黃長(zhǎng)安,李軍,袁文旗,周立

(河南周口市中心醫(yī)院骨一科,466000)

·臨床研究·

單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥患者應(yīng)用改良“揭蓋式”胸椎手術(shù)的治療效果

黃長(zhǎng)安,李軍,袁文旗,周立

(河南周口市中心醫(yī)院骨一科,466000)

[摘要]目的探討單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥(OLF)患者采用改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療的臨床療效。方法回顧性分析72例單節(jié)段胸椎OLF患者的手術(shù)及術(shù)后隨訪資料，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組39例、對(duì)照組33例，觀察組采用改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療，對(duì)照組采用后路椎板切除減壓術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后療效行及并發(fā)癥的差異。結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間[(124.8±30.6)min]、術(shù)中出血量[(336±94)mL]均顯著的低于對(duì)照組[(184.7±37.5)min、(451±89)mL],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的臨床癥狀緩解時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后第4周、術(shù)后第6個(gè)月的JOA評(píng)分軀體感覺評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢感覺評(píng)分、括約肌功能評(píng)分較術(shù)前均顯著提高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前、術(shù)后第4周、術(shù)后第6個(gè)月的JOA各評(píng)分項(xiàng)目，術(shù)后平均隨訪時(shí)間，末次隨訪優(yōu)良率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥患者采用改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療能夠取得與后路椎板切除減壓術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果，但具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]減壓術(shù),外科 ；黃韌帶；骨化,異位性 ；胸椎

單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥(OLF)是臨床較為少見的骨科疾病，常發(fā)于頸、胸、腰椎，尤其是中下胸椎[1]。手術(shù)減壓是治療OLF疾病的首要措施，其中后路椎板切除減壓術(shù)和“揭蓋式”椎管后壁切除術(shù)是其常用術(shù)式,這兩個(gè)術(shù)式雖然可緩解患者的臨床病癥，但常合并椎板掀起困難、神經(jīng)損傷與硬膜損傷等并發(fā)癥，椎管減壓不徹底等不良現(xiàn)象[2-4]。改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，相關(guān)文獻(xiàn)指出[5-7]，在充分減壓的同時(shí)不會(huì)對(duì)脊髓血運(yùn)造成影響，有助于術(shù)后上下肢的活動(dòng)。本文對(duì)我院骨科收治的72例單節(jié)段胸椎OLF患者分別實(shí)施改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)與后路椎板切除減壓術(shù)，并對(duì)比分析其臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月至2014年6月我科收治的72例單節(jié)段胸椎OLF患者病例資料，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組39例、對(duì)照組33例。觀察組39例，其中男21例、女18例，年齡27～75歲，平均年齡(58.4±10.4)歲；病程1～10年，平均病程(3.8±2.2)年；表現(xiàn)為下肢麻木無力感31例、間歇性跛行8例，患者背痛15例、胸腹部束帶感13例、大小便功能障礙11例；病變脊柱節(jié)段分布：T10/11節(jié)段15例、T11/12節(jié)段8例、T8/9節(jié)段7例、T9/10節(jié)段5例、T2/3節(jié)段4例。對(duì)照組33例，其中男17例、女16例，年齡34～69歲，平均年齡(56.8±9.2)歲；病程1～10年，平均病程(3.4±2.1)年；表現(xiàn)為下肢麻木無力感27例、間歇性跛行6例，患者背痛感12例、胸腹部束帶感11例、大小便功能障礙10例；病變脊柱節(jié)段分布：T10/11節(jié)段13例、T11/12節(jié)段7例、T8/9節(jié)段5例、T9/10節(jié)段4例、T2/3節(jié)段3例、T1/2節(jié)段1例。兩組患者的年齡、性別、病程及病變脊柱節(jié)段構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：所有患者均為年齡18～80歲范圍內(nèi)的患者；均為單節(jié)段胸椎黃韌帶病變的患者；術(shù)前均CT、MRI檢查結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)診斷為OLF的患者；術(shù)后通過手術(shù)證實(shí)或病理檢查證實(shí)為OLF的患者；術(shù)前均與患者簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱腫瘤的患者；合并脊柱畸形的患者、既往有脊柱手術(shù)病史的患者；合并椎間盤突出的患者；合并胸椎后縱韌帶骨化癥的患者；合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙及循環(huán)性疾病的患者；術(shù)后未能夠接受治療效果隨訪的患者。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組采用后路椎板切除減壓術(shù)治療，患者保持左側(cè)臥位，通過影像學(xué)檢查定位脊髓壓迫顯著的黃韌帶骨化節(jié)段，并使用25%利多卡因局部麻醉。后正中手術(shù)切口，充分暴露出上下正常棘突與椎板。采用高速磨鉆磨薄椎板外層，巾鉗拿起剩余一層骨片，通過神經(jīng)剝離子充分分離、解除內(nèi)層椎板和硬脊膜粘連，此處操作應(yīng)小心，避免撞擊脊髓。將內(nèi)層椎板徹底切除后可實(shí)現(xiàn)充分減壓。

觀察組采用改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療，患者全麻，俯臥位，懸空胸腹部。在影像學(xué)輔助下定位脊髓壓迫顯著的黃韌帶骨化節(jié)段，以病變位置為中心，后正中行切口，充分暴露病變節(jié)段的棘突、椎板和1/3~1/2的兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。使用高速磨鉆于橫突根部穿透椎管，通過椎弓根切入骨化黃韌帶上側(cè)椎管側(cè)壁，切斷上下端橫斷。采用神經(jīng)剝離子將硬膜囊與骨化灶間的粘連進(jìn)行充分分離，并使用巾鉗提起整個(gè)椎板連接黃韌帶，將其一起切除，掀起兩條橫突間椎板，切除骨化黃韌帶。術(shù)中骨面附著黃韌帶，可使用尖刀將其切斷，若硬脊膜存在骨化時(shí)也應(yīng)一起切除，并行椎旁肌筋膜片修補(bǔ)術(shù)修復(fù)已缺損的硬脊膜，使用生物蛋白膠覆蓋硬脊膜以預(yù)防粘連。在充分止血后將切口逐層縫合，留置引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患者引流量在24 h內(nèi)<50 mL時(shí)可拔除引流管，術(shù)后3~5 d給予患者甘露醇、抗生素治療，避免脊髓出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。術(shù)后早期在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行脊柱活動(dòng)，增強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后2周按照患者病情恢復(fù)狀況，鼓勵(lì)患者佩戴支具下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)及臨床療效標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者治療前后的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間差異；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第4周、術(shù)后第6個(gè)月的JOA評(píng)分變化情況；比較兩組患者末次隨訪的臨床療效差異及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率差異。

本研究采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分及Epstein分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療前后效果評(píng)價(jià)[9]。JOA評(píng)分：軀體感覺評(píng)分為2分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分4分、下肢感覺評(píng)分2分、括約肌功能評(píng)分3分、正常標(biāo)準(zhǔn)為11分；Epstein分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)級(jí)：患者的臨床癥狀體征均消失，恢復(fù)正常的生活和工作能力；良：患者的臨床癥狀體征均顯著的緩解，患者可以從事勞動(dòng)強(qiáng)度較輕的工作；中：患者的臨床癥狀較治療前減輕，但是生活仍然不能自理；差：患者治療前后的癥狀體征無改善，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)情況比較見表1。

表1　兩組患者的手術(shù)情況±s)

2.2兩組患者的手術(shù)前后JOA評(píng)分變化兩組患者術(shù)后第4周、術(shù)后第6個(gè)月的JOA評(píng)分軀體感覺評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢感覺評(píng)分、括約肌功能評(píng)分較術(shù)前均顯著提高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；兩組患者術(shù)前、術(shù)后第4周、術(shù)后第6個(gè)月的JOA各評(píng)分項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(14.2±2.5)個(gè)月,與對(duì)照組的(14.4±2.6)個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的末次隨訪優(yōu)良率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2　兩組患者的JOA評(píng)分變化情況(分，±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

表3　兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.4術(shù)后并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后有1例患者出現(xiàn)腹脹并發(fā)下肢深靜脈血栓、末次隨訪時(shí)有1例患者下肢功能較術(shù)前顯著的惡化，對(duì)照組僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后腹脹，有1例患者出現(xiàn)術(shù)后下肢感覺惡化，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

改良“揭蓋式”胸椎手術(shù)在術(shù)中減壓時(shí)應(yīng)提前明確椎弓根上下緣與椎管外側(cè)壁位置，清楚其與骨化黃韌帶的關(guān)系，應(yīng)從正常組織進(jìn)入椎管，規(guī)避骨化黃韌帶，這也減少了術(shù)中出血量，減輕神經(jīng)損傷[10-11]。本研究結(jié)果中觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，且兩組患者的臨床癥狀緩解時(shí)間無差異性，這與上述觀點(diǎn)相一致。手術(shù)操作中勿使用槍式咬骨鉗，規(guī)避椎板與黃韌帶的牽拉；術(shù)中應(yīng)充分減壓，且在減壓后徹底止血，避免引發(fā)局部血腫；術(shù)中將生物蛋白膠覆蓋在缺損的硬脊膜，可有效預(yù)防粘連。術(shù)后在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下鍛煉腰背肌，有助于維持胸腰椎的矢狀面平衡，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，預(yù)防慢性背痛。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后第4周、術(shù)后第6個(gè)月的JOA評(píng)分軀體感覺評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢感覺評(píng)分、括約肌功能評(píng)分較術(shù)前均顯著提高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者效果更為顯著。這表明了改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)能夠增加胸椎的穩(wěn)定性，降低術(shù)后后凸畸形的發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，未出現(xiàn)脊髓功能惡化狀況。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的末次隨訪優(yōu)良率低于對(duì)照組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥患者應(yīng)用改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)的臨床療效與后路椎板切除減壓術(shù)相當(dāng)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少，且術(shù)后并發(fā)癥少的特征，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。

綜上所述，改良“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治

療單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥患者的臨床效果與后路椎板切除減壓術(shù)相當(dāng)，同時(shí)具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量的優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]孫垂國,陳仲強(qiáng),劉忠軍,等.胸椎黃韌帶骨化癥術(shù)后遠(yuǎn)期療效分析[J].中華外科雜志,2012,50(5): 426-429.

[2]程若勤,程小杰.腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與小關(guān)節(jié)角度及不對(duì)稱性的關(guān)系[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013,19(2)：28-31.

[3]趙瑩,史念珂,雪原,等.經(jīng)根黃通道減壓手術(shù)治療連續(xù)型胸椎黃韌帶骨化癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(7): 593-598.

[4]陶忠亮,李軍,張財(cái)義,等.后路椎管減壓及選擇性椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸椎黃韌帶骨化癥[J].中國矯形外科雜志,2012,20(1): 86-87.

[5]Matsumoto Y,Harimaya K,Doi T,et al.Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic level with combined lumbar spinal stenosis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4): 465-470.

[6]劉健,彭小龍,周初松.改良 “揭蓋式” 椎管后壁切除術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(1) :16-18.

[7]馮法博,孫垂國,陳仲強(qiáng),等.“揭蓋式” 胸椎管后壁切除術(shù)治療單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥的療效及其影響因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(7): 585-592.

[8]李文菁,趙宇.胸椎黃韌帶骨化癥合并硬脊膜骨化的研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2013,33(6): 670-673.

[9]Lang N,Yuan HS,Wang HL,et al.Epidemiological survey of ossification of the ligamentum flavum in thoracic spine: CT imaging observation of 993 cases[J].Eur Spine J,2013,22(4): 857-862.

[10] 唐先業(yè),袁文,賈連順,等.胸椎黃韌帶骨化癥外科治療選擇及并發(fā)癥分析 (附 54 例報(bào)告)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,33(4): 250-255.

[11] 安貴峰,劉軍.老年胸椎黃韌帶骨化癥患者減壓釘-棒內(nèi)固定術(shù)效果[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(11):3179-3180.

[12] 楊迪,李曉林,邵海宇,等.胸椎黃韌帶骨化的外科治療及其療效分析[J].中國骨傷,2012,28(6): 482-486.

(收稿日期：2015-07-16)

作者簡(jiǎn)介：黃長(zhǎng)安，副主任醫(yī)師， Email:zkhuangchangan@163.com

中圖分類號(hào):R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.029