洪 鍇 趙連明 唐文豪 毛加明 劉德風(fēng) 葉劍飛 劉余慶 姜 輝 喬 杰②③ 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

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·臨床論著·

顯微輸精管交叉吻合術(shù)治療復(fù)雜性梗阻性無精子癥

洪 鍇 趙連明 唐文豪 毛加明①劉德風(fēng)①葉劍飛 劉余慶 姜 輝**喬 杰①②③馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

目的 探討顯微輸精管交叉吻合術(shù)治療復(fù)雜性梗阻性無精子癥的臨床療效和安全性。 方法 2012年11月～2014年12月通過顯微輸精管交叉吻合術(shù)治療9例復(fù)雜性梗阻性無精子癥。 6例一側(cè)由于疝手術(shù)損傷造成輸精管缺損無法吻合，另一側(cè)輸精管近端通暢但附睪梗阻;3例一側(cè)輸精管進(jìn)腹腔段梗阻，無法吻合，另一側(cè)附睪梗阻，均進(jìn)行顯微輸精管交叉吻合術(shù)：將一側(cè)近端輸精管通過陰囊中隔穿至另一側(cè)陰囊，與另一側(cè)遠(yuǎn)端輸精管進(jìn)行雙層顯微吻合。 結(jié)果 9例均復(fù)通成功，復(fù)通率100%。1例在術(shù)后5個月再次梗阻。9例術(shù)后隨訪3～26個月，平均13個月，5例配偶自然受孕，術(shù)后均無不適和其他并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 顯微輸精管交叉吻合術(shù)治療復(fù)雜性輸精管梗阻安全、有效，使既往只能通過睪丸穿刺進(jìn)行輔助生殖的患者有自然生育的機(jī)會。

輸精管吻合； 梗阻性無精子癥； 顯微外科； 交叉吻合術(shù)

梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia, OA)絕大多數(shù)可以通過手術(shù)得到有效治療，梗阻最常見的部位在輸精管、附睪和射精管開口處[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，通過男性生殖顯微外科手術(shù)(顯微輸精管吻合術(shù)和顯微輸精管附睪吻合術(shù))可以解決多數(shù)輸精管和附睪梗阻的問題[2～4]。但是有些病例，我們稱之為復(fù)雜性O(shè)A，如：雙側(cè)不同部位梗阻(一側(cè)輸精管梗阻而另一側(cè)為附睪梗阻)、一側(cè)輸精管梗阻另一側(cè)睪丸萎縮、輸精管多節(jié)段梗阻等，無法通過常規(guī)的雙側(cè)輸精管或附睪吻合進(jìn)行治療，而且往往在術(shù)前無法明確診斷，需要術(shù)中探查根據(jù)情況考慮選擇顯微輸精管交叉吻合術(shù)[5]。由于這部分病例臨床診斷的復(fù)雜性以及手術(shù)本身難度較大，在臨床中往往被告知無法手術(shù)治療而轉(zhuǎn)到生殖中心通過睪丸或附睪穿刺提取精子，應(yīng)用輔助生殖技術(shù)獲得子代。實(shí)際上，這部分患者往往可以通過顯微手術(shù)而獲得自然受孕的機(jī)會。2012年11月～2014年12月我科行顯微輸精管交叉吻合術(shù)治療9例復(fù)雜性O(shè)A，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡22～64歲，平均31歲。均有2次或以上在我院生殖醫(yī)學(xué)中心精液常規(guī)檢查并離心后未檢測到精子(精液檢查采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)[6])，精液量均在正常范圍，果糖檢測陽性?；颊吲渑寄挲g均<39歲。體格檢查：雙側(cè)睪丸體積10～20 ml，質(zhì)地基本正常，附睪基本正常，輸精管正常或稍增粗。清晨采血檢查血清睪酮(T)、卵泡刺激素(FSH)和催乳素(PRL)均在正常值范圍。B超檢查：3例左側(cè)精索靜脈曲張，其余6例基本正常。直腸超聲檢查提示前列腺、精囊和射精管走行區(qū)基本正常。4例就診前于其他醫(yī)院行睪丸/附睪穿刺活檢證實(shí)有精子，其中2例行睪丸活檢，2例行附睪穿刺活檢；余5例術(shù)前未行睪丸/附睪穿刺活檢(通過病史、體格檢查、化驗(yàn)和輔助檢查診斷的OA患者，在我院生殖醫(yī)學(xué)中心并不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前睪丸活檢)。2例有幼年雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)史，1例(外籍)有成年后在本國醫(yī)院行雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)病史，3例有單側(cè)附睪炎病史及幼年雙側(cè)疝手術(shù)史，1例有單側(cè)附睪炎及可疑尿道淋球菌感染病史，2例既往無疾病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為OA，探查術(shù)顯示雙側(cè)顯微輸精管吻合術(shù)可能。

1.2 方法

取仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉。消毒、鋪巾后留置F14氣囊尿管，便于術(shù)中觀察亞甲藍(lán)稀釋液的藍(lán)色而判斷近端輸精管的通暢性。取雙側(cè)陰囊縱切口，逐層切開皮膚、肉膜等各層，打開睪丸鞘膜層，暴露睪丸、附睪，觀察睪丸和附睪形態(tài)。鈍性和銳性相結(jié)合分離輸精管，分離過程注意保護(hù)輸精管伴行的血管。顯微手術(shù)使用手術(shù)顯微鏡(德國Carl Zeiss, S88, 最大放大20倍)。5例疝術(shù)后患者：游離輸精管后24#套管針穿刺輸精管，向近端推注亞甲藍(lán)稀釋液，阻力大，無法推注。切開輸精管，向近端探入導(dǎo)絲至疝手術(shù)切口附近位置處受阻，考慮疝手術(shù)損傷輸精管。于該側(cè)疝手術(shù)原切口切開，探查輸精管，于腹股溝處找到遠(yuǎn)端輸精管的斷端，近端段輸精管整段缺如。于斷端處垂直輸精管切開，輸精管切開處液體涂片于顯微鏡(×400)下鏡檢，可見大量活動/不活動精子。探查對側(cè)，游離對側(cè)輸精管后同法用24#套管針穿刺輸精管，向近端推注亞甲藍(lán)稀釋液，無阻力，尿液藍(lán)染，可明確該側(cè)為附睪梗阻。探查術(shù)至此可明確診斷為OA，根據(jù)雙側(cè)不同部位的梗阻(一側(cè)梗阻位于輸精管，另一側(cè)梗阻位于附睪)，可以明確診斷為復(fù)雜性O(shè)A。游離本側(cè)輸精管，注意保護(hù)血運(yùn)，近附睪部切斷輸精管，準(zhǔn)備進(jìn)行顯微輸精管交叉吻合。于中隔打一孔將本側(cè)輸精管引入對側(cè)陰囊，注意方向勿扭曲。將引入對側(cè)輸精管近端與對側(cè)輸精管遠(yuǎn)端進(jìn)行雙層顯微吻合，黏膜-肌層共6針，用10-0血管縫合線(W2790, length 3.8 mm, diameter 3mil, 3/8C, Ethicon)；肌層-外膜共14針，用8-0血管縫合線(W2777, length 6.5 mm, diameter 6mil, 3/8C, Ethicon)。吻合完畢縫合各個切口。吻合過程見圖1～3。1例外籍患者曾行雙側(cè)疝手術(shù)，術(shù)中過程與上述5例類似，但在輸精管梗阻側(cè)原疝切口切開進(jìn)入后，沿輸精管探查于外環(huán)向上輸精管與疝補(bǔ)片粘連并離斷，無法游離出另外的腹側(cè)段，放棄探查。探查對側(cè)明確為附睪梗阻，同法進(jìn)行顯微輸精管交叉吻合。另3例非疝術(shù)后患者手術(shù)過程類似，但輸精管梗阻位置于內(nèi)環(huán)更近端的腹腔內(nèi)，無法常規(guī)完成探查和吻合，另一側(cè)探查后明確為附睪梗阻。手術(shù)吻合操作同上述疝術(shù)后患者。術(shù)后平臥1 d穿緊身內(nèi)褲承托陰囊。術(shù)后1個月禁欲，避免劇烈活動。術(shù)后1～3個月檢查精液常規(guī)。術(shù)后1個月開始進(jìn)行性生活。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個月內(nèi)至少檢查一次精液常規(guī)。精液檢查采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)，患者手淫射精的精液中可檢測到精子為復(fù)通成功的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

圖1 將一側(cè)輸精管交叉引入對側(cè)陰囊，準(zhǔn)備吻合，共標(biāo)記6點(diǎn)，準(zhǔn)備第1層(黏膜-肌層)吻合圖2 第1層(黏膜-肌層)的一側(cè)共3針打結(jié)后的效果，可見良好對合的標(biāo)記點(diǎn) 圖3 將輸精管固定器翻轉(zhuǎn)吻合另一側(cè)，共3針

9例術(shù)后3～5 d出院。9例術(shù)后隨訪3～26個月，平均13個月。術(shù)后3個月精液常規(guī)檢查精子數(shù)從偶見到29×109/L，平均18×109/L，9例均輸精管復(fù)通成功。1例術(shù)后1、3個月均有精子(精子數(shù)分別為3×109/L、21×109/L)，但術(shù)后5、6個月復(fù)查再次梗阻，離心后精液查不到精子，此后復(fù)查未出現(xiàn)精子。術(shù)后5例配偶自然受孕，受孕時間為術(shù)后2～10個月，平均5個月，術(shù)后自然受孕率為55.6%(5/9)。1例(64歲外籍成年時雙側(cè)疝術(shù)后患者)術(shù)后復(fù)查多次精液中精子均為偶見，配偶未自然受孕，已建議患者進(jìn)行人工輔助生殖。術(shù)后均無疼痛或其他不適主訴，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜性O(shè)A患者往往在術(shù)前無法明確診斷，需要術(shù)中探查根據(jù)情況考慮選擇顯微輸精管交叉吻合術(shù)[5]。探查時需要逐層切開各層組織直至暴露睪丸、附睪、輸精管。使用24#套管針穿刺已經(jīng)暴露好的輸精管，向近端推注亞甲藍(lán)稀釋液，這樣可以判斷是否存在輸精管近端梗阻。如果無法推注，則提示有近端梗阻，同時抽吸液體檢查有無精子，如果有精子則明確該側(cè)僅有輸精管近端梗阻而無附睪梗阻，如果推注順利則可以明確該側(cè)存在附睪梗阻。

由于復(fù)雜性O(shè)A臨床診斷過程困難以及手術(shù)本身難度較大，國內(nèi)外臨床報告少，國內(nèi)大樣本輸精管復(fù)通的研究中都鮮有報告[7]。部分患者通過睪丸或附睪穿刺提取精子，應(yīng)用輔助生殖技術(shù)獲得子代。實(shí)際上，這些患者往往可以通過顯微輸精管交叉吻合術(shù)而獲得自然受孕的機(jī)會，既可以減少睪丸穿刺帶來的損傷，也可以降低輔助生殖給女性帶來的風(fēng)險，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮也是最佳的選擇。

本手術(shù)主要適應(yīng)證是對于一側(cè)睪丸生精功能正常、附睪管通暢但近端輸精管大段缺失或大段梗阻或輸精管壺腹部梗阻等無法進(jìn)行吻合；另一側(cè)輸精管通暢但睪丸生精功能障礙(如睪丸萎縮等)或附睪梗阻的患者。本組術(shù)后短期復(fù)通率88.9%(8/9)，已經(jīng)接近常規(guī)的顯微輸精管吻合術(shù)95%左右的復(fù)通率?？梢?，盡管交叉后造成解剖結(jié)構(gòu)的變化，但只要注意術(shù)中輸精管不要扭曲引起缺血，顯微吻合技術(shù)可靠的前提下，成功率是很高的。這種解剖上的交叉也并不會引起任何并發(fā)癥，手術(shù)安全。因此，對于復(fù)雜的輸精管梗阻患者，在術(shù)前和術(shù)中并不要急于下結(jié)論而放棄手術(shù)，應(yīng)該考慮到交叉吻合的可行性。

最常見適合進(jìn)行顯微輸精管交叉吻合術(shù)是一部分雙側(cè)疝術(shù)后患者。因?yàn)槎鄶?shù)這樣的患者都是在嬰兒期或幼兒期進(jìn)行的疝手術(shù)，由于年幼時輸精管很纖細(xì)，經(jīng)常見到疝手術(shù)損傷、切斷甚至誤切除大段輸精管的情況。如果一側(cè)疝手術(shù)使腹股溝處輸精管大段缺損，就無法進(jìn)行輸精管吻合，而另一側(cè)由于梗阻時間長，使附睪尾部甚至附睪頭部出現(xiàn)梗阻，這時進(jìn)行單側(cè)輸精管附睪管吻合不如進(jìn)行顯微輸精管交叉吻合術(shù)能得到更高的成功率。一側(cè)輸精管吻合與輸精管附睪管吻合比較，前者的術(shù)后復(fù)通率要遠(yuǎn)高于后者[8]，這也是在制定輸精管交叉吻合方式時重要的判斷依據(jù)。

一般術(shù)后1～3個月檢查精液，隨著隨訪時間的延長，精液質(zhì)量可能進(jìn)一步改善，即使無法達(dá)到使女方自然受孕的指標(biāo)，也可以考慮在進(jìn)行人工輔助生殖技術(shù)時從精液中提取精子而不是通過睪丸穿刺提取精子。本組8例術(shù)后1個月精液中檢查到精子，9例術(shù)后3個月時精液中檢查到精子。因此，我們認(rèn)為如果超過3個月還沒有出現(xiàn)精子，可能提示手術(shù)失敗，由于本組例數(shù)少，尚不能下結(jié)論以3個月作為判斷的時點(diǎn)，可能還需要增加例數(shù)再觀察。

手術(shù)注意以下幾點(diǎn)。①保證吻合的最小張力。如果輸精管游離過短，在交叉吻合過程中會產(chǎn)生很大張力，不僅容易吻合失敗，而且會造成術(shù)后患者疼痛不適。因此，游離足夠長度的輸精管是成功的前提。②最大限度保護(hù)輸精管的血運(yùn)。由于輸精管在交叉過程要穿過陰囊中隔，要注意游離輸精管時保護(hù)伴行的血管并且在交叉處通道不要太狹小而影響輸精管血運(yùn)。③吻合要黏膜對黏膜確切縫合，建議常規(guī)2層縫合，既牢固而且不易滲漏而繼發(fā)精子肉芽腫。盡管目前有研究認(rèn)為全層(一層)縫合成功率與分層縫合接近，但是由于輸精管交叉吻合張力比同側(cè)吻合要大，因此，2層縫合會更穩(wěn)妥。

顯微輸精管交叉吻合的報道很少，比較權(quán)威的文獻(xiàn)[9]報道為50%的復(fù)通率，明顯低于雙側(cè)顯微輸精管吻合的復(fù)通率(95%左右)[1]，但要高于雙側(cè)顯微輸精管附睪管吻合的73%，也明顯高于單側(cè)顯微輸精管附睪管吻合[8，10]。因此，應(yīng)盡可能進(jìn)行顯微輸精管交叉吻合術(shù)而不是選擇單側(cè)輸精管附睪管吻合。

另外，我們也應(yīng)注意到，盡管顯微手術(shù)可以治療絕大多數(shù)輸精管和附睪梗阻，但隨著女方年齡的增長，吻合術(shù)后自然受孕率也隨之降低[11]。對于配偶年齡>35歲的患者應(yīng)該慎重，尤其是超過40歲的患者應(yīng)盡可能先選擇輔助生殖技術(shù)而不是先進(jìn)行手術(shù)。因此，進(jìn)行本手術(shù)之前應(yīng)該與生殖婦科的醫(yī)生共同制定方案，以免因?yàn)楹鲆暸缴蛩囟⒄`輔助生殖的機(jī)會。盡管男性年齡因素對吻合術(shù)的影響較小，但本組外籍患者年齡偏大(64歲)，考慮配偶38歲但各項(xiàng)生殖檢查結(jié)果均正常，所以我們進(jìn)行了手術(shù)，但術(shù)中睪丸側(cè)輸精管切開后液體涂片鏡檢精子極少，而且沒有活動，雖然成功完成吻合，術(shù)后復(fù)查多次精液中都有精子，但數(shù)量極少，均為離心后可見。因此，我們認(rèn)為對于男性年齡過大的患者，要和患者及家屬充分交待病情，權(quán)衡手術(shù)的利弊再決定是否手術(shù)。

綜上，顯微輸精管交叉吻合術(shù)可以使部分復(fù)雜性輸精管梗阻的患者得到有效治療并獲得自然生育的機(jī)會，手術(shù)安全，男性生殖專業(yè)的臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉和掌握這種手術(shù)方式，使更多的患者獲益。

1 Tanrikut C, Goldstein M. Obstructive azoospermia: a microsurgical success story. Semin Reprod Med,2009,27(2): 159-164.

2 姜 輝,洪 鍇,趙連明.男性不育的手術(shù)治療.見：喬 杰，馬彩虹，主編.生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012.277-287.

3 洪 鍇，姜輝.梗阻性無精子癥的外科治療.見：喬 杰，主編. 生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī).北京：人民軍醫(yī)電子出版社，2013.99-113.

4 洪 鍇，姜 輝.輸精管-輸精管吻合術(shù)；顯微輸精管附睪管吻合術(shù).見：馬潞林，主編. 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué). 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.402-412.

5 Hopps CV, Goldstein M. Microsurgical reconstruction of iatrogenic injuries to the epididymis from hydrocelectomy. J Urol,2006,176(5):2077-2079.

6 WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 4thedition. WHO 1999, Cambridge University Press.

7 劉 晃,唐立新,唐運(yùn)革,等.輸精管吻合術(shù)后男性生育力的臨床觀察.中國男科學(xué)雜志,2011,25(10):35-38.

8 Schwarzer JU. Vasectomy reversal using a microsurgical three-layer technique: one surgeon’s experience over 18 years with 1300 patients. Int J Androl,2012,35(5):706-713.

9 Lizza EF, Marmar JL, Schmidt SS, et al. Transseptal crossed vasovasostomy. J Urol,1985,134(6):1131-1132.

10 彭 靖,袁亦銘,張志超,等.影響顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)后結(jié)果的因素分析,北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,43(4):562-564.

11 Ostrowski KA, Polackwich AS, Conlin MJ，et al. Impact of gross and microscopic vasal fluid during vasectomy reversal on pregnancy. J Urol,2015,Jan 13. doi: 10.1016/j.juro.2015.01.009. [Epub ahead of print]

(修回日期：2015-02-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Microsurgical Crossed Vasovasostomy for Complicated Obstructive Azoospermia

HongKai,ZhaoLianming,TangWenhao,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

JiangHui,E-mail:jianghui55@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of microsurgical crossed vasovasostomy for complicated obstructive azoospermia(OA). Methods A total of 9 patients with complicated OA underwent microsurgical crossed vasovasostomy from November 2012 to December 2014. Six patients had previous bilateral hernia repairs. We found that a large section of seminiferous duct was cut off due to hernia surgery and there was an epididymal obstruction on the other side. For other 3 patients, we found obstruction of intracorporeal seminiferous duct on one side and epididymal obstruction on the other side. We put the proximal seminiferous duct crossing the scrotal septum to the other side, and then performed microsurgical vasovasostomy. Two layers anastomosis was utilized. Results The crossed vasovasostomy was successfully performed in all the 9 cases, achieving a patency rate of 100%. Recurrent obstruction occurred at five postoperative month in 1 case. Follow-up examinations were carried out for a mean of 13 months(range,3-26 months). The pregnancy rate was 62.5%(5/8). Nobody complained uncomfortable. ConclusionsMicrosurgical crossed vasovasostomy is effective and safe for patients with complicated OA. It helps patients with complicated OA to have their children naturally.

Vasovasostomy; Obstructive azoospermia; Microsurgery; Crossed vasovasostomy

*北京大學(xué)第三醫(yī)院院內(nèi)重點(diǎn)項(xiàng)目資助 **

R697+.25

A

1009-6604(2015)03-0228-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.009

2015-02-01)

**通訊作者，E-mail：jianghui55@163.com

① 生殖醫(yī)學(xué)中心

② (教育部輔助生殖重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

③ (北京市生殖內(nèi)分泌與輔助生殖重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)