夏維財(cái)

(浙江省奉化市溪口醫(yī)院骨科，奉化 315502)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

夏維財(cái)*

(浙江省奉化市溪口醫(yī)院骨科，奉化 315502)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF)好發(fā)于老年人脊柱的T10～L2節(jié)段，約占老年人全身骨折的3%[1]。傳統(tǒng)的治療方法主要依靠臥床休息、墊枕復(fù)位及止痛、抗骨質(zhì)疏松藥物保守治療，但往往疼痛緩解效果不佳，且復(fù)位高度也不理想[2]。2011年9月～2013年5月，我院采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年OVCF 85例，通過球囊擴(kuò)張有效恢復(fù)了壓縮椎體的高度，并達(dá)到了微創(chuàng)、止痛迅速、安全有效和早期活動(dòng)的治療目的，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，男45例，女40例。年齡60～80歲，(68.3±10.4)歲。均有腰部活動(dòng)不便、腰背部疼痛，病程3～24個(gè)月，(10.4±6.5)月。無(wú)明顯外傷史。查體患椎棘突叩擊痛及壓痛明顯，但無(wú)明顯脊髓神經(jīng)根受壓癥狀，X線、MRI顯示椎體呈楔形病變125個(gè)，病椎數(shù)1個(gè)55例，2個(gè)20例，3個(gè)10例，其中T1013個(gè)、T1129個(gè)、T1230個(gè)、L139個(gè)、L214個(gè)。椎體前緣壓縮率36.1%±5.0%，Cobb角20.0°±4.2°。均為新鮮骨折。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡≥60歲，有明顯腰背部疼痛癥狀，自主活動(dòng)困難；②影像學(xué)檢查符合多節(jié)段胸腰椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為新鮮骨折；③無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征，且椎體后壁完整；④雙能X線吸收法(DEXA)測(cè)定骨密度顯示胸椎及腰椎骨密度值降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即可確診為骨質(zhì)疏松。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①無(wú)骨質(zhì)疏松的新鮮的椎體骨折；②脊柱結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌或合并多發(fā)性骨髓瘤等；③合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭；④椎體損壞過于嚴(yán)重尤其椎體后壁不完整無(wú)法行PKP治療的患者；⑤精神疾病不能配合或者體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以耐受手術(shù)者；⑥患有凝血障礙性疾病者。

1.2 方法

行PKP[4]：用C形臂X線機(jī)透視定位病椎，并標(biāo)記病椎的椎弓根在體表的投影。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；雙側(cè)標(biāo)記處做0.8 cm皮膚切口，透視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)置入實(shí)心椎體鉆，鉆至椎體距前緣1/3處；逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)拔出椎體鉆，置入擴(kuò)張球囊，同時(shí)給球囊充入造影劑，擴(kuò)張球囊抬高終板，當(dāng)球囊靠近終板時(shí)停止加壓取出球囊；調(diào)和骨水泥(PMMA，德國(guó)Heraeus Medical GmbH生產(chǎn)，聚合體20 g加單體10 ml進(jìn)行調(diào)制)，并在透視下將其填充到骨折破壞區(qū)直至效果滿意(未超出椎體的前后緣)。

術(shù)后密切觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后行X線、CT檢查病椎椎體高度恢復(fù)情況和骨水泥分布情況，并口服止痛藥物，靜脈給予抗生素1天。術(shù)后當(dāng)日即可在床上訓(xùn)練自主翻身、深呼吸、抗阻力伸膝活動(dòng)等可增強(qiáng)脊柱活動(dòng)能力的運(yùn)動(dòng)，術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)服用鈣劑、骨化三醇等抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后7天及2個(gè)月觀察記錄下列指標(biāo)：①椎體前緣壓縮率，測(cè)量側(cè)位X線片病椎前緣、中央及后緣高度，相鄰上、下椎體相應(yīng)部位高度取平均值作為正常椎體高度，椎體前緣壓縮率=(正常椎體高度-病椎椎體高度)/正常椎體高度×100%；②椎體后凸Cobb角；③疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，0分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛；④Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[5]，0分為生活完全自理，100分為日常生活完全無(wú)法自理；⑤圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

臨床療效[6]：治愈，椎體高度恢復(fù)≥90%，疼痛癥狀完全消失，椎體功能基本恢復(fù)；顯效，椎體高度恢復(fù)75%～90%，腰背疼痛基本消失，功能恢復(fù)大部分；有效，椎體高度恢復(fù)60%～75%，偶有疼痛癥狀，但口服止痛劑可見效；無(wú)效，損傷椎體高度恢復(fù)<60%，疼痛無(wú)改善，且口服止痛劑無(wú)作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 椎體前緣壓縮率、Cobb角、VAS及ODI的比較

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間40～65 min，平均45 min。無(wú)球囊破裂、骨水泥滲漏、病椎塌陷、神經(jīng)或脊髓損傷。與治療前相比，術(shù)后7天及2個(gè)月的前緣壓縮率、Cobb角、VAS及ODI均較治療前有明顯改善(P<0.05)。見表1。

時(shí)間前緣壓縮率(%)Cobb角(°)VAS(分)ODI(分)術(shù)前①36.1±5.020.0±4.27.6±0.853.5±9.6術(shù)后7天②10.7±1.99.7±1.94.4±1.132.3±7.8術(shù)后2個(gè)月③10.6±1.89.8±1.73.0±0.912.8±3.6t1-2,P值48.110,0.00019.754,0.00030.145,0.00016.425,0.000t1-3,P值45.824,0.00020.380,0.00040.599,0.00035.575,0.000

2.2 臨床療效

所有患者術(shù)后2～5天內(nèi)在腰圍保護(hù)下可下地活動(dòng)。術(shù)后2個(gè)月按照臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈38例(44.7%)，顯效36例(42.4%)，有效7例(8.2%)，無(wú)效4例(4.7%)?？傆行蕿?5.3%(81/85)。治愈的38例隨訪9～24個(gè)月，平均14.2月，治愈25例，顯效8例，有效5例。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老年人好發(fā)的骨代謝紊亂疾病，60～70歲老人中約有1/3患有骨質(zhì)疏松癥[6]，隨著人口老齡化時(shí)代到來(lái)，老年人由于骨質(zhì)疏松造成脊椎壓縮性骨折在臨床越來(lái)越常見，常伴發(fā)急性或慢性的持續(xù)性疼痛，且疼痛程度劇烈難以忍受，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)脊髓損傷，傷后必須長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，自主活動(dòng)能力受限，同時(shí)易伴發(fā)消化和呼吸系統(tǒng)的功能障礙[7,8]。傳統(tǒng)治療老年OVCF的方法主要有臥床休息、腰部墊軟墊、腰背肌功能鍛煉、使用鎮(zhèn)痛及抗骨質(zhì)疏松藥等[9]。雖然在一定程度上緩解了疼痛，起到改善椎體高度的作用，但總體上不僅治療時(shí)間長(zhǎng)，且患者需要長(zhǎng)期臥床，而長(zhǎng)期臥床會(huì)加速骨質(zhì)疏松的疾病進(jìn)展，同時(shí)易誘發(fā)壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[10]。

PKP是近年來(lái)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，其主要是通過椎弓根入路將球囊樣的裝置經(jīng)皮置入壓縮的椎體，并使該裝置膨脹，從而在椎體內(nèi)形成周圍骨質(zhì)相對(duì)致密的空腔，而后向椎體內(nèi)注入骨水泥達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、穩(wěn)定椎體同時(shí)減輕疼痛的目的[11]。手術(shù)在透視監(jiān)控下進(jìn)行，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，可明顯降低老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。老年OVCF造成的腰背疼痛，一方面是由于骨折本身引起，另一方面則是由于椎體骨折后形成不同程度的后凸畸形引起的。目前認(rèn)為PKP緩解疼痛的機(jī)制可能為[12]：①骨水泥聚合過程中產(chǎn)生高溫對(duì)椎體內(nèi)游離的神經(jīng)末梢造成熱損傷，可迅速緩解疼痛；②PKP重新恢復(fù)了脊椎的力學(xué)穩(wěn)定性，有效緩解手術(shù)后期的疼痛。本組85例均順利完成PKP手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間較短(平均45 min)，與治療前相比，術(shù)后7天及2個(gè)月的前緣壓縮率、Cobb角、VAS及ODI均較治療前有明顯改善。

Eck等[13]研究表明，與PVP相比，PKP能更為明顯地改善VAS及ODI，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)PKP易出現(xiàn)骨水泥滲漏和造成新的骨折等并發(fā)癥。本組術(shù)中未見球囊破裂、骨水泥滲漏等，術(shù)后無(wú)病椎塌陷發(fā)生，無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡及神經(jīng)或脊髓損傷。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]，我們總結(jié)PKP的手術(shù)技巧：①鉆入穿刺針時(shí)，切勿用力過猛，防止穿破前緣皮質(zhì)、造成新的骨折或損傷神經(jīng)血管等重要組織；②進(jìn)針時(shí)要密切注意椎弓根的內(nèi)側(cè)緣、椎體的后壁等關(guān)鍵解剖點(diǎn)；③在椎體內(nèi)旋轉(zhuǎn)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)防穿刺進(jìn)入椎管內(nèi)；④透視下球囊擴(kuò)張時(shí)，速度應(yīng)緩慢，防止壓力突然增加過快，球囊破裂；⑤骨水泥推注完成后，旋轉(zhuǎn)工作通道，防止出現(xiàn)“拖尾”現(xiàn)象；⑥術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和體位訓(xùn)練，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、并發(fā)癥，同時(shí)指導(dǎo)患者做好功能鍛煉；⑦做好患者的出院指導(dǎo)，包括服用藥物積極抗骨質(zhì)疏松治療。

綜上，PKP治療老年OVCF具有微創(chuàng)、安全有效、明顯緩解腰背痛及使患者早日離床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，適于老年病人的選擇，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

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(修回日期：2014-10-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.026

2014-05-07)

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