胡 繪，趙 蘇，孔德勇，梅 芬，盧忠心△

（湖北省武漢市中心醫(yī)院：1．檢驗科；2．呼吸內(nèi)科 430014）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受阻限制特征的可以預(yù)防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆呈進行性發(fā)展，COPD急性加重期常伴有全身炎癥反應(yīng)，易合并呼吸衰竭引起缺氧或高碳酸血癥，從而導(dǎo)致多臟器及系統(tǒng)功能紊亂。現(xiàn)臨床上常根據(jù)外周血白細(xì)胞計數(shù)和分類來判斷是否存在細(xì)菌感染，但COPD患者多為老年人，常伴免疫功能低下，營養(yǎng)不良，即使很嚴(yán)重的感染外周血白細(xì)胞也可能不升高，同時，下呼吸道感染病原學(xué)檢查常常滯后，導(dǎo)致臨床上抗菌藥物濫用。目前，尋找一種快速靈敏的實驗室指標(biāo)，幫助臨床診斷COPD是否惡化非常重要。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年9月至2014年6月本院呼吸內(nèi)科收治COPD患者100例，COPD的臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中，男66例，女34例，年齡43～88歲，平均（73±9）歲。合并心血管疾病者22例（22%），合并糖尿病者12例（12%），合并肝臟疾病者5例（5%）。有吸煙史者68例，無吸煙史者32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前4周應(yīng)用過抗菌藥物；COPD急性發(fā)作超過5d；合并其他肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾?。缓粑到y(tǒng)以外存在細(xì)菌感染，惡性腫瘤；嚴(yán)重心腦血管疾病，慢性肝病等患者。根據(jù)指南分COPD急性惡化組和COPD穩(wěn)定組。COPD惡化組滿足以下條件之一：1周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰液；1周內(nèi)咳痰、哮喘中任何一項加?。怀霈F(xiàn)無其他原因解釋的發(fā)熱；X線胸片或CT檢查顯示肺部有滲出性病灶，并排除為肺水腫、肺腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核等因素所致。肺心病符合第7版內(nèi)科學(xué)肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2008年歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭的定義為依據(jù)。COPD急性惡化組44例，其中，男30例，女14例，平均年齡（74±6）歲；處于COPD穩(wěn)定組56例，其中，男36例，女20例，平均年齡（72±8）歲。兩組患者在年齡、性別、吸煙史等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對所有入院后未經(jīng)抗菌藥物治療的COPD急性惡化期的患者及穩(wěn)定期的患者即刻抽取靜脈血（3～5mL）分別注入含有30μL EDTA2Na2的試管及含有分離膠的試管中，常溫4 000r／min離心5min后分離血漿及血清，并留取患者的痰液標(biāo)本行痰培養(yǎng)檢測。BNP應(yīng)用美國雅培i－2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測，所用試劑為雅培i－2000配套進口試劑（試劑批號為35241M500）。CRP應(yīng)用貝克曼公司AU5421自動生化分析儀檢測，所用試劑由北京九強生物技術(shù)股份有限公司提供（試劑批號為14－03289）。PCT應(yīng)用德國羅氏E170電化學(xué)發(fā)光儀檢測，所用試劑為德國羅氏診斷有限公司提供的原裝進口試劑（試劑批號為175－455－01）。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件進行分析處理，計量資料行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布資料以x±s表示。兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。兩組間細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，并計算各指標(biāo)曲線下面積。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 COPD急性惡化組和COPD穩(wěn)定組基本情況和PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)、BNP檢測結(jié)果分析 COPD急性惡化組44例，其中，男30例，女14例，平均年齡（74±6）歲；COPD穩(wěn)定組56例，其中，男36例，女20例，平均年齡（72±8）歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者間WBC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），hs－CRP和PCT檢測結(jié)果組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01或P＜0．001），見表1。

2．2 痰培養(yǎng)陽性患者和痰培養(yǎng)陰性患者PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)檢測結(jié)果分析 在納入研究的100例患者中痰培養(yǎng)陽性者62例，痰培養(yǎng)陰性者38例。兩組患者 WBC計數(shù)、hs－CRP組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者間PCT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），見表2。

2．3 COPD合并心力衰竭和COPD未合并心力衰竭患者BNP、PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)檢測結(jié)果比較 納入研究的患者包括COPD合并心力衰竭患者39例，其中，男27例，女12例，COPD未合并心力衰竭患者61例，其中，男33例，女29例，COPD合并心力衰竭和COPD未合并心力衰竭患者中PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），COPD合并心力衰竭和COPD未合并心力衰竭患者BNP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），見表3。

表1 COPD急性惡化組和穩(wěn)定組PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)、BNP檢測結(jié)果比較

2．4 PCT、hs－CRP、BNP 3項指標(biāo)對 COPD 急性惡化期診斷的ROC曲線 hs－CRP對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線下面積為0．66，敏感性和特異性分別為80．2%和58．8%；PCT對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線下面積為0．79，敏感性和特異性分別為88．5%和71%；BNP對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線下面積為0．82，敏感性和特異性分別為91．3%和73．3%。聯(lián)合檢測hs－CRP和BNP對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線下面積為0．88，較單獨用hs－CRP和BNP診斷COPD急性惡化期明顯增加，敏感性和特異性分別為92．8%和75．7%；聯(lián)合檢測PCT和BNP對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線下面積為0．93，較單獨用hs－CRP和BNP診斷COPD急性惡化期明顯增加，敏感性和特異性分別為96．3%和81．3%，見表4，圖1～2。

表2 痰培養(yǎng)陽性與陰性患者PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)檢測結(jié)果比較

表3 COPD合并心力衰竭與未合并心力衰竭患者BNP、PCT、hs－CRP、WBC計數(shù)檢測結(jié)果比較

圖1 hs－CRP、PCT與BNP單獨及BNP＋PCT聯(lián)合應(yīng)用對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線

圖2 hs－CRP、PCT與BNP單獨及BNP＋CRP聯(lián)合應(yīng)用對COPD急性惡化期診斷的ROC曲線

表4 hs－CRP、PCT和BNP單獨及聯(lián)合應(yīng)用對COPD急性惡化期的診斷性能比較

3 討 論

COPD是一種嚴(yán)重危害老年人身體健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，預(yù)計至2020年COPD將成為全球老年人中第3位主要死亡原因和第5位主要的致殘原因［2］。在疾病發(fā)展過程中，反復(fù)的急性加重是導(dǎo)致患者疾病進展惡化和死亡的主要原因［3］。以往臨床上常以患者痰色、痰量、痰培養(yǎng)的結(jié)果、體溫、白細(xì)胞等變化判斷COPD是否存在細(xì)菌感染及是否應(yīng)用抗菌藥物，但是上述指標(biāo)常缺乏特異性，導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，反而加重了細(xì)菌耐藥高發(fā)，使得疾病進一步惡化［4］。COPD患者大多為老年患者，常伴有糖尿病、高血壓、冠心病、營養(yǎng)不良等，若伴有多種細(xì)菌混合感染，且耐藥性嚴(yán)重則會增加痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷的難度，增加檢測的時間，使得疾病進一步惡化。因此，臨床上需要高靈敏度和特異性且能迅速檢測的指標(biāo)來指導(dǎo)臨床診斷。本研究表明，聯(lián)合檢測hs－CRP、CRP和BNP在COPD急性惡化期中具有一定的診斷價值。

CRP是機體的一種重要急性期蛋白，由肝臟合成并釋放入血，在創(chuàng)傷、感染、炎癥、手術(shù)及風(fēng)濕病活動時迅速顯著升高，一直被認(rèn)為是炎癥存在的輔助診斷指標(biāo)。但是，在其他一些情況，比如存在病毒感染、心血管疾病、自身免疫性疾病等條件下CRP也同樣升高。所以，缺乏一定的特異性［5］。而PCT正好可以彌補CRP的這一缺陷，PCT在細(xì)菌感染時，特別是在有全身表現(xiàn)的嚴(yán)重感染患者血清中PCT濃度明顯升高，且PCT還有在嚴(yán)重感染時隨炎癥嚴(yán)重程度變化而波動的特點［6］，本研究也證實在細(xì)菌感染上，PCT較hs－CRP更有診斷價值。聯(lián)合檢測CRP和PCT不僅可以有效地預(yù)測COPD的病情發(fā)展，還有助于判斷COPD惡化的原因，指導(dǎo)臨床確定治療方案。

COPD進一步惡化最終引起肺動脈高壓，使得右心血流動力學(xué)發(fā)生改變，引起充血性心力衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)COPD患者急性惡化期BNP水平較穩(wěn)定期增高，提示檢測COPD急性加重期患者住院期間BNP水平可以預(yù)測患者入住ICU和機械通氣風(fēng)險。在COPD發(fā)展過程中肺血管阻力增加，肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，為克服肺動脈壓升高的阻力而發(fā)生右心的血流動力學(xué)改變，促使BNP釋放。除此之外，在COPD急性加重期，患者機體處于缺氧狀態(tài)，相對血流量增多，加重了左心室的負(fù)荷，促使BNP釋放［7］。COPD急性加重期感染所釋放的炎癥因子如IL－1、IL－6等也可促使 BNP的釋放［8－10］。

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