張尚華 杜靜靜 閆玉潔 樊翠桃 李鑫 董萬斌 蘇心鏡

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·臨床報道·

甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預對手術(shù)后胃癱綜合征臨床效果的影響

張尚華 杜靜靜 閆玉潔 樊翠桃 李鑫 董萬斌 蘇心鏡

目的 觀察甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預對手術(shù)后胃癱綜合征臨床治療效果的影響。方法 選擇臨床確診的腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者46例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，每組23例。兩組患者除常規(guī)治療和護理外，治療組采用鹽酸甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預，對照組采用鹽酸甲氧氯普胺肌肉注射，均為每天1次，共14次。觀察治療后臨床癥狀評分及療效。結(jié)果 治療前兩組間癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組間癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前與治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療和護理的同時，給予鹽酸甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預能顯著改善手術(shù)后胃癱綜合征的臨床癥狀并縮短療程。

胃癱綜合征； 鹽酸甲氧氯普胺； 穴位注射； 心理干預； 癥狀評分

手術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome, PGS)系指腹部手術(shù)后出現(xiàn)的以胃排空障礙為主要征象的功能性疾病，是腹部手術(shù)，尤其是胃手術(shù)后較常見的近期并發(fā)癥。PGS的出現(xiàn)導致患者術(shù)后營養(yǎng)攝取障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和術(shù)后康復，且會延長患者住院時間及增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。因此，術(shù)后針對上述問題能夠采取行之有效的治療及護理方案就顯得尤為重要。本文對23例手術(shù)后胃癱綜合征患者在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，同時給予鹽酸甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預的綜合療法取得了滿意的臨床效果，為臨床治療手術(shù)后胃癱綜合征提供了新的思路和方法，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例來源與分組

入選患者均來源于河北北方學院附屬第二醫(yī)院普外科2008年1月至2013年12月臨床確診的腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者共46例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組23例。治療組接收常規(guī)治療、鹽酸甲氧氯普胺穴位注射，同時配合心理干預，男13例，女10例，年齡43～74歲，其中胃大部切除術(shù)8例，胃癌根治術(shù)14例，胃穿孔修補術(shù)1例；對照組接收常規(guī)治療與鹽酸甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，男11例，女12例，年齡43～76歲，其中胃大部切除術(shù)9例，胃癌根治術(shù)12例，胃穿孔修補術(shù)2例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)種類差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

關(guān)于PGS的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，國內(nèi)多采用復旦大學附屬中山醫(yī)院提出的診斷標準[1]：(1) 經(jīng)一項或多項檢查提示無胃腸道機械性梗阻，胃蠕動弛緩，呈擴張狀態(tài)，且有胃潴留。(2) 胃引流量超過每天800 mL，持續(xù)時間超過10天。(3) 無明顯水電解質(zhì)平衡紊亂。(4) 無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等。(5) 未應用影響平滑肌收縮的藥物，如嗎啡、阿托品等。

1.3 納入標準

(1) 符合診斷標準的病例且能堅持治療者；(2) 手術(shù)均為胃部手術(shù)的患者。

1.4 排除標準

(1) 不符合上述診斷標準和納入標準者；(2) 除胃癱外，合并有嚴重的心肺肝腎功能障礙者；(3) 對針刺治療不能耐受和對鹽酸甲氧氯普胺過敏的患者；(4) 針刺部位感染、腫塊及皮膚病者；(5) 病人依從性差，不能配合治療者。

1.5 方法。

常規(guī)治療：兩組患者均給予同樣的常規(guī)治療，包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、胃動力藥物(包括小劑量紅霉素靜脈緩慢滴注)應用、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持、維生素及微量元素的補充等。

鹽酸甲氧氯普胺穴位注射：治療組患者行鹽酸甲氧氯普胺(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023103，1 mL=10 mg)胃俞穴和足三里穴交替注射。用5 mL注射器外接5 cm長的5號穿刺針，抽取鹽酸甲氧氯普胺10 mg加0.9%氯化鈉溶液3 mL，共4 mL。胃俞穴注射患者取側(cè)臥位或俯臥位，足三里穴注射患者取仰臥位，確定穴位穿刺點后常規(guī)消毒局部皮膚，右手持注射器，在選定的穴位處將穿刺針快速刺入皮下，然后捻轉(zhuǎn)進針，當獲得滿意針感(胃俞穴進入2 cm～2.5 cm，足三里穴進入3 cm～3.5 cm)后，抽吸無氣體或血液后再注入稀釋后的甲氧氯普胺2 mL，同法將剩余2 mL甲氧氯普胺液體注入對側(cè)穴位，每天1次，共14次。

鹽酸甲氧氯普胺肌肉注射：對照組患者以相同劑量的鹽酸甲氧氯普胺10 mg行上臂三角肌或臀大肌肌內(nèi)注射，每天1次，共14次。

心理干預：(1) 治療組患者接受治療前均由責任護理人員進行面對面的交談和溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任。(2) 護理人員采用通俗易懂的醫(yī)學知識有針對性地講解手術(shù)后胃癱綜合征的有關(guān)問題，引導患者正確認識自身疾病，了解其病理、生理變化及治療過程，鼓勵患者樹立信心，進行科學的自我調(diào)節(jié)，緩解心理上的壓力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。(3) 有的患者對持續(xù)有效的胃腸減壓易出現(xiàn)難以耐受的厭煩心理，甚至將胃管自行拔出。護理人員要耐心地解釋持續(xù)有效的胃腸減壓重要性，使其積極配合。(4) 患者出現(xiàn)頻繁嘔吐時，護理人員在給予相應治療的同時，可給予心理暗示，用非語言方式強化心理支持效果。(5) 為患者營造一個交流的空間和環(huán)境，耐心地傾聽患者的心聲，及時了解其心理狀態(tài)，培養(yǎng)與患者的感情，創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。(6) 勤于觀察，通過密切接觸，了解患者的心理需求和病情的細微變化，綜合分析其生理及病理反應，了解患者內(nèi)心深處的意愿、想法及顧慮，預測可能發(fā)生的動機和行為，并做好相應的應對措施。心理干預每天2次，共24次。

1.6 療效觀察

療效評定標準：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》并結(jié)合術(shù)后胃癱綜合征患者的臨床癥狀將腹脹、噯氣、胃型、惡心嘔吐、上腹部脹痛、反酸、胃脘部燒灼感7項癥狀作為觀察項目，并根據(jù)其表現(xiàn)程度計分，無：0分，輕：1分，中：2分，重：3分。兩組患者均于治療前和鹽酸甲氧氯普胺注射2周后進行癥狀評分，并結(jié)合胃管夾閉試驗、上消化道造影、胃蠕動情況及有無排氣、排便等判斷臨床療效。痊愈：癥狀評分<3分，有排氣、排便，腹部癥狀體征消失，夾閉胃管觀察36小時無不良反應，上消化道造影胃蠕動良好，造影劑迅速進入十二指腸；顯效：有排氣、排便，癥狀評分3～8分，腹部癥狀體征明顯改善，夾閉胃管觀察36小時仍有輕度腹脹，上消化道造影胃蠕動較弱，造影劑緩慢進入十二指腸；有效：有排氣，無排便，癥狀評分9～13分，腹部癥狀體征有所改善，夾閉胃管觀察36小時仍有間斷性腹脹，上消化道造影胃蠕動弱，造影劑進入十二指腸較困難；無效：癥狀評分>13分，治療前后腹部癥狀體征無明顯改善。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀評分比較

治療前治療組和對照組患者癥狀評分分別為(17.7±3.6)分和(17.1±3.2)分，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.592,P=0.125>0.05)；治療后治療組和對照組患者癥狀評分分別為(7.8±2.6)分和(11.4±3.3)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.110,P=0.002<0.05)；治療組治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.692,P=0.003<0.05)；對照組治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.204,P=0.001<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療臨床效果比較

兩組患者治療第14日完成后進行療效評定，治療組患者總有效率91.30%，對照組患者總有效率65.22%，治療組與對照組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.535,P=0.038<0.05)。見表2。

表1 治療前后兩組間癥狀評分情況

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 治療第14日完成后兩組患者臨床效果情況

3 討論

腹部手術(shù)后胃癱綜合征屬功能性疾患，其發(fā)生率約為2%～4%[2]，尤其是在保留幽門的十二指腸切除術(shù)后，早期發(fā)生率高達20%～50%[3]。近年來，由于老年胃腸手術(shù)患者的增多，其發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢。術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機制目前尚未明確，可能與手術(shù)切除了蠕動最強的胃竇和幽門部，致使本來蠕動較弱的殘留胃體蠕動更加減弱；另外迷走神經(jīng)是增加胃蠕動的神經(jīng)因素，術(shù)中切斷和損傷迷走神經(jīng)亦可導致胃排空障礙。譚林等[4]研究認為手術(shù)創(chuàng)傷導致胃腸電生理和神經(jīng)反射異常、交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制或損傷、術(shù)后胃腸肽類激素紊亂、術(shù)后進食對殘胃負荷的突然增加及術(shù)前伴有重要的基礎(chǔ)疾病等均可導致胃的蠕動和排空障礙，而發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征。有的學者認為，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂會抑制胃排空，胃呈無張力狀態(tài)而致排空障礙。胃麻痹是外科領(lǐng)域的心身疾病，心理社會因素在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[5]?；颊咝g(shù)前對手術(shù)的恐懼、過度緊張，特別是手術(shù)后PGS的發(fā)生，患者則進入沮喪、失望、無助、憂慮和悲觀的心理反應階段，致使胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能受到影響。此外，因手術(shù)及住院對自己健康、工作和家庭的不利影響而產(chǎn)生心理應激，加重了胃腸交感神經(jīng)的抑制活動。因此，有效的心理干預，能避免或減輕患者的應激狀態(tài)，從而促進自主神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能趨于正常，使胃動力得以康復。

朱錦騰等[6]研究認為單純采用西醫(yī)藥治療術(shù)后胃癱綜合征療程較長，副作用大，主張中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)學認為術(shù)后胃癱綜合征屬“胃反”、“胃氣逆”、“痞滿”、“嘔吐”等范疇，其病機屬術(shù)后臟器受損、脾氣不固、運化無權(quán)、瘀血濕熱、痰濁停滯中焦所致，治則以固攝五臟之精氣，疏通六腑之郁滯為主。中醫(yī)學認為胃俞穴可健脾胃、消積滯，足三里能調(diào)理脾胃、降逆消滯。鹽酸甲氧氯普胺為多巴胺受體拮抗劑，同時對5-羥色胺4受體有激動作用，對5-羥色胺3受體有輕度抑制作用，可作用于延髓催吐化學感受區(qū)中的多巴胺受體而提高感受區(qū)的閾值，發(fā)揮其強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用，另外它可促進胃及上部腸段的運動，提高靜息狀態(tài)下胃腸道括約肌的張力，增加下食管括約肌的張力和收縮的幅度，使食管下段壓力增加，阻滯胃—食管反流，加強胃和食管蠕動，并增強對食管內(nèi)容物的廓清能力，促進胃的排空，促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)，促進胃功能的恢復。因此本研究通過辨證選穴，采用胃俞和足三里作為鹽酸甲氧氯普胺注射穴位，結(jié)合了針刺與藥物的雙重作用，既能促進胃腸動力，又可達到調(diào)理脾胃、降逆消滯，疏通六腑之郁滯的功效。研究結(jié)果顯示兩組患者各自組內(nèi)治療前與治療后比較均有顯著性差異，進一步證實了胃腸動力藥物治療術(shù)后胃癱綜合征效果顯著。然而在劑量相同的情況下，由于給藥的途徑和方法不同，其治療效果也會出現(xiàn)顯著的變化。結(jié)果顯示治療組患者有效率明顯高于對照組。因此認為針藥結(jié)合具有協(xié)同性，既能顯著提高藥物的作用，又能加強針刺的治療作用，增強胃腸道蠕動和激素分泌，誘導胃腸整體功能恢復，顯著改善PGS的臨床癥狀并縮短療程。

近年來，生物—心理—社會醫(yī)學模式的概念與建筑在人性基礎(chǔ)上的整體心理治療的理念越來越受到國內(nèi)外諸多學者的重視[7]。文獻報道，個體在高應激狀態(tài)下，如缺乏社會支持和良好的應對方式，心理損害的危險度可達43.3%，是普通人群的2倍[8]，心理狀態(tài)直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預后，當患者獲得了全方位的心理支持后，其潛在的積極因素和對健康的渴望即被喚醒和激發(fā)，為疾病的康復奠定了良好的基礎(chǔ)。因此，系統(tǒng)化心理干預模式對術(shù)后胃癱綜合征患者具有重要的臨床意義。

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(本文編輯：黃凡)

075100張家口，河北北方學院附屬第二醫(yī)院普外科(張尚華、閆玉潔、樊翠桃、董萬斌)，麻醉科(杜靜靜、蘇心鏡)，針灸科(李鑫)

張尚華(1976- )，女，本科，主管護師。研究方向：普通外科護理。E-mail: zshbfxyef@126.com

R573

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.026

2014-09-02)