石 云，劉 宇，吳海波，孫 昊，王 強，徐 殊，王輝山

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者應用自體血回輸對圍術(shù)期游離血紅蛋白的影響

石 云，劉 宇，吳海波，孫 昊，王 強，徐 殊，王輝山

［摘要］：目的 探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中應用自體血回輸對圍術(shù)期游離血紅蛋白（FHb）的影響。方法 2014年12月至2015年1月間36例行OPCAB的患者隨機分為試驗組（自體血回輸）和對照組，收集圍術(shù)期FHb及其他臨床資料，確定自體血回輸對于圍術(shù)期FHb水平的影響。結(jié)果 洗滌式自體血回輸機可以顯著減少術(shù)野回收血液的FHb水平；試驗組輸入自體血后FHb顯著升高，至術(shù)后第三天與對照組無顯著差異；兩組肝、腎功能無顯著差異。結(jié)論 自體血回輸技術(shù)可以有效降低術(shù)野回吸血液內(nèi)FHb水平。輸入自體血后早期FHb顯著升高而后可恢復正常，并且對肝、腎功能無顯著影響。

［關鍵詞］：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；血液回輸；游離血紅蛋白

作者單位：110016沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科（石 云、劉 宇、吳海波、孫 昊、王 強、徐 殊、王輝山）

Effect of autologous blood cell salvage on free hemoglobin level of patients un?dergoing off－pump coronary artery bypass grafting

Shi Yun，Liu Yu，Wu Hai－bo，Sun Hao，Wang Qiang，Xu Shu，Wang Hui－shan
Department of Cardiovascular Surgery，the general hospital of Shenyang military command，Liaoning Shenyang 110016，China

Corresponding author：Liu Yu，Email：heroliu2000＠sina．com

［Abstract］：Objective To determine the effect of cell salvage on free hemoglobin（FHb）level of patients undergoing off－pump coronary artery bypass grafting．Methods Thirty－six patients who were scheduled for off－pump coronary artery bypass grafting surgery were prospectively randomized to autologous transfusion（n＝18；receiving autologous washed blood transfusion）or placebo（n＝18）．Blood free hemoglobin level and other perioperative clinical data were collected．Results Cell saver significantly lowered FHb level of blood collected fromsurgical field compared with simple filtration．After transfusion，F(xiàn)Hb increased significantlyin autologous transfusion group compared with control group and decreased to the normal level at day－3 after operation．Furthermore，no difference in liver and renal function was found between the two groups．Conclusion Cell saver decreased FHb effectively．After autologous blood transfu?sion，blood FHb could increase and restore normal level in the early postoperative stage．

［Key words］： Off－pump coronary artery bypass grafting；Autologous transfusion；Free hemoglobin

自體血回輸技術(shù)由于可以降低非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植（off－pump coronary artery bypass graft，OPCAB）術(shù)后患者的輸血風險，目前正廣泛應用于臨床［1－2］。筆者之前的研究也發(fā)現(xiàn)應用自體血回輸可以顯著提高OPCAB患者術(shù)后早期的紅細胞比容（Hct）［3］，臨床應用效果明顯。然而，研究過程中也同時也發(fā)現(xiàn)有一些患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿的現(xiàn)象，對此筆者進行了OPCAB圍術(shù)期游離血紅蛋白（free hemoglobin，F(xiàn)Hb）的相關研究，報道如下：

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2014年12月至2015年1月期間沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科單一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)36例成人擇期行OPCAB的患者，男30例，女6例，年齡（63．00±8．19）歲，體重（69．22±12．01）kg，隨機分為試驗組和對照組，試驗組術(shù)中應用自體血回收術(shù)野余血，并在手術(shù)結(jié)束前回輸患者體內(nèi)。排除標準為術(shù)前有肝、腎功能障礙，術(shù)前使用主動脈內(nèi)球囊反搏，有過敏史以及需在體外循環(huán)下行CABG或術(shù)中需中轉(zhuǎn)體外循環(huán)等。

1．2 麻醉方法 兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉方法。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0．3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和右橈動脈血壓。麻醉誘導后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入3腔中心靜脈導管，采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉：麻醉誘導舒芬太尼10 μg／kg、咪達唑侖0．1 mg／kg、哌庫溴銨0．1 mg／kg；麻醉維持：丙泊酚5～10 mg／（kg·h）、舒芬太尼（8～15 μg／（kg·h）、咪達唑侖3～5 mg／（kg·h）、哌庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1．3 血液回收 采用Dideco自體血液回收機，225 ml洗滌罐。術(shù)前按照操作規(guī)程組裝血液回收機裝置和生理鹽水沖洗裝置。術(shù)中按照每100 ml回收血滴注10～20 ml肝素鹽水（肝素濃度30 U／ml，5∶1）調(diào)節(jié)肝素鹽水流速，帶儲血罐內(nèi)回收血液＞800 ml或閉合胸骨前開始洗滌并將清洗后的紅細胞注入儲血袋備用。

1．4 數(shù)據(jù)采集 采集術(shù)中回收自體血量，患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后1 d游離血紅蛋白；術(shù)前、術(shù)后第一天、第三天和第六天、出院前的總膽紅素、游離膽紅素、肝、腎功情況；術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間等；試驗組另記錄術(shù)中吸引血液洗滌前后及患者輸注自體血前后血漿游離血紅蛋白。

1．5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。P＜0．05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2．1 全組無死亡，兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；術(shù)后肝、腎功能檢查未見顯著差異。見表1、2。

2．2 試驗組與對照組相比，術(shù)前、手術(shù)結(jié)束前（試驗組為輸注自體血后）、術(shù)后1 d FHb結(jié)果表明，術(shù)前兩組患者FHb無差異，輸注自體血后FHb開始顯著增高，從術(shù)后1 d后下降，到術(shù)后第三天即可恢復到正常范圍，但試驗組FHb水平仍顯著高于對照組。此外，研究結(jié)果表明，術(shù)中回吸血液紅細胞破壞明顯，經(jīng)過自體血回輸裝置洗滌后可以有效清楚破壞的紅細胞，但FHb水平仍顯著增高。見表3。

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較表（±s）

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較表（±s）

項目　　試驗組（n＝18）　　對照組（n＝18）　P值　t／X2年齡（Y）　63．19±8．27　62．84±8．05　0．898　0．128男／女（n）　14／4　16／2　0．800　0．371體重（kg）　66．95±13．93　71．23±7．92　0．266　1．131高血壓（n）　8　11　1．003　0．317既往心肌梗死（n）　5　7　0．500　0．480術(shù)前射血分數(shù)（%）　56．28±6．57　56．15±6．22　0．951　0．061橋血管數(shù)量（n）　2．76±0．71　2．81±0．61　0．822　0．226呼吸機使用時間（h）　10．28±6．45　8．76±4．24　0．409　0．835 ICU停留時間（d）　35．90±47．21　21．15±6．28　0．197　1．314累計引流量（ml）　573．33±219．66　499．23±222．50　0．321　1．005住院時間（d）　10．70±1．97　10．00±2．48　0．355　0．937

3 討 論

多數(shù)研究認為，自體血回輸技術(shù)的應用可以減少心臟手術(shù)圍術(shù)期異體血的使用［4］，筆者之前的研究結(jié)果雖然未能提示顯著減少異體血使用，但仍表明可以提高術(shù)后患者的Hct，并且不增加患者經(jīng)濟負擔［3］。同時，筆者的研究中發(fā)現(xiàn)應用自體血回輸?shù)牟糠只颊咝g(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿現(xiàn)象，這表明回輸?shù)淖泽w血本身可能存在一定的紅細胞破壞，因而導致了這樣的臨床結(jié)果。因此，本研究旨在通過隨機對照研究比較應用自體血回輸后OPCAB患者圍術(shù)期FHb的變化情況，以評估該技術(shù)是否對于預后有消極影響。研究結(jié)果表明：應用自體血回輸對于患者的預后（包括呼吸機使用時間、ICU停留時間、胸管引流量、術(shù)后住院時間等）無明顯影響。游離血紅蛋白是指血漿中血紅蛋白的含量，正常人體血漿FHb的濃度在0～50 mg／L，當存在血管內(nèi)溶血、紅細胞被破壞時血漿FHb會明顯升高，因此，血漿FHb水平可以用于判斷紅細胞的破壞程度［5］。OPCAB手術(shù)中的術(shù)野回吸血液由于負壓吸引形成很高的剪切力，紅細胞有一定程度的破壞，本研究的結(jié)果表明通過使用自體血回輸裝置洗滌回吸的血液可以顯著減少其FHb的含量。即使如此，洗滌后的紅細胞中FHb含量仍處于較高水平，回輸體內(nèi)后會造成血漿FHb的顯著增高，并且一直持續(xù)的術(shù)后第3天恢復至正常水平。FHb可引起自由羥基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化反應，導致組織損傷［2］。血漿中的FHb主要通過與結(jié)合珠蛋白結(jié)合后輸送至肝臟分解，因此，可能對肝臟造成一定的損傷，筆者的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，試驗組的肝功能指標與對照組相比有增高趨勢，總膽紅素與游離膽紅素增高較明顯，其中游離膽紅素增高主要是由于清除FHb引起。

表2　兩組患者術(shù)后肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、膽紅素變化情況表（±s）

表2　兩組患者術(shù)后肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、膽紅素變化情況表（±s）

項目　　分組　　試驗組（n＝18）　對照組（n＝18）　P值　t／X2肌酐（mmol／L）　　術(shù)前　74．81±13．76　 82．95±17．22　0．126　1．567 1 d　79．25±12．91　 85．69±18．82　0．229　1．224 3 d　76．82±14．69　 85．00±19．86　0．169　1．405 6 d　78．32±20．07　 82．37±19．31　0．541　0．617 ALT（U／L）　　術(shù)前　32．33±18．31　 25．52±12．07　0．196　1．317 1 d　39．76±28．37　 29．00±10．92　0．142　1．502 3 d　26．15±13．86　 25．00±12．09　0．792　0．265 6 d　19．61±10．24　 21．83±4．66　0．408　0．837總膽紅素（μmol／L）　　術(shù)前　12．94±3．78　 13．57±4．53　0．653　0．453 1 d　21．25±9．06　 17．31±4．47　0．107　1．655 3 d　23．11±9．72　 19．14±4．17　0．120　1．592 6 d　15．48±6．22　 13．96±2．85　0．352　0．942 FHb（mg／L）　　術(shù)前　3．66±1．33　3．43±1．25　0．596　0．534 1 d　6．83±3．31　5．46±1．61　0．123　1．579 3 d　7．17±3．75　5．78±1．56　0．155　1．452 6 d　4．90±1．68　4．40±1．05　0．291　1．071

表3　兩組患者圍術(shù)期FHb變化表（mg／L，±s）

表3　兩組患者圍術(shù)期FHb變化表（mg／L，±s）

注：洗滌后FHb與術(shù)野回吸FHb比較?P＜0．01。

FHb　　試驗組（n＝18）　　對照組（n＝18）　P值　t／X2術(shù)前　16．76±1．60　17．80±2．35　0．132　1．541術(shù)野回吸　310．90±9．75洗滌后　 194．86±8．39?手術(shù)結(jié)束前　112．6±4．99　23．70±4．91　0．000　53．800術(shù)后1 d　99．45±18．59　68．92±7．92　0．000　6．406術(shù)后3 d　52．32±12．48　53．11±8．94　0．828　0．218術(shù)后6 d　32．72±4．90　35．52±5．55　0．118　1．603

而一旦增高的FHb超過結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時大部分FHb通過腎臟排泄、形成血紅蛋白尿。研究表明心臟手術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率約為40%，其中一個主要的原因就是溶血，即血漿FHb增多［6］，高濃度的FHb可以形成腎小管內(nèi)管型、造成腎小管梗阻。本組患者術(shù)后未發(fā)生血紅蛋白尿，表明本組病例術(shù)后FHb增高量處于結(jié)合珠蛋白結(jié)合能力范圍內(nèi)，因此并未對腎功能產(chǎn)生影響。同時也提示，術(shù)野回吸的血液必須經(jīng)過洗滌才可以回輸患者體內(nèi)。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過簡單過濾的回吸血液含有高濃度的FHb，即使經(jīng)過自體血回輸裝置的洗滌FHb濃度仍較高，因此，既往有些關于術(shù)野回吸血液濾過后回輸?shù)姆椒☉撌遣豢扇〉摹?/p>

綜上所述，自體血回輸技術(shù)可以有效降低術(shù)野回吸血液內(nèi)FHb水平，從而減少了FHb對于肝、腎等功能以及循環(huán)系統(tǒng)的影響，有利于改善預后，但由于回輸自體血不可避免的會引起FHb水平升高，其不良影響尚需要大樣本的研究進一步確認，因此，對于自體血回輸是否作為常規(guī)使用仍需要進一步探討［7］。本研究存在一些局限性，研究樣本量有限，可能存在選擇偏倚，需要未來通過大樣本量的研究進行驗證和進一步討論。

參考文獻：

［1］常昕，李欣，劉燕，等．冠狀動脈旁路移植術(shù)中出血回收方式對血液保護的影響［J］．中國體外循環(huán)雜志，2010，8（4）：204－207．

［2］Murphy GJ，Rogers CS，Lansdowne WB，et al．Safety，efficacy，and cost of intraoperative cell salvage and autotransfusion after offpump coronary artery bypass surgery：a randomized trial［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（1）：20－28．

［3］劉宇，吳海波，孫昊，等．血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應用［J］．中國體外循環(huán)雜志，2015，13（1）：15－17．

［4］萬彩紅，董培青，楊璟，等．回輸洗滌自體血對機體凝血參數(shù)的影響［J］．北京生物醫(yī)學工程，2003，22（3）：212－214．

［5］吳波，方國恩．游離血紅蛋白主要測定方法及輸入過量對機體影響的研究進展［J］．實用醫(yī)藥雜志，2008，25（5）：612－614．

［6］Moussavian MR，Slotta JE，Kollmar O，et al．Hemoglobin induces cytotoxic damage of glycine－preserved renal tubules［J］．Transpl Int，2007，20（10）：884－894．

［7］Tan NL，Corbineau H，Phu BD，et al．Is a cell saver necessary in off－pump coronary artery bypass surgery［J］？Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20（5）：539－543．

修訂日期：（2015?10?28）

收稿日期：（2015?11?02）

通訊作者：劉宇，Email：heroliu2000＠sina．com

基金項目：遼寧省科技攻關計劃（2012225005）