陸惠元，范曉琳，趙輝，劉加洪，戴曉鳳，曹倩倩

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 青島市中心醫(yī)院,a麻醉科,b乳腺科,c肺病研究所,青島 266042)

·論著·

左旋布比卡因與布比卡因高位胸段硬膜外阻滯的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對肺功能的影響

陸惠元a，范曉琳a，趙輝b，劉加洪c，戴曉鳳a，曹倩倩a

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 青島市中心醫(yī)院,a麻醉科,b乳腺科,c肺病研究所,青島 266042)

[摘要]目的比較左旋布比卡因與布比卡因高位胸段硬膜外阻滯(TEA)乳腺腫瘤外科手術(shù)麻醉效果及對肺功能的影響。方法60例女性美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級擇期乳腺手術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法分成左旋布比卡因組和布比卡因組各30例。取T3-4或T2-3硬膜外穿刺成功注入左旋布比卡因或布比卡因局部麻醉藥液,手術(shù)結(jié)束硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。監(jiān)測記錄局部麻醉藥用量，感覺阻滯、鎮(zhèn)痛效果、血壓、心率、肺功能和不良反應(yīng)。結(jié)果左旋布比卡因組阻滯范圍較廣，視覺模擬評分法(VAS)優(yōu)于布比卡因組(P>0.05)。硬膜外注藥30 min 布比卡因組血壓(BP)顯著下降(P<0.01)。并且兩組患者在麻醉30 min時潮氣量(VT)，用力肺活量(FVC)，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)，一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/ FVC)30 min也降低(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束和術(shù)后VT、FEV1和FEV1/FVC卻升高(P>0.05)。術(shù)后VAS評分<2分，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論0.25%左旋布比卡因和0.25%布比卡因在TEA有相似的麻醉效果，左旋布比卡因感覺阻滯優(yōu)于布比卡因并顯示有較低的心血管抑制作用，其麻醉和硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可使呼吸道阻力降低以及對術(shù)中和術(shù)后肺功能皆有改善作用。

[關(guān)鍵詞]鎮(zhèn)痛,硬膜外; 外科手術(shù)/乳腺腫瘤; 布比卡因

左旋布比卡因是布比卡因的一種左消旋鏡像體藥物,目前臨床上多用于硬膜外麻醉、周圍神經(jīng)阻滯及局部浸潤等。本研究以0.25%左旋布比卡因與0.25%布比卡因用于胸段硬膜外阻滯(TEA)乳腺手術(shù)以及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，比較兩組的麻醉以及鎮(zhèn)痛效果和對肺功能影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2005年3月至2013年8月在青島市中心醫(yī)院擇期乳腺癌手術(shù)患者60 例，女性，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級，年齡47~75歲，體質(zhì)量51~76 kg，有慢支病史32例，其中肺氣腫7例，支氣管哮喘3例，經(jīng)內(nèi)科治療皆在緩解期。按隨機數(shù)字表法分成左旋布比卡因組和布比卡因組各30例，其中每組慢支患者各16例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉方法術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，入室后靜滴乳酸林格氏液500 mL，吸氧5 L/min 。監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖Ⅱ(ECGⅡ)和脈搏氧飽和度(SpO2)。硬膜外穿刺間隙T3~4或T2~3，成功后分2~3次注入左旋布比卡因組0.25%左旋布比卡因或布比卡因組0.25%布比卡因皆復(fù)合0.67%利多卡因局部麻醉混和液11~15 mL作為初量，麻醉上界C7~4以上和下界T8以下。麻醉中收縮壓(SBP)低于90 mm Hg或低于原SBP 30%時靜脈注射麻黃堿5~10 mg，如果HR低于60 次/min或原HR 20%時靜脈注射阿托品0.3~0.5 mg。如果視覺模擬評分法(VAS)評分超過1分時靜脈注射芬太尼25~50 μg或硬膜外追加局部麻醉液3~5 mL以維持阻滯平面。

1.3鎮(zhèn)痛方法手術(shù)結(jié)束，60例患者皆啟動自控鎮(zhèn)痛泵。0.1%左旋布比卡因+芬太尼0.2mg+0.9%氯化鈉注射溶液至100 mL，參數(shù)設(shè)定：首次負荷量2 mL，維持2 mL /h，自控鎮(zhèn)痛每次泵入量2 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛維持48 h。

1.4監(jiān)測方法監(jiān)測阻滯起效和固定時間和范圍至止手術(shù)結(jié)束；疼痛監(jiān)測用VAS疼痛評分(10 cm VAS標尺，0 cm為無痛，10 cm為劇痛)；監(jiān)測血壓、心率和不良反應(yīng)。呼吸功能監(jiān)測選用日本捷斯特HI-101型便攜式肺功能測試儀，患者平臥測定阻滯前和阻滯后即30 min(麻醉平面固定后)以及手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后48 h內(nèi)(平臥或半臥)的潮氣量(VT)，用力肺活量(FVC)，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)，一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/ FVC)和術(shù)后48 h內(nèi)活動 (咳嗽)時鎮(zhèn)痛強度和副作用。本研究獲青島市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署了知情同意書。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用方差分析兩兩比較的LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者用藥初量、注藥至手術(shù)開始時間、手術(shù)時間、輸液量均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1感覺阻滯感覺阻滯起效時間、達最高平面時間、所達最高平面及平面區(qū)段，左旋布比卡因組與布比卡因組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中VAS超過1分者，左旋布比卡因組4例，布比卡因組9例。術(shù)中靜脈注射芬太尼，左旋布比卡因組4例、布比卡因組11例；硬膜外追加局部麻醉液左旋布比卡因組5例，布比卡因組10例。

2.2血壓和RR改變硬膜外注藥后，BP、HR與注藥前均有變化(表1~3)，RR變化不大，左旋布比卡因組和布比卡因組各時間段組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左旋布比卡因組5例、布比卡因組11例靜脈注射了麻黃堿(P>0.05)。術(shù)中硬膜外左旋布比卡因組14例靜脈注射了阿托品，平均(0.521±0.148)mg；布比卡因組22例靜脈注射了阿托品，平均(0.659±0.238)mg，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3呼吸功能變化32例合并慢支患者硬膜外注藥30 min與注藥時比較，VT、FVC、FEV1和FEV1/FVC降低(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束和術(shù)后這4項指標回升，但與注射時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。SpO2變化皆達到99%~100%。

2.4術(shù)后不同時間活動(咳嗽)時VAS評分術(shù)后4 h為(0.91±0.63)分，術(shù)后8 h為(1.01±0.52)分，術(shù)后12 h為(1.05±0.65)分，術(shù)后24 h為(1.01±0.67)分，術(shù)后48 h為(0.83±0.47)分，組內(nèi)各時間段與0 min時評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.5不良反應(yīng)手術(shù)開始兩組各2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，靜脈注射哌替啶和氟哌啶后消失，左旋布比卡因組3例、布比卡因組1例出現(xiàn)Horner′s綜合征，術(shù)后皆逐漸消失。術(shù)中術(shù)后無惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制表現(xiàn)。

3討論

左旋布比卡因TEA比布比卡因具有更大的感覺阻滯范圍，這種阻滯差異與硬膜的滲透無關(guān)，而與藥物結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。腋窩清掃淋巴結(jié)時，患者感覺疼痛不適布比卡因組多于左旋布比卡因組。并且左旋布比卡因比布比卡因?qū)\動阻滯稍差[2]，所以同濃度的左旋布比卡因TEA比布比卡因的相對優(yōu)越的。

表1　兩組患者術(shù)中SBP變化

注：各時點與組內(nèi)0 min比較，aP<0.05,bP<0.01;組間比較，均P>0.05

表2　兩組患者術(shù)中DBP變化

注：各時點與組內(nèi)0 min比較，aP<0.05,bP<0.01;組間比較，均P>0.05

表3　兩組患者術(shù)中HR變化(次

注：各時點與組內(nèi)0 min比較，aP<0.05;組間比較，均P>0.05

表4　32例合并慢支患者手術(shù)后肺功能變化±s)

注：各時點與組內(nèi)0 min比較，aP<0.05

頸胸交感神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)BP、HR下降，布比卡因組以BP下降更明顯,麻黃堿和阿托品使用布比卡因組多于左旋布比卡因組，BP、HR下降可導(dǎo)致心輸出量和氧輸送指數(shù)下降，同時使應(yīng)激反應(yīng)降低和外周血管阻力明顯降低，最終組織血流灌注增加，血液和氧供應(yīng)改善[3]，SpO2變化不明顯，SBP和HR下降其結(jié)果心肌耗氧量降低。HR減慢可延長心臟舒張期，改善冠狀動脈灌注，減少心肌梗死發(fā)生[4]。

TEA阻滯了交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)張力相對增高，Grueben等[5]認為TEA對呼吸系統(tǒng)阻力的影響是患者氣道高反應(yīng)性，表明增加了乙酰膽堿閾值濃度，但事實是與局部麻醉劑血清濃度有關(guān)而不是與硬膜外交感神經(jīng)阻斷有關(guān)，這些結(jié)果提示肺的阻力氣道交感神經(jīng)分布效應(yīng)與實際臨床上表現(xiàn)無關(guān)。我們檢測VT，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC手術(shù)結(jié)束和術(shù)后比麻醉前升高，說明本麻醉和硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對呼吸功能有改善作用。

術(shù)后疼痛刺激可誘發(fā)機體一系列神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝改變，嚴重影響患者恢復(fù)，甚至引起或加重各種并發(fā)癥，特別合并心肺功能差的患者[6-8]。良好的PCEA可緩解疼痛，提高生活質(zhì)量；TEA阻滯了交感神經(jīng)，減輕患者體內(nèi)兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，改善了心肺功能，從而降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[9-12]。

0.25%左旋布比卡因和0.25%布比卡因TEA有相似的麻醉效果，左旋布比卡因感覺阻滯優(yōu)于布比卡因并顯示有較低的心血管抑制作用，其麻醉可使呼吸道阻力降低，術(shù)中術(shù)后對肺功能皆有改善作用，術(shù)后PCEA有明顯鎮(zhèn)痛作用而無明顯副作用。

參考文獻

[1]Bernards CM,Ulma GA,Kopacz DJ.The meningeal permeability of r-and s-supivacaine are not different.Evident that pharmacodynamic diferences between the enantiomers are not the result of differences in bioavailability[J].Anesthesiology,2000,93(4):896-897.

[2]Kopacz DJ,Allen HW,Thompson GE.A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery[J].Anesth Analg,2000,90(3):642-648.

[3]Suryaprakash S,Chakravarthy1 M,Gautam1 M,et al.Effect of thoracic epidural anesthesia on oxygen delivery and utilization in cardiac surgical patients scheduled to undergo off-pump coronary artery bypass surgery: A prospective study[J].Ann Card Anaesth,2011,14(3): 192-196.

[4]Rajakaruna C,Rogers C,Pike K,et al.Superior haemodynamic stability during off-pump coronary surgery with thoracic epidural anaesthesia: results from a prospective randomized controlled trial Interactive cardiovascular and thoracic[J].Surgery,2013,10(1):1-6.

[5]Grueben H,Schwalen A,Irsfeld S,et al.High thoracic epidural anesthesia does alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patieats with bronchial hypereactivity[J].Anesthesiology,1994,81(4):868-874.

[6]Gruber EM,Tschernko EM,Kritzinger M,et al.The effects of thoracic epidural analgesia with bupivacaine 0.25%on ventilatory mechanics in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Anesth Analg,2001,92(5):1015-1019.

[7]Bensenor FEM,VIeiro JE,Júnior JOCA.Thoracic sympathetic block reduces respiratory system compliance[J].Sao Paulo Med J,2007,125(1): 9-14.

[8]Bauer C,Hentz JG,Ducrocq X,et al.Lung function after lobectomy: A randomized,double-blinded trial comparing thoracic epidural.ropivacaine/sufentanil and intravenous morphine for patient-contrlled analgesia[J].Anesth Analg,2007,105(1): 238-244.

[9]Meierhenrich R,Hock D,Kuhn S,et al.Analgesia and pulmonary function after lung surgery: is a single intercostal nerve block plus patient-controlled intravenous morphine as effective as patient-controlled e pidural anaesthesia? Arandomized non-inferiority clinical trial Brtish[J].J Anaesth,2011,106(4):580-589.

[10] Gamal Z,Morsy EI,Alaa EID.The outcome of thoracic epidural anesthesia in elderly patieats undergoing coronary artery bypass graft surguery[J].Saudi J Anaesth,2012,6(1):464-466.

[11] 陸惠元,于禮,王壽世,等.小劑量左旋布比卡因與布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻在高齡病人乙狀結(jié)腸切除術(shù)的比較研究[J].中國臨床研究,2012，25(3)：231-233.

[12] Zundert AAJ,Stultiens G,Jakimowicz JJ,Segmental spinal anaesthesia for cholecystectomy in a patient with severe lung disease[J].Brit J Anaesth,2006,96(1):16-21

Effects of anesthesia and postoperative analgesia and influence on lung function of levobupivacaine and bupivacaine in high thoracic epidural analgesiaLuHuiyuan*,FanXiaolin,ZhaoHui,LiuJiahong,DaiXiaofeng,CaoQianqian[*DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofQingdaoUniversityMedicalCollege(QingdaoCentralHospital),Qingdao266042,China]

[Abastact]ObjectiveCompare the anesthetic effect and pulmonary function of high thoracic epidural anesthesia(TEA) in breast neoplasms operation between levobupivacaine and bupivacaine.MethodsSixty ASAⅡ-Ⅲfemale patients with selected breast surgery were randomly divided into L and B groups,where 30 patients in each group.In all patients,T3-4or T2-3was selected as epidural space.The patients would receive sequential local anesthetic as the initial volume of L or B group.The anesthesia was maintained with epidural administration.The patient-controlled epidural analgesia (PCEA) was initiated at the end of operation.Local anesthetic dosage,effect of sensory block,analgesia,hemodynamic,lung function and adverse reaction were recorded and compared.ResultThe area of block and VAS was better in levobupivacaine group than that in bupivacaine (P>0.05).BP in B group was decreased significantly (P<0.01) and TV,FVC,FEV1,FEV1/FVC decreased significantly at 30 minutes after epidural infusion(P<0.05).TV,FEV1 and FEV1/FVC were increased at the end and post of operation(P>0.05).Postoperative VAS score<2,there was no statistically significant difference comparing the within group (P>0.05).ConclusionThe 0.25% levebupivacaine have a similar anesthesia effect with 0.25% bupivacaine in TEA.Levobupivacaine sensory block is better than bupivacaine,and show lower cardiovascular inhibition.The anesthesia and postoperative PCEA reduces the airway resistance and improve lung function.

[Key words]Analgesia,epidural;Surgical procedures,operative /breast neoplasms;Bupivacaine

(收稿日期：2014-01-08)

作者簡介：陸惠元，副主任醫(yī)師 ,Email:luhuiyuanyuchen@163.com

中圖分類號:R614.42

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.018