彭上晉

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上?！?01508)

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·論著·

嵌甲性甲溝炎的治療分析：附62例報告

彭上晉

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海201508)

摘要目的：探討局部引流治療嵌甲性甲溝炎的療效。方法： 對2011年12月—2013年12月收治的62例嵌甲性甲溝炎患者采取嵌甲局部引流治療。結(jié)果：隨訪6個月～2年。62例患者中58例一次性治愈，治愈率達93.5%；其余4例患者經(jīng)二次手術(shù)治療后痊愈。隨訪至2014年6月，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：對嵌甲性甲溝炎患者在嵌甲局部進行引流治療可取得滿意療效，同時避免了手術(shù)范圍過大或破壞甲床、破壞甲母質(zhì)等術(shù)式帶來的創(chuàng)傷和趾甲變形的不良事件。

關(guān)鍵詞嵌甲；甲溝炎

嵌甲性甲溝炎多因趾甲嵌入甲溝并反復(fù)感染引起甲旁軟組織持續(xù)性紅腫、疼痛。雖然目前已有多種治療嵌甲性甲溝炎的方法，但或復(fù)發(fā)率高或創(chuàng)傷較大。嵌甲性甲溝炎多發(fā)于足拇趾,尤其以足拇趾的外側(cè)最為多見，亦有部分患者同足拇趾雙側(cè)嵌甲或雙拇趾雙側(cè)嵌甲。如嵌甲性甲溝炎合并真菌感染，常遷延不愈。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年12月—2013年12月在我院就診的嵌甲性甲溝炎患者62例(70趾)，其中男性42例，女性20例；年齡12~60歲，平均年齡21歲；既往病程3周~4年，平均半年左右；既往有拔甲病史者25例；合并真菌感染者3例；同足雙側(cè)嵌甲8例(16趾)，單純拇趾外側(cè)嵌甲37趾，單純拇趾內(nèi)側(cè)嵌甲17趾。

1.2治療方法輕中度嵌甲性甲溝炎患者局部炎性水腫不伴膿腫形成。局部消毒后，用2%利多卡因行趾根阻滯麻醉(對于單側(cè)嵌甲者僅實施單側(cè)阻滯麻醉)，對甲角下方甲床稍作游離，用蚊式鉗撬出嵌入甲周軟組織的甲板邊緣尖端，墊入碘附小紗條，隔離甲板邊緣尖端與甲溝軟組織。5~7 d后重復(fù)以上操作。換藥間隔期間可沐浴，沐浴后用消毒棉球局部消毒。待甲板邊緣尖端長出甲溝，即獲治愈，見圖1。

左圖為術(shù)前；右圖為術(shù)后

重度嵌甲性甲溝炎患者局部炎性水腫伴小膿腫形成，在2%利多卡因局麻下游離患側(cè)甲床，拔除患側(cè)1/3~1/4甲板(含患側(cè)甲根)；待新生甲板長出、術(shù)后1~2個月時，對局部再發(fā)嵌甲或局部有疼痛不適、高度懷疑將再度嵌甲者，參照輕中度嵌甲的治療方法，引導(dǎo)甲板邊緣尖端長出甲溝，即可治愈。對于嵌甲性甲溝炎患者，均不應(yīng)用抗生素。

治愈標準為隨訪6個月不復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

62例患者中58例一次性治愈，一次手術(shù)治愈率達93.5%；4例經(jīng)二次手術(shù)治愈。

1例患者嵌甲反復(fù)發(fā)作同時合并真菌感染，在我院就診前曾多次行部分拔甲治療。該患者第一足趾外側(cè)甲板明顯增厚，質(zhì)地較正常甲板軟。局部治療后1個月癥狀復(fù)發(fā)，在局麻下行拔甲治療，發(fā)現(xiàn)患側(cè)甲板分層，填塞的紗條誤入甲板自身的間隙。術(shù)后1個月，患者新生甲板長出，甲板邊緣尖端仍有嵌入趨勢，在換藥治療后嵌甲痊愈?；颊唠S后到皮膚科門診進行抗真菌治療(局部用藥6~9個月)。再隨訪至甲板外觀恢復(fù)正常。

另有2例患者經(jīng)反復(fù)換藥治療未能痊愈，甲周軟組織反復(fù)紅腫并有觸痛，故拔除患側(cè)1/3的趾甲。檢查標本發(fā)現(xiàn)，由于患者治療前反復(fù)修剪甲板邊緣，使之已成楔形畸形(圖2)；同時甲周軟組織腫脹明顯，使甲板邊緣尖端隱藏在甲溝深部下1/2甚至1/3，使換藥治療未能起效。拔甲后參照重度嵌甲的治療措施治療，術(shù)后隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

圖2　楔形畸形的嵌甲

3討論

嵌甲好發(fā)于青壯年。多數(shù)嵌甲癥患者尤其伴明顯感染或病程較長的患者，應(yīng)當采取手術(shù)治療。其主要手術(shù)方法有：(1)趾甲下墊放敷料，使趾甲長出趾褶[1-2]；(2)病甲部分或全部拔除+甲緣軟組織處理：行甲旁軟組織楔形切除術(shù)，使甲溝變平、變淺[3-5]；(3)處理甲基質(zhì)(甲母質(zhì))的手術(shù)：徹底清除甲的不良生長組織(病甲部分的甲母基),達到根治。沿病灶兩側(cè)外緣1～2 mm將病變甲溝連同患處趾甲、甲床和甲襞皮膚、皮下組織一并楔形切除，直達深部正常結(jié)締組織，徹底去除向趾骨反折很深的甲床及甲根部的甲床上皮。將嵌甲部分的甲基質(zhì)(甲母質(zhì))自趾骨表面完全破壞[6-11]；(4)處理甲床的手術(shù)：趾甲的生長依托于甲床,特別是甲床的生發(fā)基質(zhì),本方法強調(diào)切除過度生長、向趾腹側(cè)反折的甲床[12]；(5)甲板部分或全部切除。

我們認為，嵌甲的治療中，預(yù)防復(fù)發(fā)是關(guān)鍵。(1)單純拔甲術(shù)短期療效較滿意,但術(shù)后常有復(fù)發(fā)。多數(shù)病例反復(fù)拔甲仍未能治愈,隨訪中發(fā)現(xiàn)反復(fù)拔甲的患者可出現(xiàn)甲變形和甲營養(yǎng)不良。(2)破壞甲緣軟組織、甲床或甲基質(zhì)(甲母質(zhì))的手術(shù)，對于降低甚至杜絕嵌甲復(fù)發(fā)的效果是確切的，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，往往造成嚴重的甲變形，或甲旁軟組織缺損使趾甲或足趾的外觀受到比較嚴重的破壞。根據(jù)趾甲解剖和生長發(fā)育規(guī)律，趾甲生長依托甲床，特別是甲床的生發(fā)基質(zhì)(甲母質(zhì))；趾甲的生長源自甲母質(zhì)角化上皮的逐步遠端延伸；而甲旁軟組織有明顯的可塑性，這一特點在很多嵌甲治療中常被忽視，局部軟組織的炎性腫脹是造成嵌甲遷延不愈的重要因素。

在趾甲邊緣甲床下稍作游離、置入碘附小紗條后，可避免趾甲邊緣尖端直接嵌入甲周軟組織，同時可以進行局部滲出的引流，促進局部炎性反應(yīng)的消退。待趾甲邊緣尖端長出甲溝，即能解除甲周軟組織受到的破壞性卡壓。此后只需保持良好的修甲習(xí)慣，如避免過度修剪甲板末端、保持甲溝清潔、避免外傷、避免真菌感染等，即可避免嵌甲性甲溝炎復(fù)發(fā)。

在游離甲板甲床間隙時，需注意正確識別甲板甲床間隙，且在分辨甲板游離緣時要找到真實的邊緣，否則無法解除甲板邊緣尖端對甲周軟組織的壓迫。據(jù)此，對于換藥治療后1周患處仍有疼痛者，應(yīng)考慮是否甲板尖端未充分游離?？蛇M一步向深面游離，直至暴露出甲板邊緣尖端，使之表面化。對于嵌入過深、確實很難暴露者，應(yīng)果斷采取部分拔甲。待局部軟組織炎性反應(yīng)消退、趾甲重新長出后，對懷疑復(fù)發(fā)者行二次換藥治療，此次由于甲周腫脹已消退，甲溝暴露較初次治療時明顯改善。本研究中4例上述情況的患者隨訪至2014年6月，無復(fù)發(fā)，均已獲得治愈。

綜上所述，對于絕大多數(shù)嵌甲性甲溝炎的患者，局部引流治療是首選。局部引流治療必要時配合部分拔甲術(shù)，具有創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點。該方法避免了破壞甲緣軟組織、甲床或甲基質(zhì)(甲母質(zhì))等的復(fù)雜術(shù)式帶來的較大創(chuàng)傷和繼發(fā)的趾甲變形等不良事件。

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Treatment of Paronychia Caused by Onyxis: A Report of 62 Cases

PENGShangjinDepartmentofGeneralSurgery,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China

AbstractObjective：To explore the efficacy of local drainage in the treatment of paronychia caused by onyxis. Methods:From December 2011 to December 2012, 62 patients with paronychia caused by onyxis were treated by local drainage on onyxis. Results: Patients were followed up for 6 months to 2 years. Among the 62 patients, 58 patients were cured by once local drainage with 93.5% cure rate, and the other 4 patients were cured by secondary surgical treatment. There was no recurrence during the follow-up by June 2014. Conclusions: Local drainage on the onyxis for patients with paronychia caused by onyxis may achieve satisfactory efficacy. Meanwhile, adverse events as trauma and toenail deformation, which are caused by too large scope of operation or surgical methods which destroy nail bed or nail matrix, could be avoided.

Key WordsOnyxis；Paronychia

中圖分類號R 632.7

文獻標識碼A