王強(qiáng)　鐘文俊

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院皮膚科，上?！?01700)

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·論著·

5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡的療效及安全性分析

王強(qiáng)鐘文俊

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院皮膚科，上海201700)

摘要目的：觀察5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)治療中重度座瘡的療效。方法： 將100例中重度座瘡患者隨機(jī)分為2組進(jìn)行對(duì)照研究。ALA-PDT組接受4次ALA-PDT；異維A酸組予口服異維A酸膠囊10 mg，每日2次，同時(shí)外用阿達(dá)帕林凝膠治療。療效指數(shù)≥90%或治療持續(xù)8周為研究終點(diǎn)。結(jié)果：ALA-PDT組第4、8、12周末有效率分別為48%、74%、86%；而異維A酸組分別為36%、78%、88%。第12周末，ALA-PDT組與異維A酸組的療效無明顯差異，但異維A酸組不良反應(yīng)率較高。結(jié)論：ALA-PDT治療中重度座瘡見效快，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞痤瘡；異維A酸；5-氨基酮戊酸；光動(dòng)力療法

痤瘡是最常見的皮膚病之一，好發(fā)于面部等富含皮脂腺的部位，好發(fā)年齡為11~30歲，病程可持續(xù)數(shù)年，常使面部留下永久性瘢痕，嚴(yán)重者可致容貌損毀。我院近年來采用5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)治療中重度痤瘡，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年12月在我院治療的中重度痤瘡患者104例，剔除4例后，最終100例入選，其中男性74例，女性26例；年齡17~38歲，平均年齡(23.15±3.78)歲；平均病程(45.14±32.08)周。

按痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)(global acne grading system, GAGS)[1]評(píng)價(jià)痤瘡的嚴(yán)重程度。將痤瘡好發(fā)部位分為6個(gè)區(qū)，括號(hào)內(nèi)為各分區(qū)的因素分值。Ⅰ區(qū)：前額(2)；Ⅱ區(qū)：右頰部(2)；Ⅲ區(qū)：左頰部(2)；Ⅳ區(qū)：鼻部(1)；Ⅴ區(qū)：下頜部(1)；Ⅵ區(qū)：胸及上背(3)。皮損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(炎性反應(yīng)最重的皮損決定該區(qū)的分值)：0分為無皮損，1分為≥1個(gè)粉刺，2分為≥1個(gè)丘疹，3分為≥1個(gè)膿皰，4分為≥1個(gè)結(jié)節(jié)。該區(qū)分值=因素分值×皮損分值，各不同分區(qū)總分之和為總分值。根據(jù)總分值對(duì)痤瘡分級(jí)：輕度為1~11分，中度為19~30分，重度為31~38分，特重度為≥39分。本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)按GAGS臨床診斷為中、重度尋常痊瘡；(2)年齡18~40歲，男女不限；(3)患者愿意且能夠配合研究；(4)簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前4周內(nèi)服或外用抗生素；治療前半年內(nèi)系統(tǒng)性應(yīng)用異維A酸制劑；有光敏史或者瘢痕疙瘩等。剔除標(biāo)準(zhǔn)包括： (1)經(jīng)復(fù)核不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；(2)入組后未治療。

將100例患者隨機(jī)分為ALA-PDT組和異維A酸組，各50例。兩組患者在性別、年齡、病程及GAGS評(píng)分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法ALA-PDT組：5-氨基酮戊酸( 5-aminolevulinic acid，ALA) 為上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司產(chǎn)品。使用時(shí)根據(jù)皮損面積，用穩(wěn)定性良好的基質(zhì)霜?jiǎng)┡渲?0%ALA霜。先涂抹 10% ALA 霜于患者皮損區(qū)后，避光封包 60 min，再用清水洗凈。強(qiáng)脈沖光源采用以色列飛頓激光有限公司LovelyⅠ多功能光子治療儀。波長(zhǎng) 420～950 nm，能量密度為10～13 J/cm2，脈寬30～50 ms，光斑面積15 mm×40 mm。每周治療1次，共4次。從治療開始后第4、8、12周末隨訪。

異維A酸組：口服異維A酸膠囊10 mg(上海信誼延安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，10 mg×20粒)，每日2次。同時(shí)外用阿達(dá)帕林凝膠(江蘇中丹制藥有限公司，30 g/支)治療，每晚1次，點(diǎn)涂。療效指數(shù)≥90%或治療持續(xù)8周為研究終點(diǎn)。治療第4、8、12 周末觀察結(jié)果。

1.3療效評(píng)價(jià)采用GAGS評(píng)分判斷療效。分別計(jì)算治療前后的總皮損，再按以下公式計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前總皮損-治療后總皮損)/(治療前總皮損)×100%。將療效指數(shù)≥90%、 60%≤療效指數(shù)<90%、20%≤療效指數(shù)<60%和療效指數(shù)<20%分別判斷為治愈、顯效、進(jìn)步、無效，并以治愈和顯效病例數(shù)之和計(jì)算有效率，作為主要療效指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用方差分析或者t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效ALA-PDT組在治療第1、2、3、4次后GAGS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=58.69,P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)GAGS評(píng)分兩兩比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在隨訪期間，ALA-PDT組的GAGS評(píng)分繼續(xù)下降，不同隨訪時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=66.97,P<0.05)；不同隨訪時(shí)間點(diǎn)GAGS評(píng)分兩兩比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。異維A酸組治療前與治療后4、8周末GAGS評(píng)分差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.53,P<0.05)；在治療12周末時(shí)，GAGS評(píng)分繼續(xù)下降；不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=387.07,P<0.05)。在隨訪期間，ALA-PDT組和異維A酸組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.496,P>0.05)。見表1～2。

時(shí)間ALA-PDT組異維A酸組治療前29.96±2.04730.1±2.09治療1次24.74±1.74-治療2次23.88±1.75-治療3次18.20±2.06-治療4次13.34±1.66-治療4周10.90±1.4918.56±2.63治療8周8.38±1.129.32±1.98治療12周8.26±1.228.38±1.19

表2　兩組患者治療4、8、12周時(shí)的療效　(n)

2.2不良反應(yīng)ALA-PDT組的不良反應(yīng)有瘙癢、刺痛、水腫性紅斑。21例患者在照光時(shí) 1 min 內(nèi)出現(xiàn)局部灼熱感，少數(shù)出現(xiàn)輕微疼痛；在照光后3 min內(nèi)出現(xiàn)瘙癢；在照光后5 min內(nèi)出現(xiàn)刺痛。隨治療次數(shù)增加，癥狀出現(xiàn)時(shí)間延遲，持續(xù)時(shí)間縮短，照光結(jié)束癥狀消失。 2例患者在治療后1 d出現(xiàn)水腫性紅斑，4例患者在治療后1 d出現(xiàn)少量滲出，72 h達(dá)高峰，囑其用0.9%氯化鈉液冷濕敷，10 d左右自行消退。1例患者在治療后出現(xiàn)密集分布的小膿皰，外用抗生素軟膏1周后消退，未見瘢痕及色素改變。

異維A酸組患者均有不同程度的口唇干、口唇皸裂、脫屑及皮膚干燥、瘙癢等，其中36例(72%)患者訴口唇干裂癥狀不能忍受。

3討論

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎性疾病。痤瘡丙酸桿菌過度增殖、皮脂分泌過多、毛囊上皮角化改變以及炎性反應(yīng)等是痤瘡形成的主要因素[1]。痤瘡?fù)ǔｉ_始于青春期，20～24歲高發(fā)，緩慢消退于25歲左右。一般以輕中度痤瘡多見，重度痤瘡較少。

光動(dòng)力治療( photodynamic therapy in dermatology, PDT)是以光、光敏劑、氧的相互作用為基礎(chǔ)的治療手段。光動(dòng)力反應(yīng)的基本過程為：用特定波長(zhǎng)的光照射光敏劑后，光敏性物質(zhì)產(chǎn)生大量的活性氧簇，進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，選擇性破壞惡化組織，而對(duì)周圍正常組織無損傷。光敏劑分為全身性和局部性兩種，5-ALA是常用的局部光敏劑。外敷并封包后，5-ALA被毛囊皮脂腺吸收，經(jīng)過血紅蛋白合成途徑代謝為原卟啉Ⅸ。PDT治療過程中，內(nèi)、外源性卟啉在光照射后產(chǎn)生高活性的單線態(tài)氧和自由基，從而殺滅痤瘡丙酸桿菌，并破壞毛囊皮脂腺[2]。異維A酸為維A酸的立體異構(gòu)體，可抑制皮脂腺功能，使皮脂的分泌減少，并可調(diào)節(jié)毛囊漏斗部上皮細(xì)胞的異常角化，減少毛囊皮脂腺口的角質(zhì)栓塞等。目前，異維A酸已廣泛用于治療局部治療無效的、嚴(yán)重的、頑固性的痤瘡，對(duì)中重度痤瘡療效顯著。本研究中，ALA-PDT組患者應(yīng)用光敏劑ALA后采用紅光照射，共治療4次，隨訪12周；4次治療末時(shí)，患者GAGS評(píng)分與治療前相比明顯下降，隨訪至第12周末時(shí)患者GAGS評(píng)分下降更顯著。這表明，紅光聯(lián)合ALA治療中度痤瘡的效果確切，在12周內(nèi)療效穩(wěn)定。異維A酸組患者的療效也較確切。兩組的治療效果及療效維持情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

異維A酸的不良反應(yīng)較嚴(yán)重。皮膚黏膜的不良反應(yīng)是維A酸類藥物最常見的不良反應(yīng)，且多呈劑量依賴性，包括唇干(100%)、唇炎(95%)、鼻黏膜干燥(50%)、口腔黏膜干燥(40%)。此外，鼻出血、脫發(fā)也較常見。近50%患者在應(yīng)用維A酸類藥物后因皮膚干燥而出現(xiàn)瘙癢，皮膚脆性增加[3]。本研究中，異維A酸組的患者均有口唇黏膜干燥等。本研究中，應(yīng)用異維A酸的患者均外用潤(rùn)膚霜，以緩解皮膚干燥。此外，異維A酸對(duì)人和動(dòng)物有潛在的致畸形作用，可能影響胎兒發(fā)育；異維A酸可使患者出現(xiàn)抑郁情緒或使其抑郁加重；異維A酸還可引起骨肥大、肌鍵和韌帶鈣化以及神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[3]。本研究中異維A酸組無嚴(yán)重抑郁發(fā)生，這可能與入組患者較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，ALA-PDT治療過程中會(huì)出現(xiàn)一過性痤瘡樣毛囊炎、局部刺痛、紅腫、結(jié)痂和色素沉著等不良反應(yīng)，其中部分患者的色素沉著可持續(xù)20周[4]。本研究中，ALA-PDT組患者出現(xiàn)了類似的不良反應(yīng)，但多數(shù)較輕微，無因不能耐受而退出者。國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試改變敷藥濃度、劑型[5]、敷藥時(shí)間[6]、光譜及光源性質(zhì)等，以提高ALA-PDT的療效并減少其不良反應(yīng)。

綜上所述，ALA-PDT治療中重度痤瘡是一種局部給藥聯(lián)合外部光照的方法，操作簡(jiǎn)便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、安全性高、不良反應(yīng)少、可重復(fù)應(yīng)用，值得推廣。

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Analysis of Efficacy and Safety of 5-Aminolevulinic Acid-Mediated Photodynamic Therapy in the Treatment of Moderate to Severe Acne

WANGQiangZHONGWenjunDepartmentofDermatology,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective：To observe the efficacy of 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy (ALA-PDT) in the treatment of moderate to severe acne. Methods:One hundred patients with moderate to severe acne were randomly divided into 2 groups for the controlled study. The ALA-PDT group received 4 courses of ALA-PDT. The isotretinoin group was treated with oral administration of 10 mg Isotretinoin Capsules twice daily and external application of Adapalene Gel. The observation would be stopped when the efficacy index was higher than 90% or treatment continued for 8 weeks. Results: The effective rates 4, 8 and 12 weeks later were 48%, 74%, 86% respectively in the ALA-PDT group, and 36%, 78%, 88% respectively in the isotretinoin group. There was no significant difference regarding the effective rate between the ALA-PDT group and the isotretinoin group by the end of the 12th week. However, the adverse reaction rate in the isotretinoin group was as high as 72%. Conclusions: In the treatment of moderate to severe acne, ALA-PDT shows fast onset and little adverse reaction.

Key WordsAcne;Isotretinoin;5-Aminolevulinic acid;Photodynamic therapy

通訊作者鐘文俊，E-amil: sythyy@gmail.com

中圖分類號(hào)R758.73+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A