何虹　龔波　章莉　蔣燁　李海川　徐丁滔　沈麗敏　熊源長

(1. 上海市長寧區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海　 200051；2. 第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科，上?！?00433)

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·論著·

潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進展相關因素的影響

何虹1龔波1章莉1蔣燁1李海川1徐丁滔1沈麗敏1熊源長2

(1. 上海市長寧區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 200051；2. 第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海200433)

摘要目的：觀察潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程進展相關因素的影響。方法： 選擇120例22~35歲的初產(chǎn)單胎頭位產(chǎn)婦，隨機分為潛伏期行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛組(Q組)、活躍期行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛組(H組)、非硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛組(對照組，C組)。比較各組各產(chǎn)程時間、疼痛評分、出血量。分別在分娩潛伏期開始前或開始點滴縮宮素前(時間1)、分娩后2 h離開產(chǎn)房前(時間2)以及分娩后24 h(時間3)3個時間點采集靜脈血，測定白介素(IL-6、IL-8)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。結果：Q組和H組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程較對照組有不同程度的延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3組其他產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組間3個時間點的血IL-6、IL-8和TNF-α差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程有不同程度的延長，但對整個產(chǎn)程進展影響不大，且硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程進展中相關細胞因子在血液中的水平影響不大。因此，將活躍期開始的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛提前至潛伏期開始，能提高產(chǎn)婦舒適度，值得臨床推廣。

關鍵詞分娩；潛伏期；硬膜外鎮(zhèn)痛；白細胞介素；腫瘤壞死因子

劇烈的分娩疼痛會給產(chǎn)婦帶來恐懼和焦慮，而疼痛和不良的情感體驗可引起產(chǎn)婦的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化。適當?shù)姆置滏?zhèn)痛能使產(chǎn)婦在生理上和心理上獲益[1]。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能阻斷傷害刺激的傳入，對運動神經(jīng)阻滯較小。鎮(zhèn)痛良好，且有利于維持臨產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，是目前最安全、應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。上海市長寧區(qū)婦幼保健院開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛已有十多年，2010年以來應用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦逐年增加，目前我院年硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦例已近5000例。但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能影響產(chǎn)婦產(chǎn)程進展，本研究對此進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年1月在上海市長寧區(qū)婦幼保健院分娩的孕36~40周、無剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦120例。入選標準：(1)年齡22~35歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級；(3)體質(zhì)量指數(shù)(22~28 kg/m2)；(4)初產(chǎn)單胎頭位產(chǎn)婦；(5)無產(chǎn)科并發(fā)癥，如胎盤早剝、胎盤前置、巨大兒等。排除標準：(1)合并心血管系統(tǒng)疾病或其他嚴重疾病以及有這些疾病的病史者；(2)長期應用抗凝藥或影響凝血功能的藥物；(3)有硬膜外阻滯禁忌癥；(4)有產(chǎn)科并發(fā)癥，如：胎盤早剝、胎盤前置、巨大兒等。

1.2分組按隨機數(shù)字表法將120例產(chǎn)婦隨機分為潛伏期(宮口<3 cm)行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛組(Q組)、活躍期(宮口>3 cm)行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛組(H組)、非硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛組(對照組，C組)，每組40例。

1.3麻醉方法操作前開放靜脈，產(chǎn)婦取左側臥位，選擇L2~3間隙穿刺，硬膜外腔頭向置管4 cm，固定硬膜外管，首先給予1%利多卡因5 mL作為試驗劑量，5 min后給1%羅哌卡因(含0.25 μg/mL舒芬太尼)8 mL。監(jiān)測產(chǎn)婦生命指標、感覺阻滯程度和運動阻滯程度，定時進行疼痛評分并觀察及記錄產(chǎn)程指標。

1.4觀察指標(1)產(chǎn)程指標：各組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的持續(xù)時間以及出血量；(2)產(chǎn)婦生命體征： 血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)；(3)疼痛評分：疼痛視覺模擬評分(VAS評分)；(4)實驗室指標：白介素(IL-6、IL-8)和腫瘤壞死因子(TNF-α)。分別在分娩潛伏期開始前或開始點滴縮宮素前(時間1)、分娩后2 h離開產(chǎn)房前(時間2)以及分娩后24 h(時間3)采集靜脈血，及時離心分離血清，-80℃保存。

2結果

2.13組產(chǎn)婦的一般資料比較3組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　3組產(chǎn)婦的一般資料比較

2.23組產(chǎn)婦的疼痛評分及產(chǎn)程時間比較與對照組比較，H組和Q組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程有不同程度的延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組其他產(chǎn)程時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分以及產(chǎn)婦出血量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.33組產(chǎn)婦在不同時間點血IL-6、 IL-8和TNF-α水平的比較3組間不同時間點血IL-6、 IL-8和TNF-α差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表23組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展比較

組別宮口Apgar(1min)Apgar(5min)第一產(chǎn)程/min第二產(chǎn)程/min第三產(chǎn)程/min出血量/mLQ組1.90±0.299.06±0.549.44±0.56475.57±165.7740.77±15.12*6.46±2.13254.86±65.91H組3.58±1.11#8.97±0.439.58±1.65510.88±194.1541.89±17.68*6.70±3.52244.20±54.92C組/9.00±0.829.42±0.50457.26±197.1331.75±18.247.90±449.00248.71±59.65

注：與C組比較，*P<0.05; 與Q組比較，#P<0.05

表3　3組產(chǎn)婦在不同時間點的血IL-6、 IL-8和TNF-α水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

分娩過程中產(chǎn)婦的劇烈疼痛一般開始于潛伏期，但為了減少疼痛干預對自然分娩過程的影響，通常在分娩活躍期對產(chǎn)婦進行疼痛干預。近年來，人們開始思考能否從分娩潛伏期就開始進行疼痛干預，以最大程度地減輕產(chǎn)婦在分娩過程中的劇烈疼痛。但是，對于從潛伏期開始進行分娩鎮(zhèn)痛，目前尚有爭議，主要爭議在于是否延長產(chǎn)程[2-4]。為此，本研究探討了潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)程進展中的相關細胞因子以及出血量等的影響。

本研究中，Q組和H組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程較對照組有不同程度的延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而3組間其他產(chǎn)程時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可延長產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，但不影響第一產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間。由于第二產(chǎn)程時間較短，故潛伏期或活躍期開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對整個產(chǎn)程影響不大。本研究應用最低有效鎮(zhèn)痛濃度的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼等阿片類藥物，可以在確保鎮(zhèn)痛效果滿意的前提下使運動阻滯程度最小，把對產(chǎn)程進展的影響降到了最低。

IL-6作為前列腺素分泌的刺激因子，參與分娩的啟動和維持。研究[8-9]表明，足月妊娠婦女外周血IL-6的濃度與子宮收縮的強度及頻率呈正相關。IL-6可能在維持正常分娩和加速分娩中發(fā)揮重要的作用。IL-8在宮頸成熟過程中可能起主導作用，是促進宮頸成熟的重要因素之一[5]。宮頸成熟是分娩發(fā)動的必要條件，宮頸不成熟會造成分娩延遲。分娩發(fā)動后，產(chǎn)婦血IL-8水平即下降。TNF-α可促進絨毛膜、蛻膜及羊膜中前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的合成及分泌，在興奮子宮、引起平滑肌收縮過程中發(fā)揮重要作用。研究[6]表明，妊娠組織中適量的TNF-α可能與分娩的發(fā)動有關。本研究中，3組間在不同時間點的血IL-6、IL-8、TNF-α差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這進一步表明，潛伏期開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與活躍期開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進展的影響無明顯差別。

此外，本研究中3組產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中的出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3組新生兒出生后 1 min和5 min的Apgar評分差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，潛伏期開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對整個產(chǎn)程進展影響不大，但能使產(chǎn)婦提早享受分娩鎮(zhèn)痛帶來的益處，值得臨床推廣。

參考文獻

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Effects of Epidural Labor Analgesia during Latency Period on Factors Related to Labor Process

HEHong1GONGBo1ZHANGLi1JIANGYe1LIHaichuan1XUDingtao1SHENLimin1XIONGYuanchang2

1.DepartmentofAnesthesiology,ShanghaiChangningMaternity&InfantHealthHospital,Shanghai200051,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

AbstractObjective：To observe the effects of epidural labor analgesia during latency period on factors related to labor process. Methods:A total of 120 single fetus cephalic presentation primiparas, aged from 22 to 35, were enrolled and randomly divided into group undergoing epidural labor analgesia during latency period (group Q), group undergoing epidural labor analgesia during active period (group H), and control group without epidural labor analgesia (group C). Duration of each labor period, pain score and amount of bleed were compared among the groups. Venous blood was collected for determination of interleukin (IL-6, IL-8) and tumor necrosis factor-α(TNF-α)levels before latent phase of labor or before starting infusion of oxytocin (time 1), 2 h after delivery (time 2) and 24 h after delivery (time 3). Results: The second stage of labor in group Q or group H was longer than that in group C and the difference was statistically significant(P<0.05). However, there was no statistical significance regarding other stages of labor among the three groups (P>0.05). There was no statistical significance regarding IL-6, IL-8 and TNF-α levels among the three groups at each of the 3 time points above (P>0.05). Conclusions: Epidural labor analgesia during latency period or active period could prolong the second stage of labor to different degree, but it had little effect on the entire labor process. Epidural labor analgesia had no significant effect on serum cytokines related to the birth process. Changing the time point of epidural labor analgesia from active period to latency period could improve maternal comfort, so that it is worthy of clinical application.

Key WordsLabor;Latency period;Epidural analgesia；Interleukin;Tumor necrosis factor

通訊作者熊源長,E-mail：pyhehong@sina.com

基金項目：上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金項目(編號：20114Y05002)

中圖分類號R 614

文獻標識碼A