莫以凡，任建萍，周 馳

（杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院, 浙江 杭州 310018）

高校臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的問題分析與改革思考
——以健康管理專業(yè)為例

莫以凡，任建萍，周 馳

（杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院, 浙江 杭州 310018）

文章在分析總結(jié)國內(nèi)外高校臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)理念、教學(xué)模式和改革趨勢的基礎(chǔ)上，以健康管理學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)為例，對臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)中普遍存在的問題進(jìn)行了分析。對如何提高醫(yī)學(xué)實(shí)踐內(nèi)容的可操作性、增強(qiáng)理論實(shí)踐結(jié)合等相關(guān)問題進(jìn)行了論述。為了給學(xué)生創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，提出了“互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐”的模擬教學(xué)與現(xiàn)場實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合的改革新思路，將臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐各環(huán)節(jié)的相關(guān)實(shí)習(xí)內(nèi)容與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的功能，使資源在一定的范圍內(nèi)共享，以克服各種影響臨床實(shí)習(xí)效果的實(shí)際問題，提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量和實(shí)習(xí)效果。

臨床實(shí)習(xí)；實(shí)踐教學(xué)；改革趨勢；互聯(lián)網(wǎng)+

學(xué)科臨床實(shí)習(xí)是高校臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，是學(xué)生實(shí)現(xiàn)由理論向?qū)嵺`過渡并最終回歸理論的重要環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果，影響著理論教育的質(zhì)量。目前臨床實(shí)踐教學(xué)的研究中，主要是針對臨床實(shí)踐中的教學(xué)觀念改革、教學(xué)內(nèi)容改革、教學(xué)模式改革、教學(xué)方法與手段改革，以及其他的一些相關(guān)方法進(jìn)行研究[1]。在對現(xiàn)有的教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)方法難以突破的情況下，依靠新技術(shù)的發(fā)展來探索醫(yī)學(xué)類高校臨床實(shí)踐新的教學(xué)方法和手段，從而進(jìn)一步提升實(shí)踐教學(xué)效果將是一個較好的改革方向。本文擬在分析總結(jié)國內(nèi)外臨床實(shí)踐教學(xué)的研究現(xiàn)狀與存在問題的基礎(chǔ)上，以某高等院校健康管理專業(yè)的臨床實(shí)習(xí)為例，深入剖析所存在的問題，并就如何提高臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和效果進(jìn)行探討。

一、高校臨床實(shí)踐教學(xué)理念、模式和改革趨勢

高校臨床實(shí)踐教學(xué)是理論聯(lián)系臨床的重要環(huán)節(jié)，如何才能使實(shí)踐教學(xué)取得更好的效果，國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校的學(xué)者不斷對此開展研究和探討。改革的內(nèi)容主要涉及實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)觀念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式、教學(xué)方法與手段以及如何適應(yīng)新時期的發(fā)展等方面。

（一）高校臨床實(shí)踐教學(xué)理念

1.提供全面持續(xù)的健康服務(wù)

20世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)界在生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作，醫(yī)生需要同時兼顧患者的軀體健康及心理健康，兼顧患者個體及其家屬，關(guān)心社會。而現(xiàn)今醫(yī)學(xué)已發(fā)展到健康醫(yī)學(xué)模式時代，即從多維度因素認(rèn)識健康和壽命。在健康模式下, 醫(yī)院服務(wù)重心將從治療疾病向提供全面、持續(xù)的健康服務(wù)傾斜，醫(yī)院體系架構(gòu)將由分工協(xié)作轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y源整合、縱向聯(lián)合一體化[2]。對于臨床實(shí)踐性教學(xué)理念，微觀上對于病患，應(yīng)不局限于病種的診治， 而是結(jié)合中醫(yī)治未病思想關(guān)注影響疾病的生活方式等其他因素；宏觀上對于實(shí)踐環(huán)境的選擇，不局限于單一科室，而向關(guān)聯(lián)領(lǐng)域多角度擴(kuò)散。

2.新興醫(yī)學(xué)理念的融入

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）在WHO的支持下，于2003年正式公布了《世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》，并在充分總結(jié)過去10年全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)展變化及各國實(shí)際運(yùn)用情況的基礎(chǔ)上，于2013年頒布了全球標(biāo)準(zhǔn)的修訂版本。國際標(biāo)準(zhǔn)的最新修訂體現(xiàn)出過去10年間全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的深刻變化，對群體健康的關(guān)注、對醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的重視及新型教學(xué)與考核方法的出現(xiàn)等，使醫(yī)學(xué)教育融入了新的教育理念[3]。比如全球衛(wèi)生、社會責(zé)任、病人安全、考核效用、學(xué)習(xí)環(huán)境安全性及教學(xué)、科研與醫(yī)療服務(wù)職能間的平衡等，均是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)。

3.學(xué)科間的雙向互融協(xié)同

大醫(yī)學(xué)觀念下指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐性教學(xué)改革還體現(xiàn)于臨床醫(yī)學(xué)與相關(guān)專業(yè)、學(xué)科的雙向整合與互融上。橫向整合，如實(shí)踐性教學(xué)不局限于西醫(yī)科室，還綜合囊括中醫(yī)學(xué)科，包括護(hù)理學(xué)科、營養(yǎng)學(xué)科等，使實(shí)習(xí)生對于醫(yī)學(xué)體系有更全面的了解。縱向整合，表現(xiàn)為在教學(xué)內(nèi)容中納入行為、社會科學(xué)包括人文學(xué)科等。如比利時大學(xué)針對臨床實(shí)習(xí)生開展的醫(yī)患溝通內(nèi)容的校際課程（BIC）[4]，將溝通技能和壓力管理技能訓(xùn)練合二為一，通過認(rèn)知、行為和情感三角度訓(xùn)練，將實(shí)習(xí)生融入與患者及其親屬溝通的工作情境等，達(dá)到轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度與信念、提高醫(yī)學(xué)生對患者的心理識別能力及溝通技能等教學(xué)目的，并最終有助于提高患者的滿意度和醫(yī)務(wù)人員的生活質(zhì)量。

（二）高校臨床教學(xué)模式

1.經(jīng)典模式與新型模式并存

醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革先后經(jīng)歷了赫爾巴特式、弗賴克斯納式、西余式、以問題為中心式和以社區(qū)為中心式等模式。以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）[5]，在加拿大最先開展，以培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力為目標(biāo)，針對學(xué)生在自學(xué)中所涉及的各種問題，邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)，而非傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為中心，仍是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教學(xué)的廣泛運(yùn)用的經(jīng)典模式。根據(jù)英國丹地迪醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的研究總結(jié)，部分國家應(yīng)用了“以職業(yè)素質(zhì)為導(dǎo)向”、“以職責(zé)為基礎(chǔ)”和“以能力為基礎(chǔ)”等教學(xué)模式，也代表了臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的一種趨勢。

2. 社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐模式的普及

國外多數(shù)高校的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐地點(diǎn)已由單純局限于醫(yī)院，擴(kuò)大到了社區(qū)范圍。美國、俄羅斯、墨西哥、以色列等國家的部分醫(yī)學(xué)院校開展了社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐教學(xué)活動，即醫(yī)學(xué)生每周固定一到兩天到指定社會衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受社會醫(yī)療門診訓(xùn)練。部分美國醫(yī)學(xué)院校采取鄉(xiāng)村見習(xí)形式，要求每位學(xué)生選定一名鄉(xiāng)村基層家庭醫(yī)師，全程跟隨實(shí)習(xí)四個月及以上。早期化、完全化融入社區(qū)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對早期接觸臨床、基礎(chǔ)課程與臨床課程的相互銜接以及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任等方面有著積極的促進(jìn)作用[6]。

（三）臨床實(shí)踐教學(xué)改革趨勢

1.海外實(shí)習(xí)項(xiàng)目的常態(tài)化

在醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)學(xué)教育日益國際化的背景下，多數(shù)國外醫(yī)學(xué)院校已逐漸意識到海外臨床實(shí)習(xí)對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才的必要性[7]。從容應(yīng)對陌生、復(fù)雜的醫(yī)學(xué)環(huán)境及其帶來的挑戰(zhàn)，提升自身的診判能力；通過深入異國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與本國醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行對比，形成批判思維能力；面對更為廣泛的患者群體，提高文化溝通能力與醫(yī)患溝通能力；接軌前沿醫(yī)療技術(shù)等，均是成為高技能、國際化醫(yī)學(xué)人才所必備的素質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，新加坡中央醫(yī)院在2009年接收了分別來自28個國家、106所大學(xué)的361名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)。美國已有47所院校及醫(yī)院可接收國際學(xué)生，包括克利夫蘭診所、國立衛(wèi)生研究院等。澳大利亞昆士蘭大學(xué)（UQ）已在全球范圍內(nèi)建立了廣泛合作關(guān)系，甚至在美利堅(jiān)、文萊兩國建立了醫(yī)學(xué)院分部，為學(xué)生的海外交流提供了渠道。出國實(shí)習(xí)由激勵機(jī)制變?yōu)槌B(tài)已是大勢所趨[8]，國外多數(shù)知名醫(yī)學(xué)院校針對醫(yī)學(xué)生海外實(shí)習(xí)項(xiàng)目已形成了較為成熟、規(guī)范的申請流程、招生制度、服務(wù)管理體系和信息交流平臺。

2.納入“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)業(yè)體系

依托新技術(shù)的發(fā)展進(jìn)程探索新的實(shí)踐教學(xué)改革方法，將是在現(xiàn)有教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)方法難以突破情況下的較好嘗試。信息通訊技術(shù)（ICT）發(fā)展推動了知識社會的創(chuàng)新2.0。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為一種新型經(jīng)濟(jì)形態(tài)——即充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在生產(chǎn)要素配置中的優(yōu)化與集成作用，將互聯(lián)網(wǎng)的創(chuàng)新成果深度融合于經(jīng)濟(jì)社會的各領(lǐng)域之中，以提升實(shí)體經(jīng)濟(jì)的創(chuàng)新力與生產(chǎn)力，形成更為廣泛的以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)設(shè)施和實(shí)現(xiàn)工具的經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形態(tài)，是驅(qū)動當(dāng)代社會深刻變革的因素之一。2015年3月5日，十二屆全國人大三次會議，李克強(qiáng)總理在政府工作報告上提及制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃。至此，“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略上升至國家層面。

醫(yī)療、教育行業(yè)作為傳統(tǒng)行業(yè)的主要代表，納入“互聯(lián)網(wǎng)+”體系是其發(fā)展的必然趨勢。高等學(xué)校的醫(yī)學(xué)教育，作為醫(yī)療、教育行業(yè)的交叉領(lǐng)域，其教育內(nèi)容及教學(xué)手段是否順應(yīng)時代潮流，對其是否能有效培養(yǎng)出具備“互聯(lián)網(wǎng)+”模式所要求素質(zhì)的人才具有決定作用。換言之，教育內(nèi)容需革新，應(yīng)與最新醫(yī)療模式同步；教學(xué)方式需革新，以達(dá)到高效培養(yǎng)人才的目的。

二、當(dāng)前高校臨床實(shí)踐教學(xué)問題分析

（一）臨床實(shí)習(xí)的定位與認(rèn)識存在局限性

學(xué)科特點(diǎn)決定了臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式以及實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中的內(nèi)容設(shè)置、要求和目標(biāo)。只有對學(xué)科定位有一個正確的認(rèn)識，才能使教與學(xué)雙方在實(shí)習(xí)實(shí)踐中收到更好的效果。比如，從健康管理的基本流程來看，健康管理學(xué)科最為根本的特點(diǎn)之一是其學(xué)科理念有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，不是針對某一病種的診治。為此，在與學(xué)科特點(diǎn)相對應(yīng)的臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)過程中，就應(yīng)側(cè)重于如何掌握健康數(shù)據(jù)的獲取、健康狀態(tài)的評估和健康干預(yù)方案的確定方法，做到有所側(cè)重有所兼顧。

目前由于對于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)認(rèn)識具有局限性，學(xué)科之間仍存在斷層，臨床醫(yī)學(xué)各相關(guān)專業(yè)間的實(shí)習(xí)內(nèi)容相互隔斷，醫(yī)學(xué)學(xué)科與其他類別學(xué)科的相溶則更少。醫(yī)學(xué)的核心就是社會科學(xué)，過弱的人文陶冶、過窄的專業(yè)教育與過強(qiáng)的共性制約培養(yǎng)模式下的醫(yī)學(xué)生，將較難處理好個人與自然、社會之間的復(fù)雜關(guān)系，難以成長為符合時代要求的具備綜合素質(zhì)的人才。

（二）外文能力培養(yǎng)不足及與國際化教育的脫軌

醫(yī)學(xué)科學(xué)的無國界性使醫(yī)學(xué)雙語教學(xué)的開展具有相當(dāng)?shù)钠惹行院蜔o法回避的必然性。熟練掌握與運(yùn)用外語，能夠及時瀏覽國際醫(yī)學(xué)最新訊息，掌握最新醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，并與不同國家醫(yī)務(wù)人員開展工作交流、共同合作，在全球流動環(huán)境下診治不同國家的病人，是醫(yī)療工作者應(yīng)對全球化背景所須具備的基本能力。以健康管理專業(yè)為例，該專業(yè)作為起源于美國的新型專業(yè)，臨床實(shí)踐的最新教學(xué)材料均采用英文版本，醫(yī)學(xué)生如若等待譯文版本的產(chǎn)生，或仍閱讀國語版的過期教材，就喪失了第一時間掌握第一手資料的機(jī)會。

根據(jù)吳林秀等人在我國17個省市25所三級甲等教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查，85%以上的醫(yī)務(wù)人員及學(xué)生認(rèn)為推行雙語教學(xué)是必要的。雖然大多數(shù)學(xué)生表示能接受雙語教學(xué)的模式，但在實(shí)際教學(xué)過程中，雙語教學(xué)難以推行且未能達(dá)到理想效果。除卻擁有留學(xué)背景的醫(yī)學(xué)生，多數(shù)學(xué)生的英語水平僅停留在應(yīng)試層面，如果以全英文模式進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生的理解表達(dá)能力差，短時間內(nèi)將難以接受大量專業(yè)知識。而且臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師的英文水平參差不齊，雙語教學(xué)對導(dǎo)師的外文水平資質(zhì)也提出了較高要求。雙語教學(xué)在我國仍處于初級階段，在難以推行的背景下，鮮有醫(yī)院能嘗試在臨床實(shí)踐過程中采取雙語模式教學(xué)，嘗試雙語交班查房、雙語病例書寫等。外文實(shí)際應(yīng)用不足的情況則進(jìn)一步造成了醫(yī)學(xué)生外文能力培養(yǎng)不足的惡性循環(huán)。

（三）帶教導(dǎo)師的交流與督導(dǎo)缺失

師生之間的交流缺失是影響臨床實(shí)習(xí)效果的一個主要原因。由于客觀上的原因，帶教老師作為臨床醫(yī)生通常忙于給病人診治，在診治過程中自然缺乏與學(xué)生交流，難有機(jī)會給學(xué)生進(jìn)行病例介紹、病例分析。在實(shí)習(xí)過程中，多數(shù)學(xué)生由于沒有基本的臨床經(jīng)驗(yàn)，難以領(lǐng)悟所學(xué)知識如何在實(shí)際操作中轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技巧，學(xué)生主要依賴于自身的觀察能力與領(lǐng)悟能力。缺乏理論支撐的實(shí)踐，往往會流于表面，局限于基礎(chǔ)操作，且理論成功應(yīng)用于實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)是學(xué)生實(shí)現(xiàn)對知識領(lǐng)會與徹底掌握的關(guān)鍵一步。

而導(dǎo)師對于實(shí)習(xí)學(xué)生督導(dǎo)的缺失，易造成學(xué)生散漫與積極性不高的心理，影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。缺失過程中的實(shí)時反饋，使實(shí)習(xí)生對自身的實(shí)習(xí)效果也難有準(zhǔn)確定位。為確保臨床學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，曾嘗試改革建立了各級教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，確立“醫(yī)學(xué)院校—教學(xué)醫(yī)院—科教—臨床教研室—各?？平萄惺摇蔽寮壗虒W(xué)管理體系，形成“教學(xué)秘書—各?？茖W(xué)干事—帶教醫(yī)生”三級教學(xué)鏈。通過強(qiáng)化教學(xué)督導(dǎo)組“督教、督學(xué)、督管、督改”四督一體的教學(xué)職能，各部門各司其職、相互滲透，為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)基地的順利運(yùn)作提供良好的組織保障[9]。而當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院由于主客觀條件的限制，少有醫(yī)院能建立起完備的督導(dǎo)機(jī)制，緊密臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的融入。

（四） 有限的實(shí)踐教學(xué)時間制約實(shí)習(xí)效果

目前，世界各國高等醫(yī)學(xué)教育課程的改革趨勢之一，就是早期接觸臨床，部分院校甚至提出大學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的第一學(xué)期、第一周、第一天就要接觸臨床、接觸患者，學(xué)會同情、關(guān)心患者，樹立終身為患者服務(wù)的思想[10]。而早期接觸臨床在本質(zhì)上即為實(shí)踐教學(xué)比重的擴(kuò)大。有限的實(shí)踐教學(xué)時間決定有限的機(jī)會，制約臨床實(shí)習(xí)的效果。通過調(diào)研我國82所醫(yī)學(xué)院校課程的安排情況時發(fā)現(xiàn)，理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的學(xué)時比為1：0.6。由此可見，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在著臨床實(shí)踐教學(xué)課時偏少的弊端[11]。

在實(shí)踐教學(xué)時間有限的情況下，學(xué)生難有學(xué)習(xí)領(lǐng)悟的過程，帶教老師通常也忙于正常的診治工作，少有機(jī)會給學(xué)生對病例進(jìn)行邊診治邊講解。正確的學(xué)習(xí)機(jī)制，應(yīng)是在“理論（課堂）-實(shí)踐（臨床）-理論（課堂）”的循環(huán)過程中，加深對知識的掌握與運(yùn)用，而傳統(tǒng)的“一病一講一見習(xí)”的臨床教學(xué)模式，導(dǎo)致了實(shí)踐教學(xué)與理論課程的完全剝離[12]。大量的實(shí)習(xí)內(nèi)容壓縮在較短的時間內(nèi)完成，且實(shí)習(xí)大綱中對學(xué)生短期內(nèi)的快速領(lǐng)悟運(yùn)用的不切實(shí)際期望，是影響實(shí)習(xí)效果的主要原因。

三、高校臨床實(shí)踐教學(xué)的改革思考

（一） 提高實(shí)習(xí)內(nèi)容的可操作性

增強(qiáng)實(shí)習(xí)實(shí)踐內(nèi)容的可操作性，使學(xué)生更容易地進(jìn)入學(xué)習(xí)的狀態(tài)，應(yīng)該是提高實(shí)習(xí)效果的較好辦法。為了增強(qiáng)實(shí)習(xí)內(nèi)容的可操作性，建議一是必須使學(xué)生充分領(lǐng)悟?qū)I(yè)特點(diǎn)，正確認(rèn)識實(shí)習(xí)的定位；明確指出每一具體的實(shí)習(xí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并對學(xué)習(xí)目標(biāo)的三種要求——掌握、觀察、了解要有一個正確的區(qū)分，使學(xué)生有所側(cè)重地正確學(xué)習(xí)。二是在實(shí)習(xí)大綱的基本框架上，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，對每一實(shí)習(xí)內(nèi)容給出實(shí)習(xí)的過程指引，明確每一實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的實(shí)施細(xì)則、完成每一實(shí)習(xí)內(nèi)容的具體步驟、每一步驟的具體要求、可能會達(dá)到的預(yù)期效果，引導(dǎo)學(xué)生更快地進(jìn)入實(shí)習(xí)狀態(tài)，從而更好更快地引導(dǎo)學(xué)生如何將所學(xué)的理論知識應(yīng)用到實(shí)踐環(huán)節(jié)中，解決學(xué)而難用的操作性問題。

（二）增加病例分析環(huán)節(jié)，增強(qiáng)理論與實(shí)踐相結(jié)合

學(xué)生在學(xué)校主要是側(cè)重理論教學(xué)，是一種超前教育。醫(yī)院臨床是實(shí)戰(zhàn)的地方，學(xué)生所缺的主要是如何將理論與實(shí)際相結(jié)合，如何將理論知識應(yīng)用于實(shí)際的工作中。實(shí)習(xí)過程就是要解決“會做”這個問題。“技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)”是“做”出來的，只有創(chuàng)造了“做”的機(jī)會，才會從實(shí)踐過程中學(xué)到知識的應(yīng)用和問題的處理方法。要學(xué)會做，首先要解決“帶教”的問題。所謂的“帶教”，也就是教學(xué)生如何做好一道題目，課堂教學(xué)的臨床題目可以認(rèn)為是在特定條件下的虛擬題目，而實(shí)踐過程中的臨床題目可以是真實(shí)性的，給出題目的條件具有較強(qiáng)的隨意性，并且要求實(shí)時給出解決的方案。帶教的目的，就是要解決這個從虛擬過渡到實(shí)時性、真實(shí)性的過程所存在的相關(guān)問題。如何解決學(xué)生“學(xué)會做”這個問題就是帶教需要解決的問題。在實(shí)習(xí)過程中，能否讓學(xué)生參與真實(shí)的臨床實(shí)習(xí)，有主觀原因也有客觀的因素。在實(shí)際操作中，可通過真實(shí)臨床過程與模擬臨床過程相結(jié)合，將醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，起到傳、幫、帶的作用。對于有條件做到的，一般臨床診治過程可以讓學(xué)生參與。對于沒有條件做到的，或是難以做到的重要的臨床診治過程，可以安排病例分析教育?？煽紤]有針對性地選擇具有代表性的科室、具有代表性的病例，按醫(yī)院具體情況，安排相應(yīng)次數(shù)的模擬病例分析教育，讓學(xué)生對病例的診治流程進(jìn)行全程的實(shí)戰(zhàn)模擬學(xué)習(xí)。

（三）“互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐”的教學(xué)方法和手段

1.臨床實(shí)踐與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合

好的教學(xué)方法與教學(xué)手段是促使實(shí)習(xí)過程收到良好效果的保證。實(shí)習(xí)應(yīng)該是一個長期的過程，如何使教學(xué)更好地走入理論教學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)相結(jié)合的不斷良性循環(huán)的邊學(xué)習(xí)邊實(shí)習(xí)邊提高的軌道，將實(shí)習(xí)過程貫穿于整個教學(xué)過程中，需要在改革中求得發(fā)展。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法是以教師講授為主，實(shí)習(xí)過程僅作為理論課程的補(bǔ)充與延續(xù)，學(xué)生始終處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)中，不利于學(xué)生各方面能力的培養(yǎng)、鍛煉與提高[7]。與傳統(tǒng)的授課式教學(xué)方法相比，現(xiàn)代化教學(xué)手段更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。醫(yī)學(xué)視聽教育，作為現(xiàn)代高科技電子技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育改革相結(jié)合的產(chǎn)物，是教育思想、教育方式和教學(xué)手段的重大突破。利用多媒體視聽的教學(xué)方法，以“視”、“聽”為手段，采用“形”、“聲”、“意”相結(jié)合的方法，現(xiàn)場表現(xiàn)力極為豐富，易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[13]。

在網(wǎng)絡(luò)基本全覆蓋，“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用在各行業(yè)得到迅速發(fā)展的今天，在多媒體“視聽”教學(xué)的基礎(chǔ)上，如果將現(xiàn)代化的“視聽”教學(xué)手段與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)”的功能，將臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)各環(huán)節(jié)的內(nèi)容加入到“互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)”的模擬教學(xué)中，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的功能，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)”模擬教學(xué)的作用，使學(xué)生隨時隨處都能通過互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)和了解相關(guān)的知識，給學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，拓寬知識面，使資源在一定的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)共享，將是突破實(shí)習(xí)教學(xué)的時間、地點(diǎn)、環(huán)境、條件和資源等多種因素的制約，進(jìn)一步提高后續(xù)現(xiàn)場實(shí)地實(shí)習(xí)教學(xué)效果的重要途徑。

2.自學(xué)式的學(xué)習(xí)要求與考核相結(jié)合

為了使“互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)”模擬教學(xué)起到真正的作用，模擬實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)可以在每個現(xiàn)場實(shí)習(xí)之前分階段進(jìn)行，讓學(xué)生對所學(xué)知識預(yù)先有一個模擬應(yīng)用的過程，每一階段給出一定的內(nèi)容和要求，與現(xiàn)場實(shí)地實(shí)習(xí)相結(jié)合，以輔修學(xué)分的方式完成。如每個學(xué)年的某個的假期進(jìn)行一到二個內(nèi)容的模擬實(shí)習(xí)活動，積少成多，最后完成一個完整的模擬實(shí)習(xí)體系。要在 “互聯(lián)網(wǎng)+臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)”的模擬教學(xué)中收到好的效果，對每一實(shí)習(xí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，必須對學(xué)生給出相應(yīng)的學(xué)習(xí)指引，提出相應(yīng)的任務(wù)要求和目標(biāo)要求。比如針對健康管理專業(yè)的學(xué)生設(shè)想如下的任務(wù)要求和目標(biāo)要求：第一階段交一份實(shí)習(xí)心得，第二階段完成一份實(shí)習(xí)診治的評估報告，第三階段完成一份多科室的較全面的實(shí)習(xí)總結(jié)報告，最好還能做一次簡單的實(shí)習(xí)報告。目標(biāo)要求是從健康數(shù)據(jù)獲取、健康狀態(tài)評估的專業(yè)特點(diǎn)出發(fā)，對涉及到健康的相關(guān)內(nèi)容都必須全面地學(xué)習(xí)和掌握。在模擬實(shí)習(xí)過程中，針對某一具有代表性的病例，應(yīng)該做到四個學(xué)會：學(xué)會完整的診治流程、學(xué)會完整的診治數(shù)據(jù)分析、學(xué)會診治結(jié)果判斷、學(xué)會完成一份診治評估報告，起到觸類旁通的作用。健全實(shí)習(xí)報告在實(shí)踐過程中的評定機(jī)制、反饋機(jī)制、獎懲機(jī)制，引起學(xué)生的重視，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

醫(yī)學(xué)教育不斷取得進(jìn)步，已經(jīng)進(jìn)入第三代醫(yī)學(xué)教育改革階段[14]，對教學(xué)也將提出更高的要求。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，有機(jī)結(jié)合傳統(tǒng)的教學(xué)方法與先進(jìn)的教學(xué)方法和手段，緊跟全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢，納入新興醫(yī)學(xué)教育理念與教學(xué)方法，不斷完善臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)和教學(xué)效果，才能更好地使學(xué)生全面理解掌握所學(xué)的理論知識，并有效提高實(shí)際臨床技能操作能力，使我國醫(yī)學(xué)教育確立較高起點(diǎn)，培養(yǎng)出符合國際標(biāo)準(zhǔn)與時代要求的醫(yī)學(xué)人才。

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《浙江工業(yè)大學(xué)學(xué)報》（社會科學(xué)版）編輯部

An Analysis and Exploration of Clinical Practical Teaching Reform in Colleges and Universities——A Case Study of Health Management Specialty

MO Yifan, REN Jianping, ZHOU Chi

（Medical College, Hangzhou Normal University, Hangzhou 310018, China）

This article gives a breakdown of the current situation of clinical practice teaching in universities at home and abroad. The reform trends of clinical practice have been summarized into five basic elements ——the concept, contents, models, teaching methods and supervision methods. Some hot issues relating to clinical practice have also been discussed. Taking the health management discipline as an example, the article analyzed some common problems existing in clinical practice, and also some related problems such as how to improve the operability of medical practice contents and how to combine theory with practice. In order to create more learning opportunities for students, the idea of “Internet + clinical practice”, combining simulation teaching with field practice teaching, has been proposed. This idea aims to combine the Internet with contents of clinical practice, fully realize “Internet +” functions, share resources within a certain range, and solve problems which may lead a negative effect on internship.

clinical practice; practical teaching; reform trends; Internet+

2015-05-01

莫以凡（1993-），女，浙江杭州人，從事健康管理、衛(wèi)生政策研究；任建萍（1972-），女，江蘇如皋人，副教授，博士，從事健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究；周 馳（1985-），女，浙江杭州人，講師，博士，從事健康管理、健康促進(jìn)研究。

R41

A

1006-4303（2015）02-0234-06

（責(zé)任編輯：金一超）

本刊加入“中國知網(wǎng)（CNKI）”系列數(shù)據(jù)庫的聲明

國信息化建設(shè)，擴(kuò)大期刊及作者知識信息交流渠道，本刊已被《中國學(xué)術(shù)期刊

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