李建霖，王　佳，胡培良

(涉縣醫(yī)院a.外科,b.兒科，河北 涉縣 056400)

腹腔鏡下膽管一期縫合與T管引流對肝外膽管結(jié)石的臨床療效比較

李建霖a※，王佳b，胡培良a

(涉縣醫(yī)院a.外科,b.兒科，河北 涉縣 056400)

摘要：目的比較腹腔鏡下膽管一期縫合與T管引流兩種處理方法對肝外膽管結(jié)石的臨床療效。方法將2009年8月至2013年8月在涉縣醫(yī)院行腹腔鏡膽管切開取石術(shù)的90例肝外膽管結(jié)石患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各45例。取石完畢后觀察組采用可吸收縫合線將切開的膽總管前壁連續(xù)縫合，對照組放置T管引流。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)至正常生活時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者術(shù)后6個月、術(shù)后1年生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)至正常生活時(shí)間均顯著少于對照組[(96±27) min比(122±41) min,(32±6) h比(42±7) h,(3.8±0.8) d比(4.5±0.7) d,(5.8±1.2) d比(7.1±0.8) d,(15.6±2.7) d比(31.5±8.7) d,均P<0.01]。兩組術(shù)后消化病生存質(zhì)量指數(shù)心理情緒、生理功能、主觀癥狀以及總分評分均隨時(shí)間增長在6個月、1年逐漸增高，兩組各項(xiàng)不同時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(4/45)，對照組為15.6%(7/45)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論膽管一期縫合術(shù)總體療效優(yōu)于放置T管引流，且安全性更高；在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，可優(yōu)先考慮用于肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療。

關(guān)鍵詞：肝外膽管結(jié)石；腹腔鏡；生活質(zhì)量；T管引流；膽管一期縫合

膽管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病之一，該病嚴(yán)重影響患者的生活和工作[1-2]。對于膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療方式；但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已被認(rèn)為是治療膽管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查主要包括以下兩種術(shù)式：膽管一期縫合術(shù)和T管引流術(shù)，但是兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，臨床上對選擇何種術(shù)式治療肝外膽管結(jié)石仍然存在爭議。本研究對涉縣醫(yī)院收治的肝外膽管結(jié)石患者分別采用腹腔鏡下膽管一期縫合與T管引流治療，比較兩種術(shù)式的療效及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年8月至2013年8月涉縣醫(yī)院收治的90例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象?；颊咝g(shù)前均經(jīng)CT、腹部B超或檢查證實(shí)，其中多發(fā)結(jié)石17例，單發(fā)結(jié)石73例；有癥狀結(jié)石68例，無癥狀結(jié)石22例。將90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(45例)和對照組(45例)。觀察組男15例、女30例，年齡35~78歲，平均(50.7±6.9)歲；對照組男18例、女27例，年齡35~78歲，平均(51.6±7.7)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①膽囊無炎癥反應(yīng)；②十二指腸乳頭功能良好；無膽總管下段狹窄；③術(shù)前各項(xiàng)生化治療檢查正常；④取得患者或家屬同意，并簽署知情同意書；⑤經(jīng)本院倫理委員會論證后批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)史或重癥胰腺炎患者；②合并有肝內(nèi)結(jié)石患者；③術(shù)前患者伴有嚴(yán)重肝、腎功能異常者；④惡性腫瘤或其他不宜手術(shù)者。

1.3方法全身麻醉后，采用常規(guī)四孔法切除膽囊，再于接近膽總管上端縱向切開膽總管前壁0.8~1.6 cm，并于劍突下將纖維插入膽管鏡；以先上后下順序依次探查膽總管至肝內(nèi)膽管，將結(jié)石用取石籃網(wǎng)完全取出。對于難以松動的嵌頓性結(jié)石，用液電碎石儀將結(jié)石粉碎后取出。觀察組于取石完畢后用4-0可吸收縫合線將切開的膽總管前壁連續(xù)縫合；對照組先將18號乳膠T管置入后再用4-0可吸收縫合線間斷縫合膽總管前壁，T管長臂端從右上腹處穿刺引出。兩組患者均將腹腔積液清洗完畢后，在“文氏孔”處常規(guī)放置引流管引流。

1.4觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)至正常生活時(shí)間。②采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(gastro intestinal quality of life index,GLQI)[5]對兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，GLQI滿分144分，共包括36項(xiàng)，每項(xiàng)0~4分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越高。③記錄兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較兩組患者膽總管內(nèi)徑、結(jié)石等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組肝外膽管結(jié)石患者基線資料比較　±s)

觀察組：可吸收縫合線縫合膽總管前壁；對照組：放置T管引流

2.2兩組患者手術(shù)一般情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)至正常生活時(shí)間均顯著短于對照組(均P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較兩組術(shù)后GLQI心理情緒、生理功能、主觀癥狀以及總分評分均隨時(shí)間增長在6個月、1年逐漸增高，兩組各項(xiàng)不同時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4術(shù)后并發(fā)癥兩組患者均獲得12~18個月隨訪，平均(14.9±3.1)個月。兩組均無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，觀察組有3例出現(xiàn)腹痛、腹瀉；對照組2例出現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管狹窄，1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，1例出現(xiàn)膽道出血，3例出現(xiàn)膽管炎。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(3/45)，對照組為15.6%(7/45)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=3.999,P=0.046)。

表2　兩組肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)一般情況比較　±s)

觀察組：可吸收縫合線縫合膽總管前壁；對照組：放置T管引流

表3　兩組肝外膽管結(jié)石患者治療前后生活質(zhì)量比較　±s,分)

觀察組：可吸收縫合線縫合膽總管前壁；對照組：放置T管引流

3討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前絕大部分膽管結(jié)石均可采用腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；其術(shù)式主要包括腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道探查取石術(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)，其中后一種方法雖然具有微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，但是膽管炎、胰腺炎和出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，且括約肌切口后會增加十二指腸反流的概率和膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道探查取石術(shù)具有并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是膽管結(jié)石治療的最佳方法[7-8]。膽管切除后放置T管引流是為了降低膽道引流壓力和增加術(shù)后膽道遺漏問題修復(fù)的途徑。但是留置T管會大量丟失膽汁，不僅增加患者的痛苦，還會明顯延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。王貴陽等[9]報(bào)道，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)對腹腔干擾小，不易形成T管竇道，導(dǎo)致留置T管所帶來的并發(fā)癥可能多于開腹手術(shù)。

本研究比較T管引流和一期縫合對膽管結(jié)石的療效，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)至正常生活時(shí)間均顯著少于對照組，說明一期縫合的臨床療效優(yōu)于T管引流。由于一期縫合有效避免放置T管所帶來的膽汁丟失和生活不便等問題，因此患者術(shù)后恢復(fù)至正常生活時(shí)間更快。對兩組患者6個月、1年的GLQI評分比較，結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，特別是術(shù)后6個月觀察組GLQI各維度及總分顯著上升，說明一期縫合在短期生活質(zhì)量改善程度更明顯。本研究中觀察組有3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中3例腹痛、腹瀉，均屬于膽道并發(fā)癥。而對照組有7例并發(fā)癥，除膽道并發(fā)癥外，還包括遠(yuǎn)端膽管狹窄和膽道出血等，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組。對照組出現(xiàn)膽漏的原因可能與留置T管有關(guān)，當(dāng)T管拔出后腹腔內(nèi)粘連變少，加之T管放置難度大，會引起膽道扭曲[10]。另外T管支撐會導(dǎo)致膽管狹窄，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)治療。楊永等[11]報(bào)道，T管留置后若護(hù)理不當(dāng)，會有T管滑脫或拔管后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)。

雖然本研究結(jié)果顯示一期縫合術(shù)較T管引流優(yōu)勢明顯，但是其依然存在一定適應(yīng)證。如合并有胰腺炎、膽管炎或膽管下端狹窄的患者，膽管結(jié)石難以完全取出，此時(shí)放置T管便于術(shù)后再次對膽道遺漏問題進(jìn)行處理[12]。另外對于膽總管管徑較小者，一旦切開膽總管會導(dǎo)致膽管狹窄，此時(shí)應(yīng)采用膽管膽道探查或腹腔鏡下括約肌切術(shù)等方法。本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中將存在上述的膽管結(jié)石患者已做了排除。因此結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以下情況可優(yōu)先考慮腹腔鏡下膽管一期縫合：①膽總管管徑>0.8 cm者；②無膽管或胰腺炎癥者；③十二指腸乳頭功能良好，且無膽管狹窄者；④無肝內(nèi)膽管結(jié)石者。

綜上所述，膽管一期縫合術(shù)總體療效優(yōu)于放置T管引流，且安全性更高；在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，可優(yōu)先考慮用于肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療。

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Comparison on the Clinical Effect of Primary Duct Closure and T-tube Drainage under Laparoscopy on Extrahepatic Bile Duct Stones

LIJian-lina,WANGJiab,HUPei-lianga.

(a.DepartmentofSurgery,b.DepartmentofPaediatrics,SheCountyHospital,SheCounty056400,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacies of primary duct closure and T-tube drainage under laparoscopy in treating extrahepatic bile duct stones.MethodsA total of 90 patients with extrahepatic bile duct stones received laparoscopic bile duct lithotomy in She County Hospital from Aug.2009 to Aug.2013 were randomly divided into the observation group(45 cases) and control group(45 cases).After lithotomy,the front walls of common bile duct incision in patients of the observation group were continuously sutured by using absorbable suture,while patients in the control group were placed T tube for drainage.Operation time,anus exhaust time,abdominal drainage time, hospitalization time,as well as time of postoperative recovery to normal life and the incidences of complications of the two groups were compared,and quality of life of the two groups was evaluated 6 months and 1 year after operation.ResultsThe operation time,anus exhaust time,peritoneal drainage time,hospitalization time,and time of recovery to normal life in observation group were significantly less than those of the control group[(96±27) min vs (122±41) min,(32±6) h vs (42±7) h,(3.8±0.8) d vs (4.5±0.7) d,(5.8±1.2) d vs (7.1±0.8) d,(15.6±2.7) d vs (31.5±8.7) d,all P<0.01].Gastrointestinal quality of life index (GLQI) scores including psychological mood scores,physiological functions scores,subjective symptoms scores and total GLQI scores in two groups were gradually increased 6 months and 1 year after operation,the difference of each score at the same time point was statistically significant(P<0.05).The incidence of postoperative complications in observation group was 6.7%(4/45),while that of the control group was 15.6%(7/45),the complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionThe overall effect of primary duct closure is superior to that of T-tube drainage,and primary duct closure has higher safety,while indications are strictly controlled,it can be prioritized for minimally invasive treatment of extrahepatic bile duct stones.

Key words:Extrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Life quality; T-tube drainage; Primary duct closure

收稿日期：2014-12-08修回日期：2015-03-05編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.064

中圖分類號：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1893-03