王占君，李國京，吳春玲，王志峰，李金恒

(河北省滄州市中心醫(yī)院 061001)

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·臨床研究·

顱骨缺損并腦積水致腦膨出同期手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化及與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性分析

王占君，李國京，吳春玲，王志峰，李金恒

(河北省滄州市中心醫(yī)院 061001)

目的 探討外傷后顱骨缺損合并腦積水致腦膨出行同期顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)(VP分流術(shù))時(shí)，腦組織膨出程度與手術(shù)前后顱內(nèi)壓的變化以及術(shù)后發(fā)生分流過度并發(fā)癥的相關(guān)性。方法 選取2010年4月至2013年7月滄州市中心醫(yī)院因外傷原因行去骨瓣減壓治療，術(shù)后并發(fā)腦積水導(dǎo)致局部腦膨出，同期行顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)的72例患者；行術(shù)前及術(shù)后腰穿刺測定腦脊液壓力，并測量術(shù)前骨窗膨出高度；分析腦組織膨出程度與顱內(nèi)壓變化的關(guān)系，以及分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 腦組織膨出程度與顱內(nèi)壓的變化以3 cm為臨界值，膨出低于3 cm的患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化不明顯，膨出高于3 cm的患者術(shù)后壓力明顯升高且與膨出程度呈正相關(guān)(r=0.98，P<0.05)；膨出高于3 cm組的VP分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，與膨出低于3 cm組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 VP分流術(shù)前腦組織膨出高于3 cm的患者腦組織膨出程度與顱內(nèi)壓正相關(guān)，且分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，對此類患者采用可調(diào)分流管調(diào)節(jié)壓力，可改善患者顱內(nèi)壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腦積水； 腦室腹腔分流術(shù)； 顱骨缺損

對于重型顱腦損傷患者早期采用去骨瓣減壓的手術(shù)治療方法以緩解顱內(nèi)壓增高、降低致死率，已經(jīng)得到廣大同仁的一致認(rèn)可。但去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)的顱骨缺損、腦膨出、腦積水及腦軟化、囊變等相關(guān)并發(fā)癥的概率較高。顱骨缺損合并腦積水時(shí)，由于存在減壓窗的緩沖作用，腦積水一般為慢性起病，且大多為交通性腦積水。而傳統(tǒng)的治療方法多為一期行腦室-腹腔分流術(shù)(VP分流術(shù))以緩解腦積水，待膨出的腦組織基本回復(fù)后，一般在3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，患者往往錯(cuò)過了治療和康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。近年來，臨床實(shí)踐已經(jīng)證明同期行顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)具有良好的治療效果。但是既往分流管壓力的選擇，多以術(shù)前腦脊液壓力的測定為標(biāo)準(zhǔn)，對于術(shù)后腦脊液壓力的變化卻少有報(bào)道。臨床經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)分流過度的表現(xiàn)，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)型的硬膜下積液或血腫，造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究通過對術(shù)前、術(shù)后腦脊液壓力的變化測定，探討膨出程度與顱內(nèi)壓變化以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率的關(guān)系，為制訂合理的臨床治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年7月本院因外傷原因行去骨瓣減壓治療，術(shù)后并發(fā)腦積水導(dǎo)致局部腦膨出，同期行顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)的患者72例，其中男52例，女20例；年齡18～65歲；均為顱腦損傷后單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣減壓患者，其中左側(cè)48例，右側(cè)24例；缺損面積(6 cm×8 cm)～(12 cm×15 cm)；去骨瓣減壓手術(shù)在本院進(jìn)行57例，減壓術(shù)后由外院轉(zhuǎn)入15例。本組行顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)前，按格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分15例，6～8分36例，9～12分21例，所有患者顱骨缺損處腦組織均明顯膨出。頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)顯示：腦室系統(tǒng)(側(cè)腦室、三腦室、四腦室)均有不同程度擴(kuò)大?；颊咧饕R床表現(xiàn)為意識障礙、二便失禁、認(rèn)知功能障礙、反應(yīng)遲鈍、肌張力增高等；查體可見骨窗明顯膨出，張力較高。術(shù)前腰穿測量顱內(nèi)壓輔助檢查，大于正常值(成人正常顱內(nèi)壓80～180 cm H2O)43例，顱內(nèi)壓正常29例，顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)前腰穿腦脊液清亮、無色透明，腦脊液常規(guī)及生化檢查無手術(shù)禁忌，無頭皮感染及顱內(nèi)感染等絕對手術(shù)禁忌證。

1.2 顱內(nèi)壓及膨出高度的測定 術(shù)前1 d和術(shù)后第1天各施行腰穿刺檢查1次，采用腰穿刺測壓表測腦脊液壓力，記錄數(shù)據(jù)。手術(shù)前1 d測量患者術(shù)前腰穿刺側(cè)臥位時(shí)骨窗膨出高度(腰穿刺側(cè)臥位時(shí)骨窗膨出最高點(diǎn)至骨窗平面的垂直距離)。根據(jù)術(shù)前正常平臥位頭部CT圖像測量得出膨出最高點(diǎn)至骨窗平面的垂直距離，取兩次數(shù)據(jù)平均值記錄備用。為減少操作手法誤差，所有腰穿刺測壓、膨出高度測量均由同一熟練專業(yè)人員進(jìn)行。

1.3 手術(shù)時(shí)間及術(shù)前準(zhǔn)備 顱骨修補(bǔ)時(shí)間距患者去骨瓣減壓手術(shù)21～85 d，平均52 d。修補(bǔ)材料為三維塑形鈦板和自體骨。術(shù)前常規(guī)螺旋CT薄層掃描，將采集的數(shù)據(jù)通過CAD/CAM技術(shù)進(jìn)行三維骨瓣成型。術(shù)前腰穿刺檢查測量腦脊液壓力以便選擇分流管類型，高壓性腦積水患者一般選取中壓分流管，常壓性腦積水和腦膜腦膨出患者一般選取中低壓類型的分流管[1]；同時(shí)留取腦脊液送常規(guī)及蛋白定量檢查。本組72例患者，其中43例選擇中壓管，其余29例均選用成人中低壓分流管，分流管均購自美國美敦力公司。

1.4 手術(shù)方法 本組72例患者，其中67例采用三維鈦板，5例選用自體骨回植。原則上穿刺顱骨缺損對側(cè)腦室額角或枕角，成功后暫時(shí)固定并緩慢釋放腦脊液；然后取腹部臍旁切口，經(jīng)皮下隧道將分流管向上導(dǎo)入頭部切口處，待膨出腦組織回落接近骨窗緣水平后，將分流管與壓力泵連接，按壓泵順利浮起，將分流管腹腔端置入腹盆腔，分層縫合各切口[2]；再沿原手術(shù)切口掀起缺損處皮瓣，分離顳肌，顯露骨窗緣骨質(zhì)。自體骨回植根據(jù)缺損范圍取3～4個(gè)點(diǎn)，用腦膜剝離子輕柔剝離骨緣下方硬膜以備顱骨鎖固定，放置顱骨鎖后兩側(cè)硬膜分別懸吊以防出現(xiàn)硬膜外血腫，通過自體骨鉆骨孔懸吊假性硬膜中央；修補(bǔ)材料若為三維鈦板，顯露骨窗緣骨質(zhì)后，用數(shù)枚鈦釘將鈦板固定。頭部創(chuàng)面用雙氧水沖洗后，置皮下引流管，全層縫合頭皮切口[3]。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、術(shù)后腦脊液壓力；術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)前、術(shù)后腦脊液壓力變化通過CurveExpruert軟件進(jìn)行函數(shù)統(tǒng)計(jì)；采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前骨窗膨出高度及其與手術(shù)前后腦脊液壓力變化的關(guān)系 72例患者，其中術(shù)前骨窗膨出高度1～3 cm 29例，>3～5 cm 38例，超過5 cm 5例；術(shù)前腰穿測量顱內(nèi)壓大于正常值43例，骨窗膨出高度均高于3 cm；顱內(nèi)壓正常29例，骨窗膨出高度均低于3 cm。函數(shù)分析顯示，術(shù)前骨窗膨出高度以3 cm為臨界值，術(shù)前骨窗膨出超過3 cm術(shù)后腦脊液壓力明顯升高，膨出程度的增高與術(shù)后壓力增加呈現(xiàn)明顯正相關(guān)；而膨出低于3 cm的患者手術(shù)前后腦脊液壓力變化不明顯。見圖1。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后腦脊液壓力的變化

2.2 患者分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 患者分流術(shù)后，術(shù)前骨窗膨出高于5 cm的患者有2例并發(fā)腦內(nèi)血腫；骨窗膨出3～5 cm的患者，其中3例并發(fā)裂隙腦室綜合征，6例并發(fā)顱內(nèi)低壓綜合征；骨窗膨出低于3 cm的患者有4例并發(fā)顱內(nèi)低壓綜合征。以骨窗膨出3 cm為臨界值，骨窗膨出高于3 cm的43例中11例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率25.6%(11/43)；骨窗膨出低于3 cm的29例中4例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率13.8%(4/29)；骨窗膨出高于3 cm組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于骨窗膨出低于3 cm組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水較為常見，多為外傷后腦脊液回流障礙所致的交通性腦積水[4-5]。此外，外傷后顱骨缺損合并腦積水的患者術(shù)后可出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、大小便失禁等癥狀[6]。所以早期恢復(fù)顱腔結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓力的正常狀態(tài)成為重中之重，將有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

以往的顱骨修補(bǔ)術(shù)多在減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，主要是擔(dān)心早期腦表面的假性硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜形成不完整或不夠致密。但對于腦外傷患者，3個(gè)月內(nèi)為黃金恢復(fù)期已經(jīng)取得業(yè)界的統(tǒng)一認(rèn)識。因此，如果繼續(xù)以往的手術(shù)治療策略，將錯(cuò)過患者術(shù)后最佳康復(fù)治療的時(shí)間窗，并且對顱骨修補(bǔ)術(shù)之前出現(xiàn)的腦積水、腦膨出和硬膜下、縱裂積液，往往會(huì)在早期就進(jìn)行干預(yù)治療，如此需要分次手術(shù)，在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其治療效果往往也不令人滿意。

近年來，臨床實(shí)踐已證明同期行顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)具有良好的治療效果。郭芳等[7]認(rèn)為，同期顱骨修補(bǔ)和VP分流術(shù)治療顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水可明顯減少患者的意識及神經(jīng)功能障礙。李谷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，早期顱骨修補(bǔ)(小于2個(gè)月)患者的預(yù)后較延期修補(bǔ)(大于3個(gè)月)更好。作者認(rèn)為，在早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，于術(shù)中一并解決導(dǎo)致腦膨出的原因，不但增加手術(shù)的協(xié)同治療作用、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)由于修復(fù)了顱腔的固有容積，恢復(fù)了正常的解剖結(jié)構(gòu)，避免了外界大氣壓等因素對顱內(nèi)生理狀態(tài)的影響，使顱內(nèi)壓處于一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，從而為損傷后腦組織功能狀態(tài)的恢復(fù)提供了必要的條件；另一方面從原來的二次手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的同期手術(shù)治療，極大緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少了對患者及其家屬心理及精神的多次傷害。

但是既往分流管壓力的選擇，多以術(shù)前腦脊液壓力的測定為標(biāo)準(zhǔn)，對于術(shù)后腦脊液壓力的變化卻少有報(bào)道。馬廉亭[9]認(rèn)為，正常顱內(nèi)壓是在顱脊腔密閉的情況下，顱腔內(nèi)容物(腦組織、循環(huán)的血液與腦脊液)對顱腔壁的壓力，一般在80～180 mm H2O。去骨瓣減壓后，擴(kuò)大了顱腔容積，增加了顱內(nèi)代償空間，因此不能用正常情況下的顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)來作為評價(jià)去骨瓣減壓后顱內(nèi)壓的標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外尚未解決去骨瓣減壓后的顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)壓高低只能通過去骨瓣部位張力的高低來評價(jià)。同時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)分流過度的表現(xiàn)，造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

本組資料顯示，對此類患者同期行顱骨修補(bǔ)及VP分流術(shù)術(shù)后顱內(nèi)壓的變化，與顱骨修補(bǔ)前骨窗區(qū)腦組織膨出程度存在一定的關(guān)系；術(shù)前腦組織膨出程度越明顯者，術(shù)后顱內(nèi)壓升高越明顯?？紤]以下因素造成顱骨修補(bǔ)后顱內(nèi)壓的升高，手術(shù)使膨出腦組織物理性復(fù)位相當(dāng)于使顱腔縮小，顱腔內(nèi)容物相對增多，造成顱內(nèi)壓升高。本研究記錄術(shù)前及術(shù)后腰椎穿刺測定的腦脊液壓力，并測量術(shù)前腰穿刺側(cè)臥位時(shí)骨窗膨出高度，通過函數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)骨窗膨出3 cm為臨界值；術(shù)前骨窗膨出超過3 cm的患者，術(shù)后腦脊液壓力明顯升高且與膨出程度呈正相關(guān)；而膨出低于3 cm的患者手術(shù)前后腦脊液壓力變化不大。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前骨窗膨出高于3 cm 組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于膨出低于3 cm組(P<0.05)；并且2例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的患者骨窗膨出高度均超過5 cm。根據(jù)此結(jié)果，作者認(rèn)為對于膨出程度超過3 cm的患者，如果仍以術(shù)前測定的腦脊液壓力為分流管選擇標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生分流過度并發(fā)癥的概率會(huì)明顯增大；故對于膨出程度超過3 cm的患者建議選擇可調(diào)壓分流管，術(shù)后根據(jù)腰穿測壓的結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整分流管壓力，而對于膨出程度在3 cm以下的患者仍可根據(jù)術(shù)前腰穿測定壓力選擇分流管。

綜上所述，VP分流術(shù)前患者骨窗膨出高度與手術(shù)前后腦脊液壓力的變化存在一定的關(guān)系，術(shù)前膨出高于3 cm術(shù)后腦脊液壓力及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率明顯升高；因此，對術(shù)前膨出高于3 cm的患者選擇可調(diào)分流管調(diào)整壓力，具有一定的臨床意義。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.046

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1672-9455(2015)02-0241-02

2014-03-04

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