張鶴令，李凌偉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西寧810001）

目前，隨著中國人口老齡化的日益加重，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越來越高，進(jìn)而使老年人更易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。吳愛憫等［1］研究發(fā)現(xiàn)，胸腰段脊柱的骨折是脊柱骨折的好發(fā)部位，約占所有脊柱損傷的30%～60%。骨折發(fā)生后脊柱本身的穩(wěn)定性受到破壞，脊柱處于失穩(wěn)的狀態(tài)，不僅能產(chǎn)生背部的疼痛，而且如果合并有椎管狹窄時(shí)，很容易出現(xiàn)下肢的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）由于創(chuàng)傷小、安全性高、療效高已廣泛應(yīng)用于臨床。由于PKP廣泛應(yīng)用，其骨水泥滲漏的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。本研究探討椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔存在通道對(duì)PKP患者發(fā)生骨水泥滲漏的影響，為臨床研究提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2014年6月本院骨科行PKP治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者300例，患者均有不同程度的胸腰部疼痛不適等癥狀，均行正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查確診，骨折部位為T9～L2，椎體壓縮率為20%～65%，平均為46%；后突角13°～35°。其中，男167例，女133例，年齡60～88歲，平均（73．7±5．4）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀的穩(wěn)定骨折、無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性骨折、凝血異常、椎體壓縮程度超過80%、骨折造成椎管容積變小、對(duì)骨水泥過敏、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等患者。

1．2 研究方法 納入本研究后所有患者均行椎體正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查，PKP術(shù)時(shí)俯臥位行局部麻醉，在C型臂X線機(jī)透視下確定傷椎相鄰椎體椎弓根位置，并在引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確穿刺后沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)淄?，緩慢插入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，縱向撐開恢復(fù)椎體前、中柱高度及橫向提位復(fù)位，置入SKY骨擴(kuò)張器系統(tǒng)（以色列Disc－o－Tech公司）后緩慢擴(kuò)張，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或擴(kuò)張器達(dá)最大體積時(shí)停止。然后在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下于受損椎體一側(cè)注入骨水泥，夯實(shí)后拔除穿刺針。術(shù)后密切觀察患者生命體征，術(shù)后48h行X線檢查，了解是否有骨水泥滲漏。術(shù)后72h患者病情平穩(wěn)可下地活動(dòng)。

骨水泥滲漏標(biāo)準(zhǔn)：MRI掃描T2WI或抑脂像提示椎體內(nèi)境界清楚、與腦脊液信號(hào)相當(dāng)?shù)母咝盘?hào)區(qū)或信號(hào)消失區(qū)，表現(xiàn)為條帶狀或空腔狀。所有骨水泥滲漏均由2位資深放射科醫(yī)生判斷，當(dāng)判斷結(jié)果不一致時(shí)，邀請(qǐng)第3位放射學(xué)醫(yī)生共同決斷。

椎內(nèi)裂隙征影像學(xué)診斷［3］。（1）X線：表現(xiàn)為線形或半月形的透亮陰影，過伸位或仰臥位時(shí)該透亮陰影表現(xiàn)得更為明顯，過屈位可消失；（2）CT：診斷率較X線高，透亮陰影明顯且不均勻、不規(guī)則；（3）MRI：T1像為低信號(hào)，T2像為低信號(hào)或高信號(hào)。

分析骨水泥滲漏的發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生骨水泥滲漏分為滲漏組與非滲漏組，分析滲漏類型并分析椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔存在通道對(duì)骨水泥滲漏的影響。

骨水泥滲漏分型［4］：A型為骨水泥通過骨皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎旁軟組織；B型為骨水泥通過椎基靜脈孔；C型為骨水泥通過進(jìn)針管道；D型為骨水泥通過骨皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎間盤區(qū)域。所有的影像學(xué)結(jié)果均由1位高年資影像科醫(yī)生和1位高年資骨科醫(yī)生評(píng)定。

正側(cè)位X線指標(biāo)：（1）脊柱后突Cobb′s角：骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線之間的夾角；（2）椎體前后緣高度的壓縮率：以損傷脊椎相鄰正常椎體測量高度為參考值，并測量骨折椎體前后緣高度，椎體高度壓縮率＝（正常椎體高度－骨折椎體高度）／正常椎體高度×100%。CT指標(biāo)：椎管狹窄率＝［1－2×骨折椎管前后徑／（上椎管前后徑＋下椎管前后徑）］×100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)為正態(tài)分布且方差齊者采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析進(jìn)行，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般情況分析 300例患者通過椎體X線、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)有椎內(nèi)裂隙征患者70例，占23．3%，其中，24例觀察到椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通，占34．3%（24／70），見圖1。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有80例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，占26．7%，其中，B型骨水泥滲漏最多，共42例，占52．5%。滲漏骨水泥CT表現(xiàn)為倒“Y”形，側(cè)位X線可見椎體后緣縱行分布。其次為D型骨水泥滲漏，共20例，占25．0%，滲漏骨水泥在正側(cè)位X線可見椎間盤區(qū)域高密度影。第三為A型骨水泥滲漏，共12例，占15．0%，滲漏骨水泥在正側(cè)位X線可見椎體周圍不規(guī)則高密度影。C型骨水泥滲漏最少見，共6例，占7．5%，表現(xiàn)為滲漏骨水泥沿進(jìn)針通道滲漏出來，進(jìn)入椎弓根。220例未發(fā)生骨水泥滲漏，占73．3%，見圖2～3。

圖1 術(shù)后MRI影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 CT顯示B型骨水泥滲漏

椎內(nèi)裂隙征組與無椎內(nèi)裂隙征組比較發(fā)現(xiàn)，B型骨水泥滲漏例數(shù)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其余類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者穿刺點(diǎn)、骨水泥注射劑量、注射時(shí)期、脊柱后突Cobb′s角、椎體前后緣高度的壓縮率及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

圖3 X線顯示D型骨水泥滲漏

表1 骨水泥滲漏情況分析［n（%）］

表2 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析

表3 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2．3 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果表明：單側(cè)穿刺、脊柱后突Cobb′s角較大、椎體前緣及后緣高度的壓縮率較大、骨水泥注射劑量多、粥狀期進(jìn)行注射及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通是影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05），見表3。

3 討 論

臨床上椎內(nèi)裂隙征多發(fā)生于急慢性骨質(zhì)疏松性骨折患者，是引起椎體長期不穩(wěn)而發(fā)生疼痛的主要原因之一［5］。目前，椎內(nèi)裂隙征的發(fā)生機(jī)制為由于椎骨缺血壞死引起，當(dāng)骨壞死發(fā)生于成骨細(xì)胞缺乏的板層骨小梁之間時(shí)，細(xì)顆粒狀水腫間質(zhì)組織取代了骨髓內(nèi)正常細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)展為椎內(nèi)裂隙征［6］。本研究分析發(fā)現(xiàn)300例患者中70例存在椎內(nèi)裂隙征，占23．3%。因此，約1／4的骨質(zhì)疏松患者存在椎內(nèi)裂隙征。

本研究發(fā)現(xiàn)80例骨水泥滲漏患者中B型骨水泥滲漏最多，共42例（52．5%），其次為D型骨水泥滲漏20例（25．0%），A型骨水泥滲漏12例（15．0%），C型骨水泥滲漏6例（7．5%）。因此，通過椎基靜脈孔發(fā)生滲漏風(fēng)險(xiǎn)更大。王翀妍等［7］分析發(fā)現(xiàn)，B型骨水泥滲漏（經(jīng)過椎基靜脈孔）最為常見，其次為D型骨水泥滲漏（通過骨皮質(zhì)的破損進(jìn)入椎間盤區(qū)域）。進(jìn)一步對(duì)椎內(nèi)裂隙征組與無椎內(nèi)裂隙征組骨水泥滲漏情況分析發(fā)現(xiàn)，椎內(nèi)裂隙征組B型骨水泥滲漏24例（34．3%）明顯高于無椎內(nèi)裂隙征組18（7．8%）。該研究還發(fā)現(xiàn)，裂隙組B型骨水泥滲漏發(fā)生率為23．6%，高于骨小梁組的12．6%，且二者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．028）。與本研究結(jié)果相符?？梢姡珺型骨水泥滲漏在伴椎內(nèi)裂隙征的椎體中更為常見，說明椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔之間存在通道可增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究進(jìn)一步對(duì)影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者穿刺點(diǎn)、骨水泥注射劑量、注射時(shí)期、脊柱后突Cobb′s角、椎體前后緣高度的壓縮率及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺、脊柱后突Cobb′s角較大、椎體前緣及后緣高度的壓縮率較大、骨水泥注射劑量多、粥狀期進(jìn)行注射及椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通是影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步支持椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通可以明顯影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生。分析認(rèn)為椎基靜脈孔是椎基底動(dòng)脈進(jìn)入椎體的滋養(yǎng)孔，其尖端指向椎體中心。龐彬等［8］研究認(rèn)為，椎基底動(dòng)脈與椎體外側(cè)靜脈相通，因此，椎基靜脈孔尖端可延伸至椎體中心與椎內(nèi)裂隙征相通。而椎內(nèi)裂隙征是PKP術(shù)后骨水泥滲漏的原因之一［9－10］，因此，椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通成為PKP術(shù)中骨水泥滲漏的通道。

本研究發(fā)現(xiàn)多種因素可影響PKP術(shù)后骨水泥滲漏，其中單側(cè)穿刺雖然創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、透視次數(shù)較少，但由于單側(cè)注射骨水泥，易造成壓力大，進(jìn)而增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。脊柱后突Cobb′s角為骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線之間的夾角，角度越大脊柱側(cè)彎程度越嚴(yán)重，骨水泥越容易發(fā)生滲漏。椎體前后緣高度的壓縮率是以損傷脊椎相鄰正常椎體測量高度為參考值，并測量骨折椎體前后緣高度。壓縮率越大，骨折程度越大，病變部位與正常椎體之間的間隙越大，因此，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)越大。骨水泥注射劑量的多少明顯影響滲漏的發(fā)生，而椎體內(nèi)骨水泥所占百分比大小及分布與患者臨床癥狀改善無明顯相關(guān)性。Kottner等［11］研究發(fā)現(xiàn)，注射骨水泥達(dá)椎體體積的16．2%可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，達(dá)29．8%可恢復(fù)椎體的剛度。Kottner等［11］發(fā)現(xiàn)，骨水泥無滲漏患者注射劑量平均為（6．39±1．32）mL，而發(fā)生滲漏患者注射劑量平均為（8．33±1．63）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。臨床上PKP過程中骨水泥混合后要經(jīng)過粥狀期、拉絲期、面團(tuán)期和硬化期4期，如果在粥狀期過早注射骨水泥，由于骨水泥缺乏黏性，流動(dòng)性較大，極易發(fā)生滲漏。一般選擇拉絲后期和面團(tuán)早期完成較好，而硬化期由于骨水泥凝固不能進(jìn)行注射。

［1]吳愛憫，倪文飛，池永龍，等．經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折合并椎體內(nèi)裂隙征的療效及并發(fā)癥分析［J］．脊柱外科雜志，2012，10（1）：25－28．

［2]彭志剛，崔建嶺，孫英彩，等．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的CT評(píng)價(jià)［J］．臨床放射學(xué)雜志，2012，31（2）：269－272．

［3]隆元昌，王學(xué)志，付勇，等．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏并發(fā)癥的預(yù)防［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（8）：476－479．

［4]張文桐，唐海．經(jīng)皮后凸成形術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏的類型及臨床意義［J］．實(shí)用骨科雜志，2011，17（6）：490－494．

［5]Nieuwenhuijse MJ，Van Rijswijk CS，Van Erkel AR，et al．The intravertebral cleft in painful long－standing osteoporotic vertebral compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty：diagnostic assessment and clinical significance［J］．Spine（Phila Pa 1976），2012，37（11）：974－981．

［6]周仁實(shí)，劉曉云．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效［J］．中國老年學(xué)雜志，2014，9（9）：2555－2556．

［7]王翀妍，單治，陳歡歡，等．椎基靜脈孔與椎體內(nèi)裂隙相通可能是后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素［J］．中華骨科雜志，2014，34（4）：373－379．

［8]龐彬，鐘傳禮，翁玄．單側(cè)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療26例胸、腰椎壓縮性骨折的近期療效觀察［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：1492－1493，1495．

［9]唐良華，程志剛，鐘凱，等．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的早期效果［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2837－2838，2841．

［10］吳愛憫，倪文飛，池永龍．椎體內(nèi)裂隙征的形成機(jī)理、影像學(xué)特征及手術(shù)治療［J］．脊柱外科雜志，2012，10（1）：56－59．

［11］Kottner J，AudigéL，Brorson S，et al．Guidelines for reporting reliability and agreement studies（GRRAS）were proposed［J］．J Clin Epidemiol，2011，64（1）：96－106．