沈 赟，孫 睿，丁 波

（江蘇省南京市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 210012）

妊娠期糖尿?。℅DM）是一種以血糖升高異常為主要特征 的妊娠期常見(jiàn)合并癥之一，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，占妊娠期糖代謝紊亂的90%［1］。GDM可使母體并發(fā)高血壓、羊水過(guò)多、糖尿病眼病等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)還可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、發(fā)育異常、甚至死亡等，嚴(yán)重影響孕婦的產(chǎn)后健康和新生兒預(yù)后［2］。血糖監(jiān)測(cè)是診斷GDM、制訂個(gè)體化血糖控制方案、監(jiān)護(hù)母體和胎兒安危的重要環(huán)節(jié)和手段，本研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病患者胰島素泵強(qiáng)化治療期間血糖變化，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)指血血糖監(jiān)測(cè)不能反映患者全天血糖動(dòng)態(tài)變化的缺陷，可更安全、有效地指導(dǎo)血糖控制，對(duì)改善母兒預(yù)后具有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)選取2013年3月至2014年2月本院門(mén)診妊娠期糖尿病篩查確診的GDM患者65例，均符合2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制訂的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。將上述患者隨機(jī)分為CGMS組和指血監(jiān)測(cè)組。CGMS組患者34例，年齡27～36歲，平均（29．86±4．52）歲；孕26～34周，平均孕（31．85±1．72）周。指血監(jiān)測(cè)組31例，年齡27～35歲，平均（29．27±4．02）歲；孕27～35周，平均孕（31．47±1．84）周。兩組患者在年齡、孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期體質(zhì)量增加等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均因飲食控制血糖不佳住院接受胰島素泵強(qiáng)化治療者；（2）本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均了解本研究基本事項(xiàng)，自愿參加并簽署書(shū)面知情同意書(shū)；（3）依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前糖尿病史，妊娠期合并心腦血管或肺、肝、腎等重要臟器疾病，伴有全身急、慢性感染或自身免疫性疾病者；（2）妊娠前及妊娠期間均未曾服用對(duì)機(jī)體糖代謝有影響的藥物或保健品。

1．2．2 監(jiān)測(cè)方法 所有患者均給予糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食，并進(jìn)行相對(duì)固定的體力活動(dòng)，兩組患者均給予胰島素治療，并根據(jù)患者病情設(shè)定初始劑量。同時(shí)，CGMS組患者進(jìn)行CGMS，每隔24h下載一次血糖變化圖譜，并根據(jù)患者血糖變化情況對(duì)次日各個(gè)時(shí)段及餐前胰島素劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，直至試驗(yàn)結(jié)束。72h后綜合分析CGMS組患者血糖變化情況，并結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、情緒等，分析各因素對(duì)血糖的瞬時(shí)影響，分析患者低血糖發(fā)生的影響因素、頻率、持續(xù)時(shí)間等，并配合指血血糖監(jiān)測(cè)，直至患者血糖控制強(qiáng)化達(dá)標(biāo)。指血監(jiān)測(cè)組患者在胰島素治療的同時(shí)采用血糖儀進(jìn)行常規(guī)指血血糖監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)早、午、晚三餐前后、睡前、凌晨2：00等8個(gè)時(shí)間點(diǎn)指血血糖，并根據(jù)指血血糖變化對(duì)次日各個(gè)時(shí)段及餐前胰島素劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1．2．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療期間平均血糖（MBG）、血糖最大波動(dòng)幅度（LAGE）、日間平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）。將兩組患者胰島素治療過(guò)程分為血糖觀察期、胰島素劑量調(diào)整期、血糖及胰島素劑量穩(wěn)定期，記錄兩組患者各治療分期治療時(shí)間以及胰島素劑量和低血糖發(fā)生情況。對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒低血糖、高膽紅素血癥等母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況。血糖達(dá)標(biāo)：血糖連續(xù)穩(wěn)定在血糖目標(biāo)值至少3d，血糖目標(biāo)值為空腹血糖小于或等于5．8mmol／L，餐后2h≤6．7mmol／L，低血糖：血糖小于或等于3．5mmol／L［3］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用x±s表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 治療期間，兩組患者24h平均血糖變化情況見(jiàn)圖1、2。兩組患者血糖均于餐前明顯降低，餐后明顯升高，波動(dòng)幅度均較大，并均于睡前至早餐前血糖趨于穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較小。兩組患者均達(dá)相同強(qiáng)化血糖目標(biāo)值，CGMS組患者治療期血糖平均值明顯低于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較（x±s，mmol／L）

圖1 24h指血血糖圖譜

圖2 24h動(dòng)態(tài)血糖圖譜

2．2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量和低血糖發(fā)生情況的比較 CGMS組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間均明顯短于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；CGMS組患者人均低血糖發(fā)生次數(shù)明顯少于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者治療期間胰島素劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量和低血糖發(fā)生情況的比較（x±s）

2．3 兩組患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況的觀察 兩組患者妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；CGMS組患者新生兒低血糖、高膽紅素血癥發(fā)生率均明顯低于指血監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討 論

GDM是指育齡婦女在妊娠期首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，在妊娠期，尤其是妊娠晚期，母體能量代謝存在合成代謝加快和空腹時(shí)“饑餓反應(yīng)加速”等兩種特征性變化［4－7］，具體表現(xiàn)為：（1）空腹血糖低，易出現(xiàn)低血糖，餐后高血糖；（2）體內(nèi)脂肪分解作用加快，酮體生成增加，易發(fā)生饑餓性酮癥，嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致酮癥酸中毒，是導(dǎo)致GDM患者死亡的主要原因；（3）影響胎兒生理，胎兒過(guò)多吸收葡萄糖和氨基酸，刺激形成胰島素分泌增多，胎兒代謝旺盛，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育加快現(xiàn)象，是形成巨大胎兒的主要原因；（4）胎兒代謝率隨著胎兒體內(nèi)糖負(fù)荷的增加逐漸增高，使胎兒血壓中的氧含量消耗過(guò)多，造成組織氧利用障礙，導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，最終使胎兒出現(xiàn)呼吸困難、氧利用障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒死亡。

孫翀等［8－9］研究證實(shí)，妊娠期控制血糖可明顯降低妊娠期高血壓、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒低血糖等母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。胰島素泵強(qiáng)化治療是快速達(dá)到血糖控制目標(biāo)值的最有效手段。但姚奇棋等［10］研究表明，嚴(yán)格的胰島素泵強(qiáng)化治療可明顯增加患者低血糖發(fā)生率，而長(zhǎng)期反復(fù)低血糖發(fā)作可損害機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，對(duì)母體和胎兒造成嚴(yán)重后果［11－12］。因此，胰島素泵強(qiáng)化治療的同時(shí)配合血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)調(diào)整胰島素給藥方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖具有十分重要的意義。CGMS通過(guò)將探頭置于腹壁皮下，可24h持續(xù)不間斷地監(jiān)測(cè)血糖水平的動(dòng)態(tài)變化，減輕了患者每日多次接受指血血糖監(jiān)測(cè)的痛苦，同時(shí)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)指血血糖監(jiān)測(cè)不能反映患者全天血糖動(dòng)態(tài)變化的缺陷，為血糖控制方案的調(diào)整、治療療效的評(píng)估提供重要依據(jù)［13］。本研究比較了CGMS和常規(guī)指血血糖監(jiān)測(cè)對(duì)GDM患者血糖控制效果的差異，結(jié)果表明CGMS更能準(zhǔn)確、詳細(xì)地反映GDM患者24h血糖動(dòng)態(tài)變化，便于醫(yī)生分析飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素等各因素對(duì)患者血糖的影響，進(jìn)而制訂個(gè)體化的治療方案，以更快地達(dá)到血糖目標(biāo)值，同時(shí)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖。此外，本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)CGMS組患者新生兒低血糖和高膽紅素血癥發(fā)生率明顯低于指血監(jiān)測(cè)組患者，表明CGMS可準(zhǔn)確指導(dǎo)血糖控制，正確應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療，進(jìn)而有效改善母兒預(yù)后。

應(yīng)用CGMS監(jiān)測(cè)GDM患者血糖變化，可更準(zhǔn)確、詳細(xì)地反映患者全天血糖動(dòng)態(tài)變化，有利于臨床醫(yī)師針對(duì)患者血糖動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)制訂個(gè)體化用藥方案以及評(píng)估治療療效，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正無(wú)癥狀性低血糖，進(jìn)而有效改善患者母兒預(yù)后。

［1]茅曉東，張道文，李春睿，等．妊娠期糖尿病流行病學(xué)調(diào)查［J］．江蘇醫(yī)藥，2013，39（15）：1783－1784．

［2]Seabra G，Saunders C，de Carvalho Padilha P，et al．Association between maternal glucose levels during pregnancy and gestational diabetes mellitus：an analytical cross－sectional study［J］．Diabetol Metab Syndr，2015，7：17．

［3]American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes－2011［J］．Diabetes Care，2011，34（Suppl 1）：S11－61．

［4]唐文燕，徐麗，羅勤，等．妊娠期糖尿病與新生兒出生結(jié)局的研究［J］．中國(guó)婦幼保健，2013，28（29）：4786－4787．

［5]楊成翠．妊娠期糖尿病對(duì)母兒預(yù)后的影響［J］．中國(guó)婦幼保健，2010，25（26）：3844－3845．

［6]孔令英，楊慧霞．妊娠期糖尿病對(duì)胎兒生長(zhǎng)速度的影響［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（8）：521－526．

［7]蔣麗霞，魏梓雯，袁小松，等．妊娠期糖尿病患者血脂的水平變化及臨床意義［J］．中國(guó)婦幼保健，2014，29（34）：5565－5567．

［8]孫翀，劉淑霞．妊娠期糖尿病患者血糖控制效果對(duì)母嬰結(jié)局影響的觀察［J］．中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（5）：401－403．

［9]王晶，張計(jì)香．妊娠期糖尿病患者認(rèn)知情況及血糖監(jiān)測(cè)對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］．中國(guó)婦幼保健，2014，29（23）：3716－3718．

［10］姚奇棋，林國(guó)新，陳振新，等．胰島素泵皮下注射和多次胰島素皮下注射治療妊娠期糖尿病療效的比較［J］．中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（5）：404－406．

［11］唐文燕，徐麗，羅勤，等．妊娠期糖尿病與新生兒低血糖癥的相關(guān)性研究［J］．中國(guó)婦幼保健，2014，29（4）：533－534．

［12］李占貴，侯凌云，劉聰．妊娠期糖尿病患者糖化血紅蛋白測(cè)定的臨床意義［J］．中國(guó)婦幼保健，2012，27（31）：4864－4866．

［13］Yu F，Lv L，Liang Z，et al．Continuous glucose monitoring effects on maternal glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus：a prospective cohort study［J］．J Clin Endocrinol Metab，2014，99（12）：4674－4682．