周京安 賀建業(yè) 李 洋

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

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·臨床研究·

腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)14例診治報告

周京安 賀建業(yè)*李 洋

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)(minimally-invasive video-assisted parathyroidectomy，MIVAP)的安全性與可行性。 方法 回顧性分析2011年4月～2014年9月我科引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的甲狀旁腺腺瘤14例資料，其中6例同時合并甲狀腺病變。術(shù)前明確定性及定位診斷，行腔鏡輔助小切口甲狀旁腺腺瘤切除及甲狀腺病灶切除，術(shù)中冰凍、術(shù)后免疫組化病理檢查，術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測甲狀旁腺激素水平變化，術(shù)后觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、活動性出血發(fā)生。結(jié)果 14例手術(shù)均在腔鏡輔助下順利完成，術(shù)中無異常出血，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間35～60 min，平均50 min。術(shù)中出血量1.7～32.0 g，平均9.75 g。術(shù)后無暫時性或永久性喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷和出血等并發(fā)癥發(fā)生。14例術(shù)后隨訪2～43個月，平均16個月，均無復發(fā)。 結(jié)論 術(shù)前充分定性、定位，輔以術(shù)中甲狀旁腺激素水平監(jiān)測，腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀旁腺腺瘤切除及甲狀腺病灶切除是安全、可行的。

腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)； 甲狀旁腺腺瘤； 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

85%～90%的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由單一腺體病變引起的[1]。近年來，學術(shù)界提出使用小切口或腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方法，對術(shù)前已定位的單個甲狀旁腺病變進行切除，結(jié)合快速術(shù)中甲狀旁腺激素(intraoperative parathyroid hormone，ioPTH)測定的方法，可以獲得與傳統(tǒng)雙側(cè)探查手術(shù)相似的治愈率[1]。我們在熟練施行腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，2011年4月～2014年9月對14例甲狀旁腺腺瘤及合并甲狀腺良性病變患者行腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀旁腺腺瘤切除(minimally-invasive video-assisted parathyroidectomy，MIVAP)及甲狀腺病灶切除術(shù)，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，均為女性。年齡37～70歲，平均54.5歲。其中5例有骨關(guān)節(jié)疼痛、進行性乏力、骨質(zhì)疏松、泌尿系結(jié)石等癥狀；9例無特異臨床表現(xiàn)，為體檢和(或)誤診為甲狀腺疾病時甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺背側(cè)形態(tài)規(guī)則的低回聲包塊，與甲狀腺分界清晰(圖1)。進一步行99mTc甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile，MIBI)單光子發(fā)射計算機斷層顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)檢查早期和120分鐘延遲顯像均提示甲狀腺腺葉背側(cè)放射性攝取增高灶存在，考慮為甲狀旁腺腺瘤伴PHPT，病變甲狀旁腺位置右上3例，右下6例，左上1例，左下4例；同時通過檢測血清全片段甲狀旁腺激素(PTH)及血鈣水平進一步定性診斷為PHPT，術(shù)前PTH 121.7～2683.5 pg/ml，中位數(shù)259.35 pg/ml(參考值：12.0～88.0 pg/ml)。術(shù)前血鈣2.25～3.65mmol/L(參考值：2.20～2.65 mmol/L)，其中9例正常，5例2.75～3.65 mmol/L，(3.11±0.38)mmol/L。定位、定性明確診斷，進一步臨床分型：腎型2例，骨型2例，腎骨混合型1例，無癥狀型9例。合并甲狀腺病變6例，術(shù)前B超證實甲狀腺單發(fā)(1例)或多發(fā)(5例)囊實性結(jié)節(jié)，左葉2例，右葉4例，最大結(jié)節(jié)直徑3.5 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰。

病例選擇標準：①單發(fā)甲狀旁腺腺瘤；②單側(cè)為主甲狀腺良性病變。

排除標準：①有頸部放療史或手術(shù)史；②甲狀旁腺增生、腺癌或異位甲狀旁腺瘤；③伴隨甲狀腺病變可疑惡性腫瘤且有頸部淋巴結(jié)腫大；④合并甲狀腺炎。

1.2 方法

手術(shù)均由同一治療組完成。使用強生公司ACE-14S超聲刀，Stroz公司5 mm 30°腹腔鏡，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)專用器械包。氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高使頸部適當后仰，軟敷料保護雙眼和鼻尖，常規(guī)消毒鋪巾。于頸前胸骨凹上方約一橫指處沿皮紋做長2～3 cm弧形切口，電刀依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌至頸前肌群表面，頸闊肌下游離皮瓣至環(huán)狀軟骨水平，切開頸白線，分離頸前肌群，用改良的皮膚拉鉤向上懸吊牽開頸前肌群，游離患側(cè)甲狀腺在帶狀肌下建立操作空間。導入腹腔鏡，按術(shù)前定位診斷提示，超聲刀分離、凝結(jié)、離斷患側(cè)甲狀腺中靜脈，將患側(cè)甲狀腺葉向內(nèi)側(cè)方掀起，探查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病灶后，處理相應位置的甲狀腺上極或下極血管，精細被膜解剖原則下完整切除甲狀旁腺病灶(圖2、3)。操作過程中盡量采用鈍性剝離，使用吸引器將瘤體周圍組織反向力撐開，超聲刀盡量貼近瘤體，尤其要注意喉返神經(jīng)的保護。術(shù)中快速冰凍病理切片確診，切除病灶后10 min、40 min行術(shù)中PTH監(jiān)測；術(shù)后次日檢測血PTH、鈣、磷水平，以后每日復查一次，1周后改為每周復查。腔鏡輔助下同時處理伴隨甲狀腺病變，單發(fā)病灶行相應病灶切除(1例)，多發(fā)者行患側(cè)甲狀腺葉次全切除(5例)。沖洗手術(shù)野，用超聲刀創(chuàng)面止血，放置引流管于切口內(nèi)或切口下方引出，可吸收線逐層縫合切口。

圖1 彩超提示甲狀腺左葉中極背側(cè)低回聲結(jié)節(jié)2.5 cm×1.4 cm(箭頭所示)及甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)圖2 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤(箭頭所示) 圖3 甲狀旁腺腺瘤切除后標本

2 結(jié)果

14例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間35～60 min，平均50 min。術(shù)中出血量1.7～32.0 g(紗布稱重法)，平均9.75 g。術(shù)中冰凍和術(shù)后病理均證實甲狀旁腺腺瘤，瘤體直徑1.2～3.0 cm，平均2.0 cm，術(shù)后免疫組化結(jié)果PTH(+)。6例合并甲狀腺病變證實均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，免疫組化PTH(-)，甲狀腺球蛋白(TG)(+)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)(+)，除外腺內(nèi)型甲狀旁腺腺瘤可能。術(shù)后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳和活動性出血發(fā)生。引流管術(shù)后2～3 d拔除。

14例切除病灶后10分鐘開始PTH均明顯下降，其中4例(術(shù)前PTH水平相對較低者)術(shù)后多次復查PTH、鈣、磷水平均在正常范圍，其余10例術(shù)后PTH快速下降持續(xù)低于正常水平，最低達0.7～10.3 pg/ml，中位數(shù)3.95 pg/ml，術(shù)后2～7日逐漸回升并穩(wěn)定于正常水平。7例術(shù)后12～48小時出現(xiàn)低鈣血癥，血鈣最低1.90～2.15 mmol/L，中位數(shù)2.05 mmol/L，伴有程度不等口周、手足麻木癥狀，無明顯手足抽搐發(fā)生。補鈣原則：予常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣，以后逐漸減少靜脈補鈣，改為口服葡萄糖酸鈣1.0 g每日3次，口服骨化三醇(羅蓋全)0.25 μg每日2次維持，術(shù)后根據(jù)復查PTH和血鈣水平逐漸停用。

14例術(shù)后隨訪2～43個月，平均16個月，于門診定期復查PTH和血鈣，均處于正常水平，彩超未見復發(fā)。骨型PHPT患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)疼痛、進行性乏力逐漸緩解，術(shù)后1個月消失；骨質(zhì)疏松和骨膜下骨吸收等骨X線表現(xiàn)，術(shù)后3個月開始逐漸好轉(zhuǎn)。腎型患者泌尿系結(jié)石于泌尿外科行體外沖擊波碎石(ESWL)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后未再復發(fā)。

3 討論

PHPT是由于甲狀旁腺腺瘤、增生或癌，引起甲狀旁腺激素合成與分泌過多，并作用于骨、腎和小腸，而導致的一種以骨和腎病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，以鈣磷代謝紊亂為基本特征的疾病。無癥狀PHPT是指臨床上沒有典型的表現(xiàn)，但血鈣和血PTH水平升高者。隨著對疾病認知的提升和體檢的普遍開展，PHPT病人日漸增多，無癥狀型PHPT的比例也逐年增大[2]。本組14例中無癥狀型PHPT 9例，其中5例為近1年收治的患者。甲狀旁腺腺瘤有以下特點[3]：①約占PHPT的90%以上，且98%為單發(fā)腺瘤；②直徑多>2 cm，各種影像學診斷的定位陽性率接近100%。因此，腔鏡甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)具有廣闊的應用前景。腔鏡甲狀旁腺手術(shù)分為完全腔鏡和腔鏡輔助2種方式。完全腔鏡甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)在國內(nèi)較早應用，雖然局部美容效果好，但由于頸部解剖復雜，手術(shù)操作空間狹窄，因此要求實施此種手術(shù)的醫(yī)師要有豐富的甲狀旁腺手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腔鏡操作技術(shù)，且創(chuàng)面大，操作技術(shù)條件要求較高，學習曲線較長，在臨床上推廣難度較大[4]。回顧性分析[5～9]表明，對于定位準確且單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤，采用腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)方式較為明智。MIVAP手術(shù)路徑短，直視加腔鏡放大作用使頸部組織結(jié)構(gòu)分辨更清楚，切口小，術(shù)后疼痛輕，方便探查雙側(cè)4個甲狀旁腺[10]，同時可以方便進行甲狀腺病灶的操作[11]，且學習曲線短，國外研究報道為15例手術(shù)[12]。

甲狀旁腺腺瘤經(jīng)術(shù)前準確定位后，成功切除率可達到90%以上[13]?？梢娙舫晒κ┬惺中g(shù)，術(shù)前定位診斷尤為重要。定位診斷以99mTc MIBI SPECT為首選，其敏感性、特異性和準確性高，可排除甲狀旁腺異位腺瘤，了解單個甲狀旁腺腺瘤是腺內(nèi)型還是腺外型。高頻多普勒彩超經(jīng)濟方便，無放射損傷，可重復檢查，應作為常規(guī)檢查，同時便于體表定位和了解是否伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)，必要時加做CT檢查。但對于病灶較小或同時合并甲狀腺結(jié)節(jié)時，上述檢查手段會受到限制。近年來，新的檢測方法也成功應用于臨床。對于正確定位引起PHPT的甲狀旁腺病灶，超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)較傳統(tǒng)B超敏感性明顯提高(98.3% vs. 70%，P<0.001)[14]，且花費成本相對較低，可作為甲狀旁腺病灶定位診斷的一種常規(guī)方法[15]。同時，國外學者在進行著新的嘗試，熒光介導下實施甲狀旁腺手術(shù)也顯示出良好的術(shù)中定位效果[16]。Adachi等[17]報道術(shù)中靜脈注射亞甲藍可使縱隔內(nèi)甲狀旁腺腺瘤染色且邊界清晰，經(jīng)胸腔鏡成功切除。

而對于手術(shù)切除效果的即時評價，目前通常采用ioPTH。Ozimek等[18]報道其敏感性可達97%，特異性達88%。我們聯(lián)合采用ioPTH和術(shù)中快速冰凍病理，共同保證準確切除甲狀旁腺腺瘤。

自從腔鏡輔助技術(shù)應用于甲狀旁腺手術(shù)以來，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、需要同時行甲狀腺病灶切除，往往是手術(shù)禁忌。但是，MIVAP手術(shù)適應證范圍也隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高和手術(shù)器械的改進不斷拓展。De Crea等[19]報道在腔鏡輔助下可以安全、有效完成甲狀旁腺和甲狀腺病灶同期切除。本組6例在腔鏡輔助下行甲狀旁腺腺瘤切除的同時行甲狀腺病灶切除或患側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，也進一步說明在選擇合適病例前提下，微創(chuàng)腔鏡輔助技術(shù)完全可以進行甲狀旁腺和甲狀腺病灶的同期切除。

但本組14例中術(shù)后短暫性低鈣血癥7例，比例較高，可能與中國人甲狀旁腺功能亢進病期較長，剩余甲狀旁腺抑制較深，需要較長時間復蘇有關(guān)。

甲狀旁腺手術(shù)的關(guān)鍵在于徹底切除病變組織，術(shù)前對病灶的準確定位、術(shù)中PTH快速檢測聯(lián)合術(shù)中快速冰凍病理，是保證腔鏡輔助下甲狀旁腺手術(shù)療效的基本前提，并能避免不必要的雙側(cè)腺體探查。

1 胡 亞，廖 泉，牛哲禹，等.甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌384例診治分析.中國實用外科雜志,2014,34(4):329-331.

2 張 浩.無癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進臨床診治.中國實用外科雜志，2014，34(4)：311-314.

3 徐德龍，許家鵬，劉寧青，等.腔鏡甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)5例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(9):7346-735.

4 樊友本，張 頻，鄭 起.內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺手術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4):360-361.

5 Lombardi CP,Raffaelli M,Traini E,et al.Video-assisted minimally invasive parathyroidectomy:benefits and long-term results.World J Surg,2009,33(11):2266-2281.

6 Paolo Del Rio, Diego Vicente, Umberto Maestroni,et al.A comparison of minimally invasive video-assisted parathyroidectomy and traditional parathyroidectomy for parathyroid adenoma.Journal of Cancer,2013,4(6):458-463.

7 Boǐko NI,Khom’iak VV, Lerchuk OM,et al.Application of video-assisted parathyroidectomy for treatment of primary hyperparathyroidism.Klin Khir,2012,(7):20-22.

8 Garimella V,Yeluri S,Alabi A,et al.Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy is a safe procedure to treat primary hyperparathyroidism.Surgeon,2012,10(4):202-205.

9 Melck AL,Armstrong MJ,Yip L,et al.Case-controlled comparison of video-assisted and conventional minimally invasive parathyroidectomy.Am Surg,2012,8(1):125-132.

10 Alesina PF,Hinrichs J,Heuer M,et al.Feasibility of video-assisted bilateral neck exploration for patients with primary hyperparathyroidism and failed or discordant localization studies.Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):107-111.

11 Bellantone R,Raffaelli M,DE Crea C,et al.Minimally-invasive parathyroid surgery.Acta Otorhinolaryngol Ital,2011,31(4):207-215.

12 Del Rio P,Bezer L,Palladino S,et al.Operative time and postoperative pain following minimally invasive video-assisted parathyroidectomy.G Chir,2010,31(4):155-158.

13 仇 明,姜志國.內(nèi)鏡甲狀旁腺手術(shù).中國實用外科雜志,2008,28(3):230-231.

14 Hornung M,Jung EM,Stroszczynski C,et al.Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) using early dynamic in microcirculation for localization of pathological parathyroid glands:first-line or complimentary diagnostic modality?Clin Hemorheol Microcirc,2011,49(1-4):83-90.

15 Agha A,Hornung M,Rennert J,et al.Contrast-enhanced ultrasonography for localization of pathologic glands in patients with primary hyperparathyroidism.Surgery,2012,151(4):580-586.

16 Prosst RL,Weiss J,Hupp L,et al.Fluorescence-guided minimally invasive parathyroidectomy:clinical experience with a novel intraoperative detection technique for parathyroid glands.World J Surg,2010,34(9):2217-2222.

17 Adachi Y,Nakamura H,Taniguchi Y,et al.Thoracoscopic resection with intraoperative use of methylene blue to localize mediastinal parathyroid adenomas.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2012,60(3):168-170.

18 Ozimek A,Gallwas J,Stocker U,et al.Validity and limits of intraoperative parathyroid hormone monitoring during minimally invasive parathyroidectomy:a 10-year experience.Surg Endosc,2010,24(12):3156-3160.

19 De Crea C,Raffaelli M,Traini E,et al.Is there a role for video-assisted parathyroidectomy in reg ons with high prevalence of goitre?Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33(6):388-392.

(修回日期：2014-12-18)

(責任編輯：王惠群)

Minimally-invasive Video-assisted Parathyroidectomy for Parathyroid Adenoma: a Report of 14 Cases

ZhouJing’an,HeJianye,LiYang.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HeJianye,E-mail:anzhenhjy@163.com

Objective To investigate the feasibility and safety of minimally-invasive video-assisted parathyroidectomy (MIVAP) for parathyroid adenoma (PA). Methods Clinical data of 14 patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) caused by PA between April 2011 and September 2014 in our hospital were analyzed retrospectively. Coexistent thyroid lesions were found in 6 patients. With preoperative definite diagnosis and localization, we performed parathyroidectomy and local excision or lobectomy of the thyroid gland. All the patients were confirmed by intra-operative fast frozen section pathological examination and postoperative pathological immunohistochemistry. Intra- and post-operative parathyroid hormone monitoring was conducted. Hoarseness, choking cough, and active bleeding were observed. Results All the procedures were accomplished successfully, without intra-operative abnormal blood loss or conversion to conventional operation. The operative time was 35-60 min (mean, 50 min); the intra-operative blood loss was 1.7-32.0 g (mean, 9.75 g). Neither transient nor everlasting injury to recurrent laryngeal nerve or superior laryngeal nerve happened. No hemorrhage was observed. All the patients were followed up for 2-43 months (mean, 16 months), during which there was no recurrence. Conclusion MIVAP with thyroidectomy is feasible and safe for PA and coexistent benign thyroid lesions, on the basis of pre-operative adequate diagnosis and proper localization and intra-operative parathyroid hormone monitoring.

Minimally-invasive video-assisted parathyroidectomy; Parathyroid adenoma; Primary hyperparathyroidism

R653

A

1009-6604(2015)03-0238-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.012

2014-11-21)

*通訊作者，E-mail：anzhenhjy@163.com