曾毅文，李文君，唐萬珍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：．內(nèi)分泌科；2．護理部 40260）

糖尿病足（diabetic foot，DF）系指與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。其中，很大部分DF患者由于未及時或正確地處理傷口而最終導(dǎo)致截肢。研究顯示，85%非創(chuàng)傷性下肢截肢均以足部潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀［2］，但目前對DF潰瘍的換藥既無滿意又簡單的操作方法［3］，也無規(guī)范化的治療方案，且臨床效果尚低［4］。2014年7～12月，本科室收治糖尿病足 Wagner分級［5］在2～3級的患者138例，換藥過程中，應(yīng)用一次性傷口竇道沖洗換藥器在沖洗潰瘍創(chuàng)面及給傷口竇道給藥方面均具有操作方便、簡單等優(yōu)勢，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014年7～12月在本院內(nèi)分泌科住院治療，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的138例患者作為研究對象。其中，男76例，女62例，年齡41～84歲，平均（47．25±2．5）歲，病程5～16年，平均病程（8．25±2．3）年。入院隨機血糖：4．8～11．5mmol／L。糖尿病足 Wagner分級2級72例、3級66例。將138例患者隨機分為觀察組69例和對照組69例，兩組患者的年齡、性別、病程、入院隨機血糖、Wagner分級方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1999年WHO頒布的2型糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Wagner分級2～3級；（3）下肢血供良好，踝肱比大于0．7；（4）簽署知情同意書，理解、表達能力正常，能夠獨立配合研究者進行臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Wagner分級為0級、1級、4級、5級的DF患者；（2）入院診斷為局部或廣泛壞死需立即截肢或截趾的患者；（3）下肢嚴(yán)重供血不足，合并心、肝、腎等原發(fā)性疾病或精神疾病的患者。

1．2 材料 一次性傷口竇道沖洗換藥器（以下簡稱沖洗換藥器）、外科無菌換藥包、棉簽、雙氧水、生理鹽水、注射器、各種新型敷料及藥劑等。

1．3 方法

1．3．1 觀察組 在糖尿病?？浦委煹幕A(chǔ)上，由固定內(nèi)分泌科醫(yī)生及專科護士對入選患者遵照“一洗二評三清四選五包”的流程，應(yīng)用沖洗換藥器對糖尿病足潰瘍進行處理［6］。第1步：采用沖洗換藥器，先后抽取3%雙氧水和0．9%生理鹽水以2mL／s的速度推出水流，由足部潰瘍創(chuàng)面的中心點環(huán)形向外形成“渦流式”沖洗，反復(fù)沖洗多次，直至傷口潔凈。第2步：評估及測量潰瘍面積。第3步：外科清創(chuàng)。第4步：選擇適合潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的藥劑（一般為水劑或凝膠狀），再次采用沖洗換藥器吸取適量藥劑，均勻敷（噴）在潰瘍創(chuàng)面上或傷口竇道的內(nèi)側(cè)。第5步：新型敷料覆蓋于潰瘍創(chuàng)面，并包扎。

1．3．2 對照組 在糖尿病專科治療的基礎(chǔ)上，由固定內(nèi)分泌科醫(yī)生及專科護士對入選患者仍然遵照“一洗二評三清四選五包”的流程對糖尿病足潰瘍進行傳統(tǒng)換藥。第1步：采用20 mL注射器，先后抽吸3%雙氧水和0．9%生理鹽水，一邊向足部潰瘍創(chuàng)面噴射，一邊用棉簽反復(fù)擦洗傷口，直至傷口潔凈。第2步：評估及測量潰瘍面積。第3步：外科清創(chuàng)。第4步：選擇適合潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的藥劑，用棉簽蘸取適量，外敷于潰瘍創(chuàng)面。第5步：新型敷料覆蓋于潰瘍創(chuàng)面，并包扎。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的床單元污染率、患者滿意度、每次換藥時的沖洗次數(shù)與住院期間換藥總次數(shù)、患者的住院療程及療效。

1．5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 以潰瘍面愈合率進行療效判定。顯效：愈合率大于或等于90%；有效：愈合率40%～90%；無效：愈合率小于40%。愈合率＝（治療前潰瘍面積－治療后潰瘍面積）／治療前潰瘍面積×100%；總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者的床單元污染率及滿意度比較 見表1。

表1 兩組患者床單元污染率、滿意度比較［n（%）］

2．2 兩組患者每次換藥時的沖洗次數(shù)、住院期間換藥總次數(shù)及住院療程比較 見表2。

表2 兩組患者沖洗次數(shù)、換藥總次數(shù)、住院療程比較（x±s）

2．3 兩組患者換藥后的療效比較 見表3。

表3 兩組患者換藥后的療效比較

圖1 一次性傷口竇道換藥器

3 討 論

傳統(tǒng)的沖洗方法為醫(yī)護人員一邊用注射器對準(zhǔn)患者足部潰瘍面噴出沖洗液，一邊用棉簽或棉球擦洗傷口，因此，堅硬的棉簽不但容易損傷新生肉芽組織，而且殘留的棉纖維常與傷口組織發(fā)生異物反應(yīng)，直接影響患者傷口愈合。并且注射器只能沖洗表淺的潰瘍面，而對于伴竇道或潛行的深部潰瘍卻達不到清洗的目的，導(dǎo)致大量膿性分泌物仍滯留在竇道深部組織無法排除，加重患者足部感染。尚若沖洗速度過快或沖洗距離較遠，沖洗液常常四處飛濺，造成患者床單元及傷口敷料的污染，不但增加了傷口二重感染的概率，也造成了醫(yī)療資源浪費。另外，傳統(tǒng)換藥法只能給表淺的潰瘍面給藥，而對于伴竇道或潛行的深部潰瘍卻達不到給藥的目的，即使延長患者住院療程，傷口仍久治不愈，治療效果不佳。

“一次性傷口竇道沖洗換藥器”系實用新型專利產(chǎn)品（圖1），此產(chǎn)品是一種集沖洗、給藥為一體的醫(yī)療器械，主要用于各種潰瘍、創(chuàng)面及外科傷口的清洗及給藥，尤其適用于伴竇道形成的深部組織潰瘍創(chuàng)面，它包括沖洗器、沖洗軟管以及貫穿在沖洗軟管中的導(dǎo)絲。此醫(yī)療器械的作用原理為：柔韌的沖洗軟管在導(dǎo)絲的牽引下可到達伴竇道形成的各種傷口腔隙內(nèi)部；抽出導(dǎo)絲后，沖洗器吸取沖洗液連接沖洗軟管進行充分沖洗，然后用同樣的方法把相應(yīng)藥物內(nèi)敷在傷口腔隙內(nèi)部，以促進糖尿病足潰瘍的修復(fù)及愈合。

在臨床實踐研究中，觀察組采用沖洗換藥器以渦流式對潰瘍面進行沖洗，而且該器械內(nèi)部置有軟導(dǎo)絲，醫(yī)護人員可以任意調(diào)節(jié)沖洗角度，無論是針對伴竇道或潛行傷口的DF，還是其他表淺潰瘍面，均能夠進行全方位、無死角的清洗。Reddy等［7］發(fā)現(xiàn)深度清潔可達到預(yù)防傷口感染的效果。本由于該專利設(shè)計的沖洗端有數(shù)個呈錯落有致分布的小孔，不但緩解了沖洗壓力，可防止噴濺的沖洗溶液對患者造成的二重感染，而且繼沖洗之后可再次利用它達到有效給藥的目的。有效的藥液分布不但可以破壞細菌生長環(huán)境，減少細菌數(shù)量，而且可降低傷口分泌物對創(chuàng)面的各種不良刺激，加快傷口愈合，從而縮短患者住院療程。

一次性傷口竇道沖洗換藥器沖洗端的頂部為圓形設(shè)計，整個器材采用軟硅膠材質(zhì)。如此人性化的設(shè)計避免了對傷口肉芽組織的摩擦與損傷，使患者疼痛等不適感得到很好的緩解。醫(yī)護人員在經(jīng)過第1步的反復(fù)沖洗后，潔凈的潰瘍創(chuàng)面可獲得更加清晰的操作視野，利于第3步的傷口清創(chuàng)，以降低傷口感染的風(fēng)險度［8］。另外，該沖洗換藥器為一次性無菌用品，可避免患者之間的交叉感染、降低院內(nèi)感染發(fā)生率［9］，從而就醫(yī)環(huán)境得到一定改善，患者滿意度得到明顯提高。

在本研究中，兩組患者均采用“一洗二評三清四選五包”相同的換藥流程，觀察一次性傷口竇道沖洗換藥器為糖尿病足潰瘍換藥與傳統(tǒng)換藥法在各方面的臨床效果。表1～3的數(shù)據(jù)資料顯示觀察組在床單元污染率、患者滿意度、每次沖洗次數(shù)與換藥總次數(shù)、住院療程與療效方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

相關(guān)研究顯示因糖尿病足被截肢者占非外傷性截肢的50%，但85%因DF導(dǎo)致的截肢是可以預(yù)防與避免的，感染病灶局部創(chuàng)面處理的正確與否是阻止病變進一步發(fā)展或病情惡化的關(guān)鍵［10］，而合理地選擇換藥器械以及科學(xué)的換藥方式則是阻止感染病灶進一步發(fā)展及惡化的重要措施。但對于糖尿病足部潰瘍的治療除了換藥處理外，尚需?？谱o士為患者提供相關(guān)的足部護理知識，以及相應(yīng)的糖尿病飲食指導(dǎo)，并配合醫(yī)生進行營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、控制血糖及感染等對癥支持治療，方可達到最佳綜合治療效果。

［1]國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會．糖尿病足診治指南［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22（9）：705－708．

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［6]周昕，蔣琪霞，彭青．濕性療法在低溫燙傷傷口中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24（4）：445－446．

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［10］繆學(xué)勤，劉麗．應(yīng)用渦流式?jīng)_洗對糖尿病足部潰瘍患者換藥方法的探討［J］．護士進修雜志，2007，22（14）：1316－1317．