金 瑩 郭紅燕 賀豪杰 韓勁松 朱馥麗 梁華茂 孔東麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

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·臨床論著·

原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)非手術(shù)識(shí)別方法探討

金 瑩 郭紅燕*賀豪杰 韓勁松 朱馥麗 梁華茂 孔東麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

目的 探討痛經(jīng)患者的臨床特征，為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)的非手術(shù)識(shí)別方式提供參考。 方法 對(duì)336例痛經(jīng)的臨床特征進(jìn)行分析，比較原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛特點(diǎn)。 結(jié)果 原發(fā)性痛經(jīng)80例，繼發(fā)性痛經(jīng)256例，初潮出現(xiàn)痛經(jīng)的比例分別為25.0%(20/80)、30.1%(77/256)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.765，P=0.382)。繼發(fā)性痛經(jīng)組患者疼痛VAS(7.9±1.8)分，顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組(7.4±1.8)分(t=-2.169，P=0.031)，痛經(jīng)加重的比例56.6%(145/256)顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組患者38.8%(31/80)(χ2=7.821，P=0.004)。繼發(fā)性痛經(jīng)組患者合并消化、泌尿系統(tǒng)伴隨癥狀的比例為69.5%(178/256)，顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組43.8%(35/80)(χ2=17.458，P=0.000)，非甾體類抗炎藥的疼痛緩解率為65.5%(78/119)，顯著低于原發(fā)性痛經(jīng)組89.6%(26/29)(χ2=6.488，P=0.011)。 結(jié)論 原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)均可于初潮出現(xiàn)，痛經(jīng)嚴(yán)重、疼痛持續(xù)加重、有伴隨癥狀、非甾體類抗炎藥治療無效的患者，應(yīng)注意繼發(fā)性痛經(jīng)的識(shí)別。

痛經(jīng)； 子宮內(nèi)膜異位癥； 子宮腺肌癥

痛經(jīng)患病率為16.8%～81%[1]，患者的疼痛可長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響生活，危害健康。青春期人群中痛經(jīng)患者占70%～80%[2]，隨著年齡增長(zhǎng)，部分患者痛經(jīng)緩解，甚至消失，部分患者痛經(jīng)加重，診斷為子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)或子宮腺肌癥。原發(fā)性痛經(jīng)為無器質(zhì)性疾病的痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)則是由器質(zhì)性疾病所致[3，4]。研究[5,6]證實(shí)繼發(fā)性痛經(jīng)有進(jìn)展加重的特點(diǎn)，早期干預(yù)有可能避免或延緩其進(jìn)展。本文我們分析痛經(jīng)患者的臨床特征，旨在探討原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)的非手術(shù)識(shí)別方式，為繼發(fā)性痛經(jīng)的早期診斷及干預(yù)提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月～2014年2月336例就診于我科門診的痛經(jīng)患者納入研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)分≥4分，疼痛時(shí)間≥1年。

1.2 方法

參考“Pelvic pain assessment form”[7]制訂《痛經(jīng)及慢性盆腔痛調(diào)查表》。該表經(jīng)臨床流行病專家、婦科醫(yī)師多次探討、修改而成，包括患者的一般情況，痛經(jīng)起病情況、嚴(yán)重程度、發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，診斷及既往治療情況等。痛經(jīng)程度的量化標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)。

患者均填寫調(diào)查表，接受盆腔檢查、婦科超聲及血清CA125檢查。105例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為內(nèi)異癥或子宮腺肌癥，151例經(jīng)非手術(shù)方式診斷為內(nèi)異癥或子宮腺肌癥，診斷依據(jù)為郎景和等[8]提出的內(nèi)異癥非手術(shù)診斷方式：疼痛(痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛)、不育、盆腔體征(附件區(qū)包塊、骶韌帶結(jié)節(jié)、后穹隆結(jié)節(jié))、超聲(卵巢囊腫)、血清CA125值，此256例均考慮為繼發(fā)性痛經(jīng)(繼發(fā)性痛經(jīng)組)，余80例因臨床檢查暫未發(fā)現(xiàn)異常而考慮為原發(fā)性痛經(jīng)(原發(fā)性痛經(jīng)組)。比較2組患者的臨床特點(diǎn)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

336例中位年齡32歲(17～56歲)，痛經(jīng)中位時(shí)間10年(1～41年)，VAS(7.7±1.5)分，見表1。

2.2 原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)患者的比較

繼發(fā)性痛經(jīng)組開始痛經(jīng)的年齡顯著大于原發(fā)性痛經(jīng)組，痛經(jīng)加重的比例高于原發(fā)性痛經(jīng)組[56.6%(145/256)vs. 38.8%(31/80)]，痛經(jīng)加重距離發(fā)病的間隔時(shí)間顯著短于原發(fā)性痛經(jīng)組，痛經(jīng)評(píng)分顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組，伴隨泌尿或消化系統(tǒng)癥狀的比例顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組[69.5%(178/256) vs. 43.8%(35/80)]。繼發(fā)性痛經(jīng)患者止痛藥疼痛緩解率顯著低于原發(fā)性痛經(jīng)患者[65.5%(78/119) vs. 89.6%(26/29)]。見表2。

表1 患者的一般情況

表2 2組痛經(jīng)相關(guān)情況的比較

*數(shù)據(jù)用“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

2.3 原發(fā)性痛經(jīng)與經(jīng)手術(shù)確診的繼發(fā)性痛經(jīng)患者的比較

80例診斷原發(fā)性痛經(jīng)(原發(fā)性痛經(jīng)組)，105例經(jīng)手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥(經(jīng)手術(shù)確診組)，經(jīng)手術(shù)確診組開始痛經(jīng)的年齡顯著大于原發(fā)性痛經(jīng)組，痛經(jīng)加重的比例顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組[61.0%(64/105)vs. 38.8%(31/80)]，痛經(jīng)評(píng)分高于原發(fā)性痛經(jīng)患者，合并性交痛，慢性盆腔痛，泌尿、消化系統(tǒng)癥狀的比例顯著高于原發(fā)性痛經(jīng)組，見表3。

表3 原發(fā)性痛經(jīng)與手術(shù)診斷繼發(fā)性痛經(jīng)患者的比較

*數(shù)據(jù)用“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

3 討論

痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)，后者由器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致，常見病因?yàn)閮?nèi)異位癥及子宮腺肌癥，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡手術(shù)。對(duì)未經(jīng)手術(shù)確診的繼發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，部分患者可達(dá)到緩解疼痛甚至延緩進(jìn)展的目的[9]。因此，對(duì)于無手術(shù)指征、不愿意手術(shù)以及手術(shù)前的患者而言，經(jīng)驗(yàn)性診斷十分重要。癥狀、查體、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果有助于經(jīng)驗(yàn)性的診斷。近年來，非手術(shù)診斷指標(biāo)在內(nèi)異癥診斷中的價(jià)值也受到越來越多的關(guān)注。郎景和教授提出內(nèi)異癥的非手術(shù)診斷方式，包括疼痛(痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛)、不育、盆腔體征(附件區(qū)包塊、骶韌帶結(jié)節(jié)、后穹隆結(jié)節(jié))、超聲(卵巢囊腫)、血清CA125值，任何3項(xiàng)臨床指標(biāo)聯(lián)合，內(nèi)異癥預(yù)測(cè)率可基本達(dá)到100%[8]?；谒难芯?，我們采用手術(shù)及非手術(shù)方式進(jìn)行繼發(fā)性痛經(jīng)的診斷，256例繼發(fā)性痛經(jīng)中，105例經(jīng)手術(shù)確診，151例經(jīng)非手術(shù)診斷。同時(shí)，我們將原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)特征分別與繼發(fā)性痛經(jīng)患者和經(jīng)手術(shù)診斷組進(jìn)行比較，得到的結(jié)果相似，均顯示繼發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛程度更重，疼痛加重的比例更高，合并伴隨癥狀的比例更高，間接證實(shí)非手術(shù)診斷方式的意義。

此外，如何從痛經(jīng)癥狀上對(duì)原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行識(shí)別，也有重要的臨床意義。我們的研究結(jié)果可能對(duì)原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)的及早鑒別及經(jīng)驗(yàn)性治療提供一些參考。

Treloar等[10]認(rèn)為內(nèi)異癥患者痛經(jīng)開始的年齡小。我們的研究方法及入組標(biāo)準(zhǔn)不同，未發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，本研究結(jié)果顯示繼發(fā)性痛經(jīng)患者開始痛經(jīng)的年齡晚于原發(fā)性痛經(jīng)患者[19歲(9～50歲) vs. 17歲(11～40歲)，Z=-6.235，P=0.000]。原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)患者均可在初潮出現(xiàn)痛經(jīng)[25.0%(20/80) vs. 30.1%(77/256)]，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.765,P=0.382)，考慮是否為初潮出現(xiàn)痛經(jīng)與原發(fā)性痛經(jīng)及繼發(fā)性痛經(jīng)的鑒別無明顯關(guān)聯(lián)，文獻(xiàn)中也未提到可將此作為鑒別依據(jù)[10，11]。

痛經(jīng)的嚴(yán)重程度也是識(shí)別原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)的一個(gè)重要因素。本研究結(jié)果顯示繼發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛評(píng)分更高[(7.9±1.8)分 vs.(7.4±1.8)分，t=-2.169,P=0.031]，經(jīng)期必須休息的比例更高[60.2%(154/256) vs. 36.2%(29/80)，χ2=14.046,P=0.000]。Fauconnier等[12]報(bào)道內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)評(píng)分高于原發(fā)性痛經(jīng)患者，并提出把嚴(yán)重的痛經(jīng)作為子宮內(nèi)膜異位癥的篩查指標(biāo)。Templeman等[13]提出青春期嚴(yán)重影響日常生活的痛經(jīng)是今后發(fā)展為內(nèi)異癥的危險(xiǎn)因素?？梢?，痛經(jīng)的嚴(yán)重程度可以作為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)的辨別依據(jù)之一。但是疼痛程度的判斷存在一定的主觀性，無明確的界定及分界值，依據(jù)此來進(jìn)行辨別也有一定的難度。

痛經(jīng)的發(fā)展變化在原發(fā)及繼發(fā)性痛經(jīng)的識(shí)別方面也有一定的價(jià)值。Solnik等[14]認(rèn)為繼發(fā)性痛經(jīng)患者更易出現(xiàn)進(jìn)展加重及持久的痛經(jīng)，這可能與病灶波及神經(jīng)，造成疼痛泛化以及中樞致敏現(xiàn)象相關(guān)。本研究結(jié)果顯示繼發(fā)性痛經(jīng)患者中痛經(jīng)加重的比例明顯高于原發(fā)性痛經(jīng)患者[56.6%(145/256) vs. 38.8%(31/80)，χ2=7.821,P=0.004]，這提示我們痛經(jīng)加重也可以作為繼發(fā)性痛經(jīng)的提示。同時(shí)，繼發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛加重距離發(fā)病的間隔時(shí)間明顯短于原發(fā)性痛經(jīng)患者(5年 vs. 10年，Z=-6.488,P=0.000)。因此，痛經(jīng)在短期內(nèi)加重的患者也應(yīng)警惕繼發(fā)性痛經(jīng)的可能。

本研究結(jié)果顯示繼發(fā)性痛經(jīng)伴隨癥狀的發(fā)生比例高于原發(fā)性痛經(jīng)，表現(xiàn)為慢性盆腔痛[28.5%(73/256) vs. 26.2%(21/80)]、性交痛[33.6%(86/256) vs. 25.0%(20/80)]、泌尿及消化系統(tǒng)癥狀[69.5%(178/256) vs. 43.8%(35/80)]。繼發(fā)性痛經(jīng)患者中，病灶可累及腹膜、神經(jīng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等器官，造成彌散性的慢性盆腔痛、性交痛及相應(yīng)系統(tǒng)受累癥狀，比例為24%～70%[15]。原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病原因主要為前列腺素合成及釋放異常、子宮收縮異常及神經(jīng)、精神因素，病因不同，發(fā)生伴隨癥狀的比例不同。內(nèi)異癥病灶侵及腸管，可引起經(jīng)期排便痛、肛門墜痛等癥狀，這是大家所熟悉的。部分患者的病灶還可累及膀胱和神經(jīng)，造成疼痛泛化，波及至膀胱，出現(xiàn)間質(zhì)性膀胱炎的癥狀，即內(nèi)異癥患者可伴有慢性盆腔痛及泌尿系統(tǒng)癥狀，這是易被大家忽視的。Chung等[16，17]的研究證實(shí)，內(nèi)異癥和間質(zhì)性膀胱炎可同時(shí)存在，并稱為“邪惡雙胞胎(Evil Twins)”，患者除表現(xiàn)出痛經(jīng)及慢性盆腔痛以外，還伴有泌尿系統(tǒng)癥狀，去除內(nèi)異癥病灶后可能疼痛仍不緩解，需要對(duì)間質(zhì)性膀胱炎進(jìn)行治療。因此，有泌尿系統(tǒng)癥狀的痛經(jīng)患者，應(yīng)考慮到間質(zhì)性膀胱炎的可能。

痛經(jīng)的治療效果也可作為原發(fā)與繼發(fā)性痛經(jīng)辨別的參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示繼發(fā)性痛經(jīng)患者止痛藥的療效顯著低于原發(fā)性痛經(jīng)患者(65.5% vs. 89.7%)，既往不少研究也提出內(nèi)異癥在青春期的表現(xiàn)之一為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療無效的痛經(jīng)[11，14，18]。Laufer等[19]報(bào)道NSAIDs和短效口服避孕藥(OCPs)療效不佳的青春期痛經(jīng)患者，約70%經(jīng)腹腔鏡證實(shí)患有內(nèi)異癥，Dietrich等[20]得出的結(jié)論為67%。Harel[21]提出對(duì)于未婚的青春期痛經(jīng)患者，首選藥物為NSAIDs，嘗試治療3個(gè)月后疼痛無緩解，應(yīng)更換為激素治療(如OCPs)，若NSAIDs和OCPs治療滿6個(gè)月仍無效，應(yīng)行腹腔鏡探查術(shù)。常規(guī)治療療效不佳的痛經(jīng)患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕內(nèi)異癥的可能。

對(duì)年輕的痛經(jīng)患者而言，不應(yīng)將痛經(jīng)看作正?，F(xiàn)象，尤其開始痛經(jīng)年齡小、痛經(jīng)程度重并逐漸加重、有伴隨癥狀、常規(guī)藥物治療無效的患者更應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生應(yīng)考慮到內(nèi)異癥的可能，進(jìn)行進(jìn)一步檢查以助明確診斷[22]。

綜上所述，原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)均可于初潮出現(xiàn)，痛經(jīng)嚴(yán)重、持續(xù)加重、有伴隨癥狀、常規(guī)藥物治療無效的痛經(jīng)患者，應(yīng)注意繼發(fā)性痛經(jīng)的識(shí)別，早期識(shí)別和診斷將有助于疾病的早期干預(yù)。

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(修回日期：2015-01-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Non-operative Identification of Primary and Secondary Dysmenorrhea

JinYing,GuoHongyan,HeHaojie,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To observe the clinical characteristics of patients with dysmenorrhea and to provide basis for non-operative identification of primary and secondary dysmenorrhea. Methods The clinical features and pain characteristics of 336 patients with dysmenorrhea were analyzed. Results Eighty patients were diagnosed as having primary dysmenorrhea and 256 patients were diagnosed as having secondary dysmenorrhea. The dysmenorrhea at menarche occurred in 25.0% (20/80) of primary and 30.1% (77/256) of secondary dysmenorrhea patients, with no significant differences (χ2=0.765,P=0.382). As compared with primary dysmenorrhea group, the secondary dysmenorrhea group showed more severe pain (7.9±1.8 vs. 7.4±1.8,t=-2.169,P=0.031), higher percentages of aggravated dysmenorrhea [56.6% (145/256) vs. 38.8% (31/80),χ2=7.821,P=0.004], higher percentages of accompany symptoms [69.5% (178/256) vs. 43.8% (35/80),χ2=17.458,P=0.000], and lower relief rate to regular treatment [65.5% (78/119) vs. 89.6% (26/29),χ2=6.488,P=0.011], respectively. Conclusions Both primary and secondary dysmenorrhea could occur at menarche. Patients with severe and aggravated dysmenorrhea, accompany symptoms, and low routine medical treatment efficiency should be paid more attention of secondary dysmenorrhea.

Dysmenorrhea; Endometriosis; Adenomyosis

R711.71

A

1009-6604(2015)03-0201-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.003

2014-09-18)

*通訊作者，E-mail：bysyghy@163.com