郭 滿，張 浩△，李偉漢，陳進(jìn)宏

（1．河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 473000；2．復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科，上海200040）

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)多采用經(jīng)頸前弧形切口入路，該手術(shù)方式存在切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷大、術(shù)區(qū)瘢痕增生影響患者生活質(zhì)量及美觀等不利因素。南陽(yáng)市中心醫(yī)院經(jīng)多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路小切口甲狀腺手術(shù)可避免以上情況?，F(xiàn)將2010年8月至2012年8月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院院乳腺甲狀腺外科接受經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路和經(jīng)頸前弧形切口入路單側(cè)甲狀腺腫塊患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路小切口單側(cè)甲狀腺手術(shù)的技巧和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口入路患者50例（實(shí)驗(yàn)組），其中，男17例，女33例；年齡18～67歲，平均（39．34±10．84）歲；左側(cè)腫塊23例，右側(cè)腫塊27例；甲狀腺腫塊直徑（彩超數(shù)據(jù)）5．3～2．3cm，平均直徑（3．63±0．72）cm；術(shù)后病理檢查為甲狀腺腺瘤17例（34%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變13例（26%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例（40%）。經(jīng)頸前弧形切口入路48例（對(duì)照組），其中，男14例，女34例；年齡21～70歲，平均（43．33±11．59）歲；左側(cè)腫塊28例，右側(cè)腫塊20例；甲狀腺腫塊直徑（彩超數(shù)據(jù)）5．7～2．1cm，平均直徑（3．92±0．88）cm；術(shù)后病理檢查為甲狀腺腺瘤17例（35．4%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變15例（31．3%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例（33．3%）。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

1．2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用頸前過(guò)伸體位，頸叢阻滯麻醉，術(shù)區(qū)均未留置引流［1］。皮膚采用生物膠（藍(lán)靈）粘合。實(shí)驗(yàn)組：沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)做斜行切口，依據(jù)腫瘤大小切口長(zhǎng)約3～5cm。電刀于胸鎖乳突肌與頸前帶狀肌之間切開頸深筋膜，鈍性分離患側(cè)頸前帶狀肌與甲狀腺之間疏松結(jié)締組織。用甲狀腺拉鉤將頸前帶狀肌及胸鎖乳突肌分別向兩側(cè)拉開，避免切斷肩胛舌骨肌，于甲狀腺三角內(nèi)充分曝露患側(cè)甲狀腺。在甲狀腺真假包膜之間分離、切除病變甲狀腺組織。手術(shù)相關(guān)圖片見圖1。

對(duì)照組：于胸鎖關(guān)節(jié)上方2cm沿皮紋作橫弧形切口，依據(jù)腫瘤大小切口長(zhǎng)約4～7cm。電刀沿頸闊肌與頸深筋膜淺層間游離，上緣至甲狀軟骨水平，下緣至胸鎖關(guān)節(jié)上緣，沿正中縱向切開頸白線。分離患側(cè)頸前帶狀肌與甲狀腺之間疏松結(jié)締組織。在甲狀腺真假包膜之間分離、切除病變甲狀腺組織。

1．3 觀察指標(biāo) 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)區(qū)積液、聲音嘶啞、飲水嗆咳、口周手足麻木、切口水腫、頸部緊縮感及吞咽不適等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均在頸叢阻滯麻醉下順利完成手術(shù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后切口水腫、頸部緊縮感、吞咽不適等的發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。兩組患者均按術(shù)后4周，0．5年、1年接受隨訪。隨訪1年均未發(fā)現(xiàn)切口感染、術(shù)區(qū)積液、甲狀腺功能減退等情況。對(duì)照組1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為口周手足麻木，口服鈣劑治療，3個(gè)月后隨訪癥狀消失；1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)聲嘶，予對(duì)癥糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，1個(gè)月后隨訪癥狀恢復(fù)。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 自左至右分別為術(shù)前標(biāo)記、術(shù)中曝露及術(shù)后粘合完畢圖片

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（x±s）

3 討 論

甲狀腺手術(shù)是外科常見手術(shù)。由于甲狀腺所在部位曝露且解剖關(guān)系復(fù)雜而精細(xì)，因此，衡量手術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)是能否在安全、快捷而徹底切除病變組織的前提下保持較好的術(shù)后生活質(zhì)量和美容效果。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為3．0%～13．3%。徐青［2］分析認(rèn)為術(shù)中良好的曝露可減少喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的經(jīng)頸前弧形切口入路甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，為了追求甲狀腺病變部位的良好曝露，通常需要更長(zhǎng)的手術(shù)切口，更廣泛地游離頸闊肌與頸前帶狀肌，甚至需要橫斷頸前帶狀肌為代價(jià)。然而過(guò)多的游離頸闊肌與頸前帶狀肌或橫斷頸前帶狀肌會(huì)造成術(shù)后組織間隙滲出增多，成纖維細(xì)胞增生、膠原纖維組織充填，造成頸闊肌、頸前帶狀肌甲狀腺之間瘢痕增生，粘連加重，進(jìn)一步導(dǎo)致患者術(shù)后頸部緊縮感和吞咽不適等不良事件。這些不僅會(huì)影響美觀，更會(huì)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成不良影響［3－4］。

隨著外科微創(chuàng)理念的不斷深入和腔鏡器械及技術(shù)的日益成熟，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)因其良好的美容效果博得了更多患者的青睞［5］。然而，鄭民華等［6］認(rèn)為，腔鏡下甲狀腺手術(shù)除了可能產(chǎn)生同傳統(tǒng)手術(shù)一樣的術(shù)中失血，損傷喉上、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等并發(fā)癥外，還可能引起皮下氣腫、縱隔氣腫、高碳酸血癥、皮膚缺血、壞死等腔鏡下手術(shù)特有的并發(fā)癥；因此，這僅是一種美容手術(shù)，而不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。而且，腔鏡下甲狀腺手術(shù)因其隱藏手術(shù)切口疤痕的特殊要求，故而分離面積更大，更容易導(dǎo)致患者術(shù)區(qū)緊縮感和吞咽不適的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成很大的困擾［7－8］。

歷年來(lái)，學(xué)界從未停止對(duì)甲狀腺手術(shù)入路的探索。文獻(xiàn)報(bào)道行常規(guī)頸前區(qū)弧形皮膚切口或甲狀腺腫塊表面橫行小切口，分離頸闊肌與頸前帶狀肌后于胸鎖乳突肌與頸前帶狀肌之間入路行甲狀腺手術(shù)［9－10］，然而這些術(shù)式仍無(wú)法避免分離范圍過(guò)大，仍存在術(shù)后術(shù)區(qū)滲出、粘連等問題。本研究采用經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜行皮膚切口入路，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)該手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于：（1）切口小，美容效果好，手術(shù)切口3～5cm，比傳統(tǒng)的甲狀腺葉切除術(shù)切口（4～7cm）明顯縮小。且切口水腫發(fā)生率低、美容效果好。（2）不游離頸闊肌與頸前帶狀肌之間間隙，不切開頸白線，不破壞頸前淺靜脈正常血供，病變組織較大時(shí)不切斷頸前帶狀肌，因此，術(shù)中失血量小，術(shù)后頸前皮膚平整度好，美容效果好，頸部緊縮感和吞咽不適發(fā)生率低。（3）手術(shù)入路直接，直達(dá)病灶，縮短了手術(shù)時(shí)間，減弱了患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。（4）術(shù)野顯露清晰。該入路在胸鎖乳突肌內(nèi)緣與頸前帶狀肌間切開頸深筋膜，根據(jù)術(shù)中需要上可游離至甲狀軟骨下緣，下可游離至胸鎖乳突肌胸骨端止點(diǎn)。將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向內(nèi)側(cè)牽拉，胸鎖乳突肌向外側(cè)牽拉，可充分曝露甲狀腺上、中、下極及氣管食管溝、頸動(dòng)脈鞘等。文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)損傷多發(fā)生于甲狀軟骨下角神經(jīng)入喉處至神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈之間的區(qū)域，可達(dá)總數(shù)的80%以上。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣入路可清楚地顯露喉返神經(jīng)行徑，有利于術(shù)中顯露和保護(hù)神經(jīng)。同時(shí)術(shù)中對(duì)甲狀腺組織牽拉少，有利于防止過(guò)度牽拉影響甲狀腺及甲狀腺旁腺血供所致術(shù)后引起血腫、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生。（5）結(jié)扎甲狀腺上、中、下極血管時(shí)，無(wú)須過(guò)度牽拉甲狀腺，血管所受張力小，結(jié)扎容易，防止血管滑脫造成大出血等不良事件。

黃志強(qiáng)院士強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的理念：減少創(chuàng)傷量的總和，包括機(jī)械、生理、心理、精神上的不良刺激。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后頸部緊縮感、吞咽不適等不良事件的發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣小切口行單側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、美容效果好、對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較小，因此，具有較高的臨床使用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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