徐遠(yuǎn)紅，王俊華，謝謹(jǐn)，高峰，劉飛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院康復(fù)科,十堰 442000)

·論著·

等速肌力訓(xùn)練結(jié)合Maitland手法對早中期膝骨關(guān)節(jié)炎療效研究

徐遠(yuǎn)紅，王俊華，謝謹(jǐn)，高峰，劉飛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院康復(fù)科,十堰 442000)

[摘要]目的 研究分析等速肌力訓(xùn)練結(jié)合Maitland手法對早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法將60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字標(biāo)記法分為研究組和對照組，每組各30例。研究組行等速肌力訓(xùn)練及Maitland手法治療，對照組只行Maitland手法治療，兩組患者均配合常規(guī)藥物對癥治療。兩組患者分別在治療前后行標(biāo)準(zhǔn)視覺類比量表(VAS)、膝關(guān)節(jié)主動活動度(AROM)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及等速肌力測試系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩值(PT)，峰力矩與體質(zhì)量比值(PT/BW)。結(jié)果研究組與對照組治療后VAS均下降，研究組VAS下降優(yōu)于對照組(P<0.05)；研究組與對照組治療后AROM均有明顯提高，研究組提高優(yōu)于對照組 (P<0.05)；研究組與對照組治療后Lysholm評分都有改善，研究組改善優(yōu)于對照組 (P<0.05)；治療后研究組伸屈肌群PT值、PT/BW值均較治療前有明顯改善(P<0.05)，而對照組治療后伸屈肌群PT值、PT/BW值改善不明顯(P>0.05)。結(jié)論等速肌力訓(xùn)練結(jié)合Maitland手法在改善早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力及關(guān)節(jié)功能方面療效顯著。

[關(guān)鍵詞]骨關(guān)節(jié)炎;運動療法;肌力;肌肉骨骼手法

膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人群，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致日常生活能力受限及生存質(zhì)量下降。隨著社會老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增多，帶來的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已被認(rèn)為是一個重要的世界性衛(wèi)生問題[1]。該病為退行性疾病，其治療目標(biāo)主要是控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量,盡可能避免治療的毒副作用[2-3]。因此，綜合康復(fù)治療仍然是膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要治療措施。但是，如何有效地阻止膝骨性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展仍然是目前一大臨床難題[4]。研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌群的功能與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展有著相關(guān)性[5-6]。因此，綜合治療配合膝關(guān)節(jié)肌群針對性的訓(xùn)練可以提高臨床療效。本研究將等速肌力訓(xùn)練與Maitland手法相結(jié)合運用到早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療過程中，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的客觀評定，從而科學(xué)評價該方法的臨床療效。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2012年1月至2014年4月期間在湖北省十堰市太和醫(yī)院康復(fù)科診治且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。其中男性28例，女性32例；年齡45～64歲，平均(52.8±9.2)歲；病程4個月～5年，平均(1.68±0.93)年；左側(cè)23例，右側(cè)37例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2000 個/mL；④中老年患者，年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨擦音(感)。符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；②影像學(xué)診斷Kellgren分級[6]為2～3 級；③生命體征平穩(wěn)，病情能耐受運動訓(xùn)練；④未服用糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑤簽署知情同意書愿意參加該研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；②合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相關(guān)疾病者；③膝關(guān)節(jié)處局部感覺明顯減退者；④合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾患，身體虛弱不能耐受運動訓(xùn)練者；⑤精神病患者或合并認(rèn)知功能障礙者；⑥不愿簽署知情同意書。

1.5分組方法符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者按照隨機(jī)數(shù)字標(biāo)記法予以標(biāo)記，隨機(jī)分為研究組與對照組，每組各30例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.6治療方法研究組行等速肌力訓(xùn)練及Maitland手法治療，對照組只行Maitland手法治療，兩組均配合常規(guī)藥物對癥治療。

1.6.1等速肌力訓(xùn)練選用美國生產(chǎn)的Biodex-system 3型等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)多速度等速向心肌力訓(xùn)練[8]：選用60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s共10個角速度進(jìn)行向心肌力練習(xí)，每個角速度各作10次膝關(guān)節(jié)屈、伸練習(xí)。注意在訓(xùn)練過程中應(yīng)指導(dǎo)患者盡可能用最大和最快的力量屈伸膝關(guān)節(jié)，每次調(diào)整速度時休息30 s，每組訓(xùn)練結(jié)束后休息2 min，每次訓(xùn)練2組，1 次/d，堅持治療5 d后休息2 d繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練,連續(xù)4周為1療程后進(jìn)行療效分析。

1.6.2Maitland手法運用澳大利亞Maitland 的4 級手法[9]進(jìn)行治療。I級：關(guān)節(jié)活動起始處低幅度、有節(jié)奏的來回推動關(guān)節(jié)；Ⅱ級：關(guān)節(jié)活動中間范圍內(nèi)大幅度、有節(jié)奏地來回推動關(guān)節(jié)，每次均不接觸關(guān)節(jié)活動的起始端和終末端；Ⅲ級：關(guān)節(jié)活動極限范圍內(nèi)大幅度、有節(jié)奏地來回推動關(guān)節(jié)，須接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端；Ⅳ級：關(guān)節(jié)活動終末端小幅度、有節(jié)奏地來回推動關(guān)節(jié)，須接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端。Ⅰ、Ⅱ級手法主要用于明顯疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限，Ⅲ級用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級手法用于治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的活動受限[10]。關(guān)節(jié)松動術(shù)治療每天一次，連續(xù)4周為1療程后進(jìn)行療效分析。

1.7康復(fù)評定方法兩組患者均在治療前、治療后及治療后3個月行標(biāo)準(zhǔn)視覺類比量表(VAS)評定、膝關(guān)節(jié)主動活動度(AROM)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及等速肌力測試系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩值(PT)、峰力矩與體質(zhì)量比值(PT/BW)。

1.7.1VAS評定[11]患側(cè)下肢處于負(fù)重位置5 min后，讓患者根據(jù)自己主觀疼痛感受進(jìn)行評分。采用10分制，0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.7.2AROM 評定[11]采用量角器測量膝關(guān)節(jié)主動活動度，軸心位于腓骨小頭，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與腓骨長軸平行。測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲度及伸直度,并計算屈伸活動度，取3次測量的平均值進(jìn)行記錄。

1.7.3Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分Lysholm膝關(guān)節(jié)評分具體包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯及下蹲8個方面的內(nèi)容,每項的最低得分為0分,最高得分為5分、10分、15分或25分不等。得分>84分提示關(guān)節(jié)功能正常； 66~84 分提示關(guān)節(jié)功能尚可；<65分提示關(guān)節(jié)功能較差。

1.7.4等速指標(biāo)評定采用BIODEX-system 3型等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)評定患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌PT、PT/BW，取角速度為60°/s時的值進(jìn)行記錄作為評定指標(biāo)。

1.8統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗，非參數(shù)檢驗、計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1VAS結(jié)果治療前兩組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組VAS均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組下降優(yōu)于對照組 (P<0.05)；兩組治療后3月VAS與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后VAS比較,分)

注：與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，aP<0.05

2.2AROM 評定結(jié)果治療前兩組患者AROM差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Р>0.05)；治療后兩組AROM均有明顯提高(P<0.05)，研究組提高優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；兩組治療后3月AROM與治療前比較差異明顯(P<0.05)，但與治療后比較差異不明顯(P>0.05),見表2。

表2　兩組患者治療前后AROM比較

注：與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，aP<0.05

2.3Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果治療前兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分與治療前比較都有提高 (P<0.05)，研究組提高優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后3月與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前后 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，aP<0.05

2.4等速測試各指標(biāo)結(jié)果治療前兩組患者膝關(guān)節(jié)伸肌群和屈肌群PT、PT/BW差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后研究組伸屈肌群PT值、PT/BW值均較治療前有明顯改善(P<0.05)，而對照組治療后伸屈肌群PT值、PT/BW值改善不明顯(P>0.05)；兩組治療后3月與治療前比較各指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與治療后比較差異不明顯(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者治療前后PT、PT/BW結(jié)果比較

注：與治療前比較，aP<0.05

3討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中非常常見，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)55歲以上的人群中發(fā)病率為44%～70%[12]。有研究證實，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展與肌肉功能障礙、活動量不夠和關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬有一定關(guān)系[13]。諸多學(xué)者還發(fā)現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎與患腿肌群肌力減退存在相關(guān)性，其影響主要為保護(hù)性抑制反應(yīng)與廢用性萎縮[14-16]。膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力下降后會導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，促使該病進(jìn)一步加重，逐漸造成關(guān)節(jié)功能喪失[17-19]。因此，對早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎在常規(guī)的藥物消腫止痛等的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也是該病治療的關(guān)鍵措施。臨床肌力訓(xùn)練方法一般包括等長、等張、等速訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練是一種運用專門的等速儀器設(shè)備，使關(guān)節(jié)在運動中保持恒定的角速度的訓(xùn)練方式[20]。訓(xùn)練時，等速系統(tǒng)能提供一種順應(yīng)性阻力，使肌肉在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大收縮，從而能提高訓(xùn)練作用，并且具有很好的安全性[20]。目前認(rèn)為等速肌力訓(xùn)練是最好、最有效、最安全的肌力訓(xùn)練方法，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練。澳大利亞Maitland 的4 級手法是一種非常實用的治療技術(shù)，在臨床上已被廣泛用于各種關(guān)節(jié)活動受限疾病的治療。該技術(shù)通過分級手法對髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動有節(jié)奏的松動以及直接牽拉關(guān)節(jié)周圍的軟組織，可以重建關(guān)節(jié)的滑動機(jī)制，通過特殊的力學(xué)和神經(jīng)作用能促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流通，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善軟骨的營養(yǎng)狀態(tài)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和周圍組織的修復(fù)，達(dá)到減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)功能的作用[21]。

從我們的研究結(jié)果來看，研究組和對照組在VAS、AROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分等多方面治療后都有不同程度的改善，說明等速肌力訓(xùn)練和Maitland手法均可以很好地減輕早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛，且由于疼痛的改善而增加了由于疼痛限制的主動關(guān)節(jié)活動度，也就進(jìn)一步提高了關(guān)節(jié)的功能水平。研究組治療后等速評定的PT值、 PT/BW值明顯改善，但對照組沒有明顯改善，而研究組VAS、AROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分改善均優(yōu)于對照組，這說明研究組配合等速肌力訓(xùn)練能夠改善周圍肌群的力量，且由于肌力的改善而進(jìn)一步提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也就使患者的疼痛、關(guān)節(jié)活動度及功能評分得到了進(jìn)一步的改善。治療后3月隨訪觀察，較治療前仍有明顯改善，但與治療后立即評定的結(jié)果比較無明顯變化，提示療效繼續(xù)維持。通過該研究反映出膝關(guān)節(jié)周圍肌群的力量與疾病的發(fā)生發(fā)展存在一定的相關(guān)性。

綜上所述，筆者認(rèn)為將等速肌力訓(xùn)練與Maitland手法結(jié)合運用，對早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效明顯，值得在臨床上推廣運用。

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The research about effects to the knee osteoarthritis in the early and middle stage after the treatments of isokinetic muscle strength training and Maitland mobilization techniqueXuYuanhong,WangJunhua,XieJin,GaoFeng,LiuFei(RehabilitationDepartmentintheAffiliatedTaiheHospitalofHubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effects of isokinetic muscle strength training and Maitland mobilization technique on the early and middle stage knee osteoarthritis.MethodsSixty cases with knee osteoarthritis randomly divided into research group and the control group.Both two groups received the regular medicine therapy,and the research group received isokinetic muscle strength training and Maitland mobilization technique,while the control group only received Maitland mobilization technique.Visual analog scale (VAS),Active range of motion (AROM),Lysholm knee score,peak torque (PT),peak torque/body weight (PT/BW) were assessed before and after treatments.ResultsVAS was decreased significantly after treatments in both two groups,which in research group was more significant than that in control group(P<0.05).AROM was increased significantly after treatments in both two groups,when research group was more than control group(P<0.05).Lysholm score was increased significantly after treatments both in two groups,when research group was better than control group(P<0.05).PT and PT/BW were improved in research group after treatments(P<0.05),but there was no obvious change in control group after treatments(P>0.05).ConclusionThe isokinetic muscle strength training and Maitland mobilization technique can relieve pain,ROM,muscle activity and knee function of early and middle stage to the knee osteoarthritis.

[Key words]Osteoarthritis;Exercise therapy;Muscle strength;Musculoskeletal manipulations

(收稿日期：2014-11-14)

Corresponding author:Wang Junhua,Email:wjh-1966@163.com

通信作者：王俊華，博士，主任醫(yī)師，Email:wjh-1966@163.com

作者簡介：徐遠(yuǎn)紅，副主任醫(yī)師,Email:xyz9150@tom.com

基金項目：湖北省衛(wèi)計委中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合科研項目(2013Z-B13)

中圖分類號：R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.011