張 靜，陳 偉，范 坤

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，湖南衡陽(yáng)421001）

急性硬膜外血腫是顱腦外傷后的常見嚴(yán)重后果，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%［1］。創(chuàng)傷可以損傷顱內(nèi)眾多血管而大量出血，可在短期內(nèi)產(chǎn)生巨大血腫，因血腫壓迫及腦水腫可引起腦疝，重者可危及生命［2］。若處理及時(shí)，預(yù)后較佳。探索簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的技術(shù)方法及指標(biāo)，具有十分重要的理論意義及實(shí)用價(jià)值［3］。目前，頭顱CT檢查被廣泛應(yīng)用于各種類型顱內(nèi)出血的診斷、治療方案的制訂［4］。既往研究認(rèn)為漩渦征是由于硬膜外急性活動(dòng)性出血還沒有凝固的表現(xiàn)，是預(yù)示硬膜外血腫進(jìn)展的征象，本研究旨在為進(jìn)一步探討其對(duì)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性硬膜外血腫擴(kuò)大的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2012年1月至2014年12月被確診的創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者75例，其中，男48例，女27例，年齡39～70歲，平均（54．2＋5．7）歲。根據(jù)有、無漩渦征分為漩渦征陽(yáng)性組、陰性組。致傷原因：跌傷、墜落傷20例，車禍傷50例，鈍器傷5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合創(chuàng)傷性硬膜外血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡小于70歲，通過CT血管造影術(shù)（CTA）檢查排除腦動(dòng)靜脈畸形、腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺以及煙霧病等其他常見的腦血管疾?。唬?）首次頭顱CT檢查在外傷后6h內(nèi)完成，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)比劑過敏等不能完成對(duì)比劑注入者；（4）首次頭顱CT檢查后沒有進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，發(fā)病后24h或病情惡化仍能完成CT復(fù)查；（5）排除有腦血管意外、腦腫瘤以及其他顱內(nèi)病變史、凝血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重慢性疾病史的患者。

1．2 頭顱CTA的檢查方式與圖像的處理方法 采用飛利浦16層螺旋CT機(jī)行頭顱CT平掃以及CTA檢查。在頭顱CT平掃后大腦半球掃描層厚6mm，顱窩掃描層厚5mm，掃描參數(shù)設(shè)置為120kVp／333mAs，層面準(zhǔn)值1．5mm，螺旋時(shí)間0．8 s。CT平掃后再進(jìn)行CTA檢查。每例患者使用90mL造影劑（碘必樂370，300mg／mL），前30mL造影劑以4mL／s速度注射，后60mL造影劑以3mL／s速度注射。延遲17s左右后開始螺旋掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為120kVp／469mAs，層厚為1 mm，螺距為1．0。依據(jù)頭顱CT平掃圖像，采用多田公式計(jì)算硬膜外血腫體積。血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)：血腫體積改變超過6mL或者血腫量增加大于33%。頭顱CT的漩渦征定義為在頭顱CT掃描中，高密度的硬腦膜外血腫中，出現(xiàn)的低密度、圓形的區(qū)域。在互不了解對(duì)方判斷結(jié)果的條件下，2位資深的放射科醫(yī)師對(duì)所有患者的CT圖像進(jìn)行獨(dú)立的診斷，判讀是否存在漩渦征以及計(jì)算硬膜外血腫量。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)均用x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者臨床資料比較 75例患者中血腫位于顳頂部、額部、頂部、枕部分別為40例、20例、10例、5例。漩渦征陽(yáng)性組、陰性組分別為40%（30／75）、60%（40／75）。兩組患者間年齡、性別、血腫部位、首次頭顱CT血腫量以及就診時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見圖1、表1。根據(jù)患者首次頭顱CT的血腫量以及入院時(shí)GCS評(píng)分，5例符合急診開顱硬腦膜外血腫清除術(shù)的指征，但患者家屬要求藥物保守治療。

2．2 兩組患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較 根據(jù)血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)，75例患者中發(fā)生血腫擴(kuò)大37．3%（28／75），其中，漩渦征陽(yáng)性組25例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83．3%（25／30），預(yù)測(cè)靈敏度為89．3%（25／28），有10例血腫擴(kuò)大發(fā)生于傷后6h內(nèi)，6例血腫擴(kuò)大發(fā)生在傷后6～24h。漩渦征陰性組3例（3／45，6．7%），在傷后12～24h發(fā)生血腫擴(kuò)大。兩組患者間血腫擴(kuò)大的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25．72，P＜0．01），見表2。

表1 漩渦征陽(yáng)性組與陰性組之間患者的臨床資料比較

圖1 頭顱CT檢查所見的漩渦征（箭頭所示）

表2 漩渦征陽(yáng)性組與陰性組間血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較

3 討 論

硬膜外血腫是神經(jīng)外科急診中較為常見的疾病，多因顱骨與硬腦膜之間的血管破裂出血所致，顱腦外傷為主要原因。引起硬膜外血腫的破裂血管很多，大多是腦膜中動(dòng)脈血管破裂，這是由于顳部硬腦膜與顳骨結(jié)合不緊密以及腦膜中動(dòng)脈壓力高，因此，硬膜外血腫大多是急性出血，而且出血量較大，治療不及時(shí)容易出現(xiàn)患者死亡［5］。

硬膜外血腫患者致殘率和死亡率較高，而出血后早期血腫擴(kuò)大是患者臨床神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重與預(yù)后不良的主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師所重視［6］。有研究表明，血腫擴(kuò)大可以使早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率升高4倍左右，預(yù)后不良的影響甚為嚴(yán)重。研究表明早期血腫過大會(huì)顯著加重腦水腫以及增加腦梗死的發(fā)生率［7－9］。因此，預(yù)防出血后血腫擴(kuò)大是提高創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者預(yù)后的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的硬膜外出血后血腫擴(kuò)大的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)有利于早期對(duì)可能再出血的危險(xiǎn)患者及時(shí)給予手術(shù)或針對(duì)性的止血治療，有望改善患者的預(yù)后。既往通常通過凝血機(jī)制障礙、血腫形態(tài)、肝功能異常和癥狀進(jìn)行性惡化來推測(cè)血腫擴(kuò)大的可能，尤其對(duì)于發(fā)病較早來院診治的患者往往通過隨時(shí)復(fù)查頭顱CT來確診。然而，這些方法由于準(zhǔn)確性差、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等種種缺陷，在臨床工作中的應(yīng)用并不是很理想。目前仍然缺乏一種可靠有效對(duì)硬膜外出血后血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)方法。

近年來，CT檢測(cè)作為顱腦創(chuàng)傷診斷的主要方法，急性硬膜外血腫在CT圖像中的表現(xiàn)大多數(shù)為均勻的高密度凸透鏡狀影像。漩渦征是高密度硬腦膜外血腫中出現(xiàn)的低密度、圓形區(qū)域，表明硬膜外有急性活動(dòng)性出血，并且血液尚未凝固。有學(xué)者認(rèn)為伴有漩渦征的創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者，病情發(fā)展迅速，病情更重，在極短時(shí)間內(nèi)就可能發(fā)生昏迷甚至雙側(cè)瞳孔散大、固定、對(duì)光發(fā)射消失［10］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于硬膜外血腫患者頭顱CT漩渦征圖像的研究鮮有報(bào)道。本研究探討了頭顱CT漩渦征在硬膜外出血早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期達(dá)到對(duì)硬膜外血腫的臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供有效的提示。本研究結(jié)果顯示，頭顱CT漩渦征可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)83．3%，靈敏度達(dá)89．3%。由于影響硬膜外血腫擴(kuò)大是多因素的，本研究只分析了頭顱CT漩渦征單一危險(xiǎn)因素，而沒有進(jìn)行多因素分析。

［1］ 汪立文，宋志剛，張運(yùn)新．顱腦外傷后遲發(fā)性硬膜外血腫26例臨床分析［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：1654－1655．

［2］ 韋祖斌．急性硬膜外血腫128例手術(shù)治療體會(huì)［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12（1）：60－62．

［3］ 李泉清，楊芳裕，田新華，等．伴有“漩渦征”的急性硬膜外血腫的手術(shù)治療體會(huì)［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（5）：269－271．

［4］ 陳茂送，王洪財(cái)，王波定，等．頭顱CT血管造影原始圖像斑點(diǎn)征對(duì)高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（7）：1020－1023．

［5］ 金星一，劉乃杰，于偉東，等．非急性顱內(nèi)壓增高硬膜外血腫的治療體會(huì)［J／CD］．中華腦科疾病與康復(fù)雜志：電子版，2012，2（1）：28－32．

［6］ 姚雪峰，常會(huì)民，劉青流，等．外傷性遲發(fā)硬膜外血腫的臨床機(jī)制及預(yù)后探討［J］．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，12（2）：109－111．

［7］ 趙鵬洲，羅江兵，吳敬倫，等．硬膜外血腫術(shù)后腦水腫的相關(guān)因素分析［J］．海南醫(yī)學(xué)，2011，22（21）：8－9．

［8］ Dowlatshahi D，Demchuk AM，F(xiàn)laherty ML，et al．Defining hematoma expansion in intracerebral hemorrhage：relationship with patient outcomes［J］．Neurology，2011，76（14）：1238－1244．

［9］ 胡連水，王文浩，林洪，等．急性硬膜外血腫清除術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗塞的多因素Logistic成因分析［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）：31－35．

［10］陳衛(wèi)群，周誠(chéng)，王剛，等．312例CT混雜密度的創(chuàng)傷性急性硬膜外血腫分析［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，15（7）：370－371，380．