周相蓮，林孟相，虞 瑜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU，浙江溫州325027）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，中醫(yī)辨證屬陽(yáng)氣脫證，其中的重度膿毒癥患者病情危重，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的主要原因之一［1］。參附注射液組方來(lái)源于中醫(yī)古方“參附湯”，由人參和附子等組成，其主要有效成分為人參皂苷及烏頭類生物堿，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫、升壓、降低血黏度、改善微循環(huán)等作用。研究已表明膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中炎癥因子及血液流變學(xué)將發(fā)生明顯變化［2］。本文應(yīng)用參附注射液與西醫(yī)常規(guī)治療相結(jié)合的方法，探討參附注射液治療膿毒癥患者的臨床療效及其可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本科2010年1月至2012年12月收治的64例重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》執(zhí)行［3］，重癥膿毒癥強(qiáng)調(diào)膿毒癥需伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓；（2）年齡18～75歲，無(wú)性別限制；（3）取得患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲及大于75歲者；（2）妊娠和哺乳期婦女；（3）燒傷、心臟手術(shù)、腫瘤、血液病等疾?。唬?）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病評(píng)估預(yù)期存活時(shí)間小于48h者。入選64例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和參附組。對(duì)照組32例，其中，男17例，女15例，平均年齡（50．32±13．74）歲；參附組32例，其中，男18例，女14例，平均年齡（53．96±10．55）歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 主要藥物 參附注射液（四川雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）為紅參、黑附片提取物，主要含人參皂苷、烏頭類生物堿等成分。

1．3 方法 兩組患者均參照膿毒癥治療指南行西醫(yī)常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)病，早期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、液體復(fù)蘇、臟器功能支持等對(duì)癥處理。參附組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液100mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每天1次，持續(xù)7d。

1．4 觀察指標(biāo) 早上空腹抽取靜脈血，由專業(yè)檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)，檢測(cè)記錄治療前及治療7d后兩組患者血清炎癥因子TNF－α和IL－6水平、血液流變學(xué)數(shù)值變化，分析兩組患者治療28d后病死率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者治療前、后血清炎癥因子TNF－α和IL－6水平比較 兩組患者治療前血清炎癥因子TNF－α和IL－6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療7d后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著性降低（P＜0．05），參附組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后血清炎癥因子TNF－α和IL－6水平的比較（x±s，n＝32）

2．2 兩組患者治療前、后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者治療前全血低切黏度、全血高切黏度、全血還原黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)和聚集指數(shù)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療7d后兩組患者所測(cè)的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前顯著性降低（P＜0．05），參附組血液流變學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組降低更明顯（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較（x±s，n＝32）

2．3 兩組患者治療28d后病死率比較 參附患者組病死率為15．63%（5／32），較對(duì)照組的31．25%（10／32）低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．177，P＝0．237）。

3 討 論

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可致多個(gè)器官功能障礙綜合征（MODS），膿毒癥伴有器官功能損害即為嚴(yán)重膿毒癥，盡管臟器功能支持的水平在不斷提高，膿毒癥的發(fā)生率逐年上升，其發(fā)病率和死亡率均保持較高水平，病死率始終徘徊在30%～50%［4－5］，已成為ICU患者死亡的主要原因之一。目前，研究已證實(shí)，在重度膿毒癥的治療中，不僅要改善機(jī)體的灌注壓，消除過(guò)度的炎癥因子，如 TNF－α、IL－6、IL－10等水平［6］，而且應(yīng)重視血液流變學(xué)的改變，血液黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、變形指數(shù)等反映血液黏稠度，而血液黏稠度是影響組織器官灌注的重要因素，因?yàn)檠吼こ矶仍龈邔?dǎo)致血流變慢，微血栓易形成，血流受阻，組織局部缺血、缺氧，從而直接影響到各組織器官的功能與代謝［7］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥的病因?yàn)橥飧辛拘?，?dǎo)致內(nèi)生熱毒、瘀血，或損傷正氣；正邪相爭(zhēng)，虛實(shí)夾雜，終致本病的發(fā)生。參附注射液組方由紅參和黑附片組成，匡扶正氣、暢達(dá)陽(yáng)氣，顯著加強(qiáng)氣血在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)轉(zhuǎn)。近代的藥理研究表明［8］，參附注射液主要成分為人參皂苷、烏頭類生物堿?；A(chǔ)研究表明人參皂苷具有明確的抗炎癥作用，可使多種炎癥因子如TNF－α、IL－6、IL－10等水平明顯降低［9］。但目前尚未有明確報(bào)道參附注射液對(duì)膿毒癥患者血液流變學(xué)的影響。

本研究在傳統(tǒng)西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選用參附注射液治療重度膿毒癥。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)參附注射液7d的治療后，參附組的炎癥因子TNF－α、IL－6較對(duì)照組下降更明顯，與邱澤亮等［6］研究報(bào)道結(jié)果一致，這顯示了參附注射液在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中起著明顯的抗炎作用。本研究發(fā)現(xiàn)參附組與對(duì)照組治療后7d所測(cè)的血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前顯著性降低，并且參附組較對(duì)照組降低更顯著。這說(shuō)明傳統(tǒng)的西醫(yī)療效是肯定的，在加用參附注射液的基礎(chǔ)上可以取得更好的治療效果。已有研究表明，紅細(xì)胞聚集能力等主要受氧自由基、相關(guān)炎癥因子刺激等細(xì)胞外部因素的影響，而細(xì)胞的變形能力則受細(xì)胞內(nèi)因素的影響［10］。所以，及時(shí)改善血液流變學(xué)的特性，可改善重要器官微循環(huán)的灌注，從而盡早改善器官的功能。統(tǒng)計(jì)治療28d后兩組患者的病死率，參附組雖然總體病死率較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)系，不能準(zhǔn)確地反映出參附注射液的療效。

綜上所述，具有益氣扶正作用的參附注射液能降低血清炎癥因子TNF－α與IL－6水平，起到調(diào)節(jié)膿毒癥炎癥反應(yīng)失控狀態(tài)，減輕膿毒癥全身性炎癥反應(yīng)水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而改善器官灌注水平，保護(hù)器官功能。但由于樣本量較小，尚需要進(jìn)行大樣本的、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究去進(jìn)一步證實(shí)參附注射液的臨床療效。

［1]姚詠明，盛志勇．我國(guó)創(chuàng)傷膿毒癥基礎(chǔ)研究新進(jìn)展［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（1）：8－11．

［2]許磊，郭東風(fēng)，宋莉．膿毒癥患者血液流變學(xué)的研究［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（11）：1273－1275．

［3]Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al．Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］．Intensive Care Med，2008，34（1）：17－60．

［4]Rodriguez F，Barrera L，De La Rosa G，et al．The epidemiology of sepsis in Colombia：aprospective multicenter cohort study in ten university hospitals［J］．Crit Care Med，2011，39（7）：1675－1682．

［5]Tsalik EL，Woods CW．Sepsis redefined：the search for surro－gate markers［J］．Int J Antimicrob Agents，2009，34（Suppl 4）：S16－20．

［6]邱澤亮，葉一萍，張寧，等．參附注射液治療嚴(yán)重膿毒癥臨床療效及對(duì)血清IL－6、IL－10水平的影響［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：348－351．

［7]Baskurt OK，Meiselman HJ．Cellular determinants of lowshear blood viscosity comment［J］．Biorheology，1998，34（4－5）：375－376．

［8]趙文莉，張立實(shí)，李寧．人參皂甙的藥理及毒性作用研究進(jìn)展［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)：衛(wèi)生學(xué)分冊(cè)，2008，35（3）：165－169．

［9]李瑋，李林，褚燕琦，等．人參皂苷對(duì)Aβ誘導(dǎo)單核細(xì)胞培養(yǎng)上清液致神經(jīng)細(xì)胞損傷的影響［J］．中國(guó)藥學(xué)雜志，2007，42（21）：1626－1628．

［10］馬永達(dá)，杜權(quán)，葛衡江，等．犬心肺復(fù)蘇前后紅細(xì)胞流變學(xué)變化的特征［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（3）：65－67．