黎雪茹 樂愛文 單莉莉 戴曉云 肖天慧 王中海

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518052)

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·臨床論著·

南山醫(yī)院婦科近10年腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的回顧性分析*

黎雪茹 樂愛文 單莉莉 戴曉云 肖天慧 王中海**

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518052)

目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理措施。 方法 對(duì)我院2005年1月～2014年5月9208例婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率0.1%(9/9208)。3例大血管破裂術(shù)中發(fā)現(xiàn)，間斷縫合修補(bǔ)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)；腸管損傷1例，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道行直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)；輸尿管損傷3例，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，即行輸尿管移植術(shù)，其余2例術(shù)后1～2周發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2個(gè)月余行開腹輸尿管膀胱植入術(shù)；膀胱損傷2例，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下行膀胱修補(bǔ)術(shù)。9例術(shù)后3個(gè)月隨訪恢復(fù)好。 結(jié)論 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，手術(shù)結(jié)束前常規(guī)查看輸尿管蠕動(dòng)及膀胱情況，檢查導(dǎo)尿袋尿是否紅色及有無氣體，懷疑腸道損傷可肛門直腸充氣看盆腔有無水泡產(chǎn)生。大血管損傷應(yīng)保持鎮(zhèn)定，一般可以在腹腔鏡下行縫合術(shù)。

婦科手術(shù)； 腹腔鏡； 并發(fā)癥

隨著腹腔鏡婦科手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，并發(fā)癥也逐漸增加，臨床醫(yī)師必須重視可能發(fā)生的并發(fā)癥，才能預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。腹腔鏡婦科手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥包括腸道和膀胱輸尿管損傷，大血管破裂，再次手術(shù)，嚴(yán)重切口感染，輕度并發(fā)癥包括輸血、再次入院、發(fā)熱和腸梗阻[2]。國內(nèi)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為1.19%～3.12%[3，4]。國外文獻(xiàn)[5]報(bào)道重大并發(fā)癥發(fā)生率0.6%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率6.4%。我院2005年1月～2014年5月開展婦科腹腔鏡手術(shù)9208例，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥9例，發(fā)生率為0.1%(9/9208)，報(bào)道如下，旨在探討婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

9208例年齡19～62歲，(36.3±1.2)歲。婦科腹腔鏡手術(shù)分為4類：Ⅰ類，附件手術(shù)6546例；Ⅱ類，子宮切除術(shù)1409例；Ⅲ類，腹腔鏡或腹腔鏡輔助陰式全子宮切術(shù)974例，發(fā)生2例輸尿管損傷，2例膀胱損傷；Ⅳ類：惡性腫瘤手術(shù)279例，其中257例子宮頸癌行腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，發(fā)生血管損傷3例，腸管損傷1例，輸尿管損傷1例。1672例術(shù)前有盆腔手術(shù)操作史，術(shù)中行盆腔粘連松解術(shù)309例，所有的患者均無手術(shù)禁忌證和其他內(nèi)外科合并癥。9例并發(fā)癥的一般資料見表1。

1.2 方法

氣管插管靜脈全身麻醉，取膀胱截石位或仰臥位。放置舉宮器(無性生活史除外)及導(dǎo)尿管，在臍部置入氣腹針后充入CO2，進(jìn)氣流量設(shè)置為10 L，建立氣腹，保持氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)體位采用頭低腳高的仰臥位，根據(jù)手術(shù)需要，取腹部3或4個(gè)穿刺點(diǎn)。附件手術(shù)方法見文獻(xiàn)[6]，腹腔鏡子宮切除術(shù)方法見文獻(xiàn)[7]，全子宮切除術(shù)方法見文獻(xiàn)[8]，婦科惡性腫瘤根治術(shù)方法見文獻(xiàn)[9]。

2 結(jié)果

9208例婦科腹腔鏡的手術(shù)類型和并發(fā)癥見表2。嚴(yán)重并發(fā)癥主要發(fā)生在全子宮切除手術(shù)以及宮頸癌根治術(shù)，2005～2010年并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%(6/507)，2011～2012年為0.5%(2/410)，2013～2014年為0.3%(1/336)。

表2 9208例婦科腹腔鏡的手術(shù)類型和并發(fā)癥情況

2.1 血管損傷3例

均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中2例宮頸癌行腹腔鏡廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣時(shí)左右髂總靜脈破裂各1例(圖1)，由于髂總靜脈位置較深，分離牽拉時(shí)損傷血管小分支致血管破裂出血，破裂口約1.0 cm×0.8 cm，2-0薇喬線縫合。行廣泛全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)髂外靜脈損傷1例(圖2)，由于組織粘連，分離牽拉時(shí)損傷血管小分支致血管破裂出血，5-0 Prolene間斷縫合。隨訪3個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

2.2 膀胱損傷2例

均為全子宮切除時(shí)由于盆腔粘連導(dǎo)致，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿袋中尿液紅色或袋內(nèi)有氣體，行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，給予止血、抗生素預(yù)防感染、留置尿管等處理，術(shù)后24 h尿液顏色變淡，術(shù)后3 d尿液顏色為淡黃色，術(shù)后7～14 d拔除尿管。隨訪3個(gè)月患者恢復(fù)良好。

2.3 腸管損傷1例

該患者1998年因子宮肌瘤于外院行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，2005年因子宮肌瘤復(fù)發(fā)在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，因?qū)m頸癌ⅠB1期于2012年6月26日在我院行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中探查：大網(wǎng)膜與腹壁粘連，子宮稍大，腸管與宮底、子宮后壁致密粘連。術(shù)后第5天患者陰道排出黃綠色液體，有臭味，站立時(shí)增多,陰道窺器檢查見陰道殘端左側(cè)可見長約1 cm裂口，殘端右側(cè)縫線下方見2個(gè)長約1.5 cm瘺口，瘺口最上端距離肛門5 cm，考慮直腸陰道瘺。2012年10月22日經(jīng)陰道行直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)后3個(gè)月隨訪大便正常，檢查無瘺孔。

2.4 輸尿管損傷3例

均為輸尿管遠(yuǎn)端損傷。1例宮頸癌術(shù)中無輸尿管損傷，從陰道取子宮時(shí)，為切除更多陰道，切口位置過高，發(fā)生輸尿管損傷(圖3)，發(fā)現(xiàn)后行輸尿管移植術(shù)。2例腹腔鏡全子宮切除術(shù)后1～2周因腹痛行64層螺旋CT尿路造影(CTU)發(fā)現(xiàn)(圖4)，術(shù)后2個(gè)月余泌尿外科醫(yī)生行開腹輸尿管膀胱植入術(shù)。3例術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月隨訪小便正常。

3 討論

Teerapong等[1]研究表明婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.84%，泌尿系統(tǒng)和腸道損傷是常見的并發(fā)癥，膀胱、輸尿管、腸和膀胱陰道瘺損傷發(fā)生率分別為0.95%、0.71%、0.95%和0.23%，中轉(zhuǎn)開腹率為4.70%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率為6.14%，輸血、切口感染、陰道殘端感染、出血的發(fā)生率分別為3.55%、1.65%、0.71%和0.23%。我院嚴(yán)重并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹率均低于此，原因可能有2點(diǎn)：①附件手術(shù)所占比例較大，相對(duì)難度低手術(shù)所占比例較大；②手術(shù)技巧逐漸提高。手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥大部分發(fā)生在前6年，隨著技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)積累并發(fā)癥可以明顯減少。導(dǎo)致腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的因素主要有手術(shù)方式、手術(shù)類型、盆腔粘連程度、手術(shù)難度、手術(shù)適應(yīng)證選擇、操作者技能嫻熟程度[10]。

3.1 婦科腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥及原因

3.1.1 臟器損傷 婦科腹腔鏡手術(shù)的主要臟器損傷有泌尿系統(tǒng)損傷(輸尿管和膀胱最常見)及腸管損傷。有盆腔手術(shù)史、慢性盆腔炎、重度子宮內(nèi)膜異位征等患者，因存在盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)者在用器械分離粘連時(shí)出現(xiàn)電損傷或機(jī)械損傷。

圖1 左髂總靜脈損傷 圖2 左髂外靜脈損傷 圖3 左輸尿管損傷 圖4 CTU示右側(cè)輸尿管損傷

3.1.1.1 泌尿系損傷 輸尿管損傷是腹腔鏡手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于輸尿管在骨盆入口處鄰近子宮動(dòng)脈，特別易損傷。因此，婦科手術(shù)時(shí)關(guān)鍵是辨清輸尿管結(jié)構(gòu)，甚至需要對(duì)輸尿管做初步的分離。Song等[11]報(bào)道輸尿管損傷發(fā)生率為0.27%～2.20%，由于腔鏡手術(shù)常采用電凝和電切處理血管及組織，局部溫度300 ℃，熱傳導(dǎo)至周圍2 cm區(qū)域，造成輸尿管缺血壞死。腹腔鏡手術(shù)發(fā)生輸尿管漏或膀胱漏87.50%的患者發(fā)生術(shù)后3 d或以上[12]，雙源CT尿路造影有助早期發(fā)現(xiàn)尿管損傷。因此，首先應(yīng)當(dāng)熟悉盆、腹腔解剖，特別是輸尿管解剖，部分患者有雙輸尿管。如果解剖困難，可于術(shù)前或術(shù)中先置入1根輸尿管導(dǎo)管。盡量少用單極，超聲刀刀頭應(yīng)盡量遠(yuǎn)離輸尿管，有條件的可以用血管夾行冷止血處理。對(duì)于既往有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連嚴(yán)重、大子宮者，手術(shù)應(yīng)慎重，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)不宜游離過多輸尿管旁組織，以免損傷其營養(yǎng)血管。輸尿管損傷用4-0無損傷縫線縫合，輸卵管導(dǎo)管留置2周后拔出，拔出后同時(shí)可行逆行腎盂造影檢查修補(bǔ)部位完全無滲漏。

膀胱損傷均發(fā)生在腹腔鏡子宮切除患者，由于盆腔粘連推膀胱時(shí)損傷。在惡性腫瘤廣泛子宮切除術(shù)中由于充分游離輸尿管膀胱反而減少損傷機(jī)會(huì)。手術(shù)結(jié)束之前需要常規(guī)檢查雙側(cè)輸尿管蠕動(dòng)情況，導(dǎo)尿管和導(dǎo)尿袋中尿液顏色及有無氣體，術(shù)中盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)后懷疑泌尿系損傷可行CTU無創(chuàng)性診斷。

3.1.1.2 腸管損傷 根據(jù)美國婦科腹腔鏡手術(shù)協(xié)會(huì)(AAGL)對(duì)14 911例早期卵巢癌研究顯示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率6%，腸道損傷發(fā)生率1%[13]。Van der Voort等[14]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)胃腸道損傷的發(fā)生率為0.13%。最常見的損傷部位是小腸(55.80%)，其次是大腸(38.60%)和少見的胃損傷(3.90%)。腸道損傷常見的臨床表現(xiàn)是有臭味氣體，腸內(nèi)容反流，高壓力和非對(duì)稱擴(kuò)張。本組1例腸管損傷是由于2次手術(shù)史，1次是開腹手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后陰道排出黃綠色液體及臭味才發(fā)現(xiàn)。Jo等[15]報(bào)道2000年1月～2012年4月12 354例行腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生直腸損傷15例(0.12%)。偶發(fā)直腸損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)罕見嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中處理策略包括開腹或腹腔鏡下結(jié)腸造口術(shù)或一期修復(fù)，低位前壁切除術(shù)或部分切除術(shù)[10，11，16～18]。直腸損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下修補(bǔ)，不行結(jié)腸造口術(shù)，無論損傷機(jī)理和大小，只要有適當(dāng)可利用和識(shí)別直腸組織即可。本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)陰道直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，對(duì)病人創(chuàng)傷小。在分離腸管時(shí)盡可能靠近子宮，懷疑腸管損傷時(shí)，可以腹腔里充滿部分液體，從肛門直腸注入200 ml左右氣體看看腹腔里有沒有氣泡產(chǎn)生。

3.2.2 出血 出血是腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡和中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。

3.2.2.1 腹腔內(nèi)大血管的損傷 多由于血管位置辨認(rèn)不清，分離粘連時(shí)誤傷，trocar穿刺所致[19，20]。本組血管損傷3例，均為宮頸癌手術(shù)，分別為左右髂總靜脈和右髂外靜脈破裂，提示我們應(yīng)該熟悉解剖結(jié)構(gòu)，精細(xì)操作，粘連明顯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，操作需要謹(jǐn)慎，不能強(qiáng)行撕脫，腹腔鏡監(jiān)視下穿刺。在閉孔淋巴結(jié)切除時(shí)注意充分暴露閉孔神經(jīng)，避免在閉孔神經(jīng)下方操作損傷閉孔靜脈，應(yīng)在其上方分離淋巴結(jié)。發(fā)生血管破裂不宜過分緊張，盡可能行腹腔鏡下縫合術(shù)，無效中轉(zhuǎn)開腹或請(qǐng)血管外科醫(yī)生處理。

3.2.2.2 殘端出血 可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，多由于殘端結(jié)扎不牢或電凝止血不夠，術(shù)中滲血或出血，也可術(shù)后氣腹解除后出現(xiàn)。大血管損傷瞬間可導(dǎo)致失血性休克，是一種嚴(yán)重威脅患者生命并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生大血管損傷時(shí)，立即找出出血血管，血管鉗鉗夾住后行縫合術(shù),注意不要損傷周圍臟器，再次全面檢查其他創(chuàng)面有無出血，無效則行開腹腹腔壓迫止血，請(qǐng)血管外科醫(yī)生修補(bǔ)損傷的血管。手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)仔細(xì)檢查每個(gè)殘端及創(chuàng)面，小的出血點(diǎn)電凝止血，大血管則結(jié)扎縫扎和鈦夾鉗夾來止血[21]，縫合困難可以放止血紗或止血粉等。

婦科腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥與手術(shù)難度和掌握熟練操作技巧有關(guān)。術(shù)中應(yīng)先看清大神經(jīng)、血管、輸尿管、膀胱、腸管，手術(shù)結(jié)束前檢查輸尿管蠕動(dòng)情況及膀胱情況，常規(guī)檢查導(dǎo)尿袋中尿液是否紅色及有無氣體。懷疑腸道損傷除常規(guī)行肛查外，可肛門直腸充氣看盆腔有無水泡產(chǎn)生。當(dāng)大血管損傷應(yīng)保持鎮(zhèn)定，一般可以在腹腔鏡下行縫合術(shù)，無效則轉(zhuǎn)開腹或請(qǐng)血管外科醫(yī)生手術(shù)。懷疑殘端出血，除縫合外可以放止血紗或粉。

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(修回日期：2015-01-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Retrospective Analysis of Serious Complications of Gynecological Laparoscopic Surgery During a Decade in Nanshan Hospital

LiXueru,LeAiwen,ShanLili,etal.

DepartmentofGenecologyandObstetrics,ShenzhenNanshanHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

WangZhonghai,E-mail:leaiwen@126.com

Objective To explore complications and countermeasures of gynecological laparoscopic operations. MethodsA retrospective analysis of 9208 women who underwent gynecological laparoscopy between January 2005 and May 2014 in our hospital was carried out. Results A total of 9 cases of complications was recorded, the rate being 0.1% (9/9208). Large vessels rupture happened during surgery in 3 cases, and was given sutured repair with smooth postoperative the vital signs. At the fifth day after surgery, bowel injury was found in 1 case, and was given transvaginal rectovaginal fistula repair. Ureteral injury was found in 3 cases, 1 of which was found during the surgery and given ureteral transplantation immediately, the other 2 of which were found at 1-2 weeks after surgery and received open procedure to implant ureter into bladder at two months after the surgery. Bladder injury occurred in 2 cases, which were found intraoperatively and were repaired under laparoscopy. Follow-up examinations showed good recovery 3 months later. Conclusions During gynecological laparoscopic operations, careful dissection and routine check of the ureteral peristalsis and bladder condition before the end of surgery are important. Surgeons should clarify whether the urine in the urethral catheterization bag is red and whether the presence of gas exists. When suspecting intestinal damage, anorectal inflation to observe bubbles in the pelvic cavity is applicable. If large blood vessel damage is confirmed, laparoscopic surgical suture is generally useful.

Gynaecological surgery; Laparoscopy; Complications

深圳市科創(chuàng)委課題(項(xiàng)目編號(hào)：JCYJ20140411091151447) **

，E-mail：leaiwen@126.com

R713.06

A

1009-6604(2015)03-0205-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.004

2014-06-18)