

2014-06-02)

*通訊作者，E-mail: xuqingquan@pkuph.edu.cn

① (廣東省潮州市人民醫(yī)院(潮州醫(yī)院)泌尿外科，潮州 521000)