溫秀萍 葉 安 羅堅煒

(廣東省珠海市婦幼保健院小兒外科，珠海 519000)

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·技術改進·

腹腔鏡下直針一次穿入治療小兒腹股溝斜疝70例

溫秀萍 葉 安*羅堅煒

(廣東省珠海市婦幼保健院小兒外科，珠海 519000)

目的 探討直針一次穿入疝囊高位結扎在腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結扎術中的應用價值。 方法 2013年7月～2014年1月對70例小兒腹股溝斜疝在腹腔鏡下直針一次穿入治療小兒腹股溝斜疝。 結果 70例均順利在腹腔鏡下直針一次穿入完成疝囊高位結扎術，單側手術時間8～10 min，雙側10～15 min。70例隨訪1～3個月，內(nèi)環(huán)口處無疼痛，無血腫、陰囊水腫、切口感染及皮下異物感，無疝復發(fā)和術側睪丸萎縮。 結論 腹腔鏡下直針一次穿入行疝囊高位結扎術具有手術時間短、術后并發(fā)癥少、疼痛輕、操作簡單等優(yōu)點。

腹腔鏡； 直針； 小兒； 腹股溝斜疝

腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結扎術即直針穿入腹壁分離內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，絲線留置腹腔，退出直針后再次穿入鉤針，分離內(nèi)環(huán)口外半周腹膜并帶出線腹腔外結扎，此方法的缺點是鉤針二次穿入腹腔，被結扎的組織除疝囊壁外還可能有皮下至腹膜外的組織，有切口感染和局部線頭反應。2013年7月起我們自行改良手術方式，即直針一次穿入完成腹股溝斜疝高位結扎，無須鉤針再次穿入腹腔，同時避免皮下至腹膜外的組織被結扎，無切口感染和局部線頭反應發(fā)生，至2014年1月完成70例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，男46例，女24例。年齡6個月～14歲，平均3歲2個月，其中<1歲9例，1～3歲33例，4～6歲21例，>7歲7例。臨床表現(xiàn)為陰囊或腹股溝可復性腫物，質(zhì)軟，可還納入腹，透光試驗陰性。病程7 d～4年，平均11個月。單側疝35例，雙側疝35例(其中31例術前診斷單側疝，術中發(fā)現(xiàn)對側隱性疝)。

病例選擇標準：腹股溝區(qū)或陰囊可復性包塊，術前無嵌頓，無合并腦、心、肺等重要臟器疾病，無其他畸形。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 0.5 cm腹腔鏡、監(jiān)視器、氣腹針、氣腹機、操作鉗、帶線直(疝)針1個，0.3 cm trocar 1個，0.5 cm trocar 1個。

1.2.1 手術方法 氣管插管全麻。平臥位。緊貼臍上緣，弧形切口，插入氣腹針，建立氣腹(壓力8～11 mm Hg)，戳孔置入0.5 cm trocar，置入30°小兒腹腔鏡(德國Wolf公司，直徑5 mm)。臍左旁做0.3 cm橫行小切口，置入0.3 cm trocar和操作鉗。檢查內(nèi)環(huán)口大小(圖1)，開口部位與腹壁下血管的關系及對側有無隱性疝。在內(nèi)環(huán)口體表投影位置做一1.5 mm小切口，此處刺入帶7號慕絲線直(疝)針(佛山市第一人民醫(yī)院小兒外科自行制作)，兩端線長度不對等，短端約為長端的1/2(圖2)。腹壁下血管要避開，進入內(nèi)環(huán)口12點腹膜外位置(圖3)，在操作鉗配合下，從內(nèi)環(huán)口12點位置腹膜外潛行。在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側從上而下穿行，在輸精管及精索血管表面越過，達到內(nèi)環(huán)下方6點處，將腹膜刺破進入腹腔，直針進入腹腔約2 cm(圖4)，再后退直針約1 cm，此時腹腔鏡下見直針中央，兩側松弛的絲線呈W形(圖5)，手拉動皮膚外的絲線長端，腹腔內(nèi)未被拉動的絲線為短端線(圖6)，抓鉗把短端線拉進腹腔(圖7)，將腹腔外絲線與直針拉直平行，同時退出到內(nèi)環(huán)口12點位置腹膜外。在內(nèi)環(huán)口外側從上而下穿行至內(nèi)環(huán)口下方6點同一腹膜破口進入腹腔，稍拉動腹腔外絲線確定腹腔內(nèi)的長線端，將長線端稍拉進腹腔使與直針形成半圓形，抓鉗穿過半圓絲線抓住留在腹腔的短端絲線套進，短端線位于直針與腹腔外長端線之間(圖8)，將腹腔外絲線與直針拉直平行，同時退出腹腔外，將腹腔內(nèi)短端絲線帶出腹腔外。將陰囊內(nèi)積氣擠壓進入腹腔內(nèi)，收緊絲線關閉內(nèi)環(huán)口，打結3個，線結埋于皮下。解除氣腹，臍上切口可吸收縫線縫合皮下組織1針，預防大網(wǎng)膜鼓出，醫(yī)用膠粘貼3處小切口。

圖1 未閉合的內(nèi)環(huán)口 圖2 穿好線的直針 圖3 直針位于內(nèi)環(huán)口12點 圖4 從內(nèi)環(huán)口6點進入腹腔 圖5 后退直針與線成W 形 圖6 拉長端線顯示短端線 圖7 短端線拉進腹腔 圖8 短端線套進長端線

2 結果

70例成功在腹腔鏡下完成手術，無中轉(zhuǎn)開腹手術。術中發(fā)現(xiàn)對側隱性疝31例。單側手術時間8～10 min，雙側10～15 min。麻醉清醒后4 h進食。術后無訴腹股溝切口疼痛，偶有訴臍部切口稍疼痛，術后第1天輕松下床活動。70例隨訪1～3個月，無血腫、陰囊水腫、切口感染、皮下異物感，無腹股溝斜疝復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術因采用內(nèi)環(huán)口處腹膜外結扎疝囊頸，無須解剖精索，不破壞精索血管網(wǎng)，術后無陰囊腫脹、精索瘢痕發(fā)生，無醫(yī)源性隱睪出現(xiàn)。常規(guī)手術是從外環(huán)口處將疝囊壁與輸精管精索血管網(wǎng)分離，需要分離提睪肌，不可避免出現(xiàn)損傷，術后出現(xiàn)精索及陰囊腫脹，Perlstein等[1]報道術后2.3%～15%患者出現(xiàn)睪丸發(fā)育不良或萎縮，甚至醫(yī)源性隱睪。鐘劍等[2]報道1年收治的醫(yī)源性隱睪17例均為小兒腹股溝斜疝常規(guī)手術導致。李宇洲等[3]報道4500例腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝術后有6例出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪，但均發(fā)生在剛開始手術的前200例，主要原因是擠壓陰囊的氣體和液體對沒有注意睪丸是否在陰囊底部。因此，擠壓后注意睪丸存在陰囊底部再打結，可避免醫(yī)源性隱睪。

腹腔鏡手術可同時探查并處理對側未閉鞘狀突，腹腔鏡下可清楚顯示對側鞘狀突未閉，并同時處理，避免再次手術和節(jié)省費用。李宇洲等[3]報道單側疝發(fā)現(xiàn)對側鞘狀突未閉發(fā)生率58%，本組發(fā)生率47.0%(31/66)。

腹腔鏡下疝囊高位結扎術容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口打結處有線結排斥反應，出現(xiàn)切口感染，需要反復切口換藥，多數(shù)病例需要取出線結后才能痊愈。李燕書等[4]報道因線結排斥反應出現(xiàn)切口感染的發(fā)生率為4.4%(2/45)；趙東等[5]報道線結排斥反應出現(xiàn)切口感染的發(fā)生率為1.2%(1/82)；李宇洲等[3]報道內(nèi)環(huán)口打結處有線結異物感0.71%。2013年7月前我們采用直針退出后再穿入鉤針帶出絲線結扎的方法行213例腹腔鏡下疝囊高位結扎術，其中單側疝110例，雙側疝103例，發(fā)生3例線結排斥反應，2例切口換藥后痊愈，1例反復化膿最終取出線結后痊愈。本組無線結排斥反應，無線結異物感，主要區(qū)別在于內(nèi)環(huán)口皮膚肌肉只需一次穿刺即完成了疝囊高位結扎，保證線結位于腹膜外肌肉下。一般腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術時，直針分離內(nèi)半周內(nèi)環(huán)口腹膜后需完全退出直針，再用鉤針重新穿入腹腔帶出線結扎，腹壁2次穿入有以下不足：①腹壁的再次穿刺，增加腹壁損傷和感染可能；②不可能穿刺的通道完全與直針進入的通道相同，導致帶出的絲線與帶進腹腔的線段之間夾有腹膜外至皮下脂肪之間組織，結扎時同時被結扎，線結不能埋于腹膜外肌肉下，這是引起線結排斥反應的主要原因，同時引起局部疼痛，尤其是大齡兒童，活動下肢時有牽拉疼痛。本組最大的患兒13歲，術后均無疼痛感。

腹腔鏡下直針一次穿入治療小兒腹股溝斜疝需要術者熟悉的腹腔鏡操作，直針一次穿入完成疝囊高位結扎方法簡單，創(chuàng)傷更小，術后切口無疼痛，減少線結反應和切口感染的發(fā)生，有一定的優(yōu)勢。

1 Perlstein J, Du Bois JJ. The role of Laparoscopy in the management of suspected recurrent pediatric henias. J Pediatr Surg,2000.35(8):1205-1208.

2 鐘 劍，王 穎，葉祥東．小兒腹股溝斜疝術后醫(yī)源性隱睪17例報告．九江學院學報(自然科學版)，2004，19(4)：59．

3 李宇洲，姚 干，梁健升，等．微型腹腔鏡治療小兒斜疝4500例體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2007,7(12):1149-1151．

4 李燕書，王海剛，孟繁杰，等．不同縫線在腹腔鏡下疝囊高位結扎治療小兒斜疝的比較．中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(10):879-880．

5 趙 東，張 云．腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術操作體會．醫(yī)學信息,2013,6(6)：621.

(修回日期：2014-08-19)

(責任編輯：李賀瓊)

R726.1

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1009-6604(2015)03-0266-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.021

2014-05-04)

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