郭 娟，付 沖

(重慶市第五人民醫(yī)院婦產科 400062)

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·論 著·

宮腔粘連與刮宮操作相關性研究

郭 娟，付 沖△

(重慶市第五人民醫(yī)院婦產科 400062)

目的 探討刮宮操作與宮腔粘連及嚴重程度的相關性。方法 回顧性分析重慶市第五人民醫(yī)院近5年收治的96例宮腔鏡下診斷為宮腔粘連的患者。結果 月經量減少28例(29.1%)、閉經26例(27.1%)和不孕31例(32.3%)，此3項是宮腔粘連就診的主要原因，余下11例因習慣性流產、腹痛等原因就診?；颊呔袑m腔操作史，在這些引起宮腔粘連的操作中，稽留流產清宮占47.9%(46/96)，人工流產清宮占34.3%(33/96)，順產后清宮占12.5%(12/96)，其余5例有宮內節(jié)育器置入或取出史。發(fā)生中、重度粘連與產后清宮有關，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與清宮次數無關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 各種刮宮操作可引起宮腔粘連,產后清宮易導致中、重度宮腔粘連，刮宮次數與粘連程度無明顯相關性。

宮腔粘連；刮宮操作；回顧性分析

宮腔粘連是各種機械性或非機械性內膜損傷導致子宮內膜修復功能障礙引起的宮腔部分或完全閉塞[1]。1894年Fritsch首次報道了宮腔粘連，1948年Asherman對一系列由于反復刮宮手術作所致的繼發(fā)性閉經進行詳細研究，其發(fā)生率隨著近年來人工流產手術及清宮術等宮腔操作增加而呈上升趨勢，是造成婦女月經稀少、不孕、閉經、反復流產的一個重要原因。為探討宮腔粘連與刮宮操作的相關性，本文將重慶市第五人民醫(yī)院近5年96例宮腔粘連患者進行研究，分析此類宮腔操作所導致的宮腔粘連及嚴重程度,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2014年12月5年在本院行宮腔鏡檢查及手術確診為宮腔粘連患者的臨床資料。納入標準：(1)已行宮腔鏡檢查，確診為宮腔粘連的患者；(2)無宮頸、卵巢等其他手術操作病史。排除標準：(1)既往有宮頸、卵巢等其他手術史；(2)后期無生育要求、行為的患者；(3)失去隨訪的患者。

1.2 方法 進行回顧性分析這96例宮腔粘連患者就診情況，包括年齡、病史(有無宮腔操作史、有無流產史)、癥狀(有無習慣性流產、不孕、月經異常)及宮腔粘連分度。

1.3 分類標準 參考歐洲婦科內鏡協(xié)會的宮腔粘連診斷分類方法[2]。Ⅰ度:宮腔內多處有纖細膜樣粘連帶,雙側宮角及輸卵管開口正常;Ⅱ度:子宮前后壁間有致密的纖維束粘連,雙側宮角及輸卵管開口可見;Ⅲ度:纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖;Ⅳ度:纖維索狀粘連致部分宮腔及雙側宮角閉鎖;Ⅴa度:粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄;Ⅴb度:粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連,Ⅲ度為中度粘連,Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 就診情況 經篩選選取在本院行宮腔鏡手術的96例患者中，以月經改變?yōu)橹鞯木驮\者居多，占66.7%，其中月經量減少28例(29.1%)，閉經26例(27.1%)；不孕31例(32.3%)；習慣性流產6例(6.3%)。患者在確診宮腔粘連前有7例患者在外院誤診為激素水平紊亂、子宮內膜異位等其他疾病。

2.2 不同刮宮操作與宮腔粘連分度關系 見表1。本組96例均有過宮腔操作史,有5例(5.2%)發(fā)生于宮內節(jié)育器置入或取出，其余91例(94.8%)均與刮宮操作相關。46例(47.9%)發(fā)生于稽留流產清宮后，33例(34.3%)發(fā)生于人工流產清宮后，12例(12.5%)發(fā)生于產后清宮后。關于宮腔粘連分度，產后清宮與人工流產及稽留流產清宮相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),人工流產與稽留流產所引起的宮腔粘連程度相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同刮宮操作與宮腔粘連分度關系[n(%),n=96]

2.3 刮宮次數宮腔粘連分度對比 見表2。91例有刮宮史者有29.8%的病例有1次刮宮史，31.6%的病例有2次刮宮史，26.0%的病例有3次或3次以上刮宮史。本研究結果顯示，刮宮操作次數與宮腔粘連程度無相關性(P>0.05)。

表2 刮宮次數宮腔粘連分度對比(n)

3 討 論

宮腔粘連是人工流產手術的常見并發(fā)癥之一，近年來，宮腔粘連發(fā)生率呈上升趨勢，這與逐年增加的人工流產及清宮操作等密切相關，其嚴重威脅到女性健康。有學者指出目前生育功能異常及月經異常為患者就診的主要原因[3-4]。本研究以月經量減少就診占29.1%，閉經占27.1%，不孕占32.3%，習慣性流產占6.3%，以腹痛或其他疾病就診確診的占7.3%，而最初診斷激素紊亂，子宮內膜異位的有7例。所以，當患者出現(xiàn)月經異常、習慣性流產等癥狀時，在積極排除其他器質性病變后要考慮宮腔粘連的可能，需及時就醫(yī)，避免造成嚴重后果。

創(chuàng)傷和感染是導致宮腔粘連的主要因素，子宮內膜分功能層及基底層，基底層在月經后再生并修復子宮內膜創(chuàng)面，重新形成子宮內膜功能層。子宮內膜再生主要依賴于基底層子宮內膜間質上皮細胞，當各種創(chuàng)傷、感染等因素損傷子宮內膜基底層時，破壞其修復機制導致細胞再生障礙，難以實現(xiàn)自我修復，出現(xiàn)子宮內膜纖維化并逐漸形成粘連導致宮腔部分或完全粘連。有研究表明，宮腔粘連90%以上是由宮腔操作引起的[5]。有研究顯示，妊娠相關的刮宮所引起的宮腔粘連居于首位[6-7]。Hooker等[8]學者指出，習慣性流產和刮宮是造成宮腔粘連的危險因素。本組資料顯示,患者均可追溯到宮腔操作史，其中5.2%的患者發(fā)生于宮內節(jié)育器置入或取出，94.8%的患者有習慣性流產與刮宮的病史，其中34.3%的患者發(fā)生于人工流產清宮后，47.9%的患者發(fā)生于稽留流產清宮后，12.5%的患者發(fā)生于產后清宮后。此類患者在宮腔操作之后應該將宮腔鏡檢查作為早期隨訪宮腔粘連的重要指標。并且本研究顯示，產后清宮較容易引起中、重度宮腔粘連，這可能與產后子宮質軟，宮腔較大，且部分患者可能存在胎盤粘連甚至植入，胎盤剝離后創(chuàng)傷面積較大，產后清宮可能加重內膜損傷等因素有關，而且此操作也可能導致生殖道逆行性感染。

多項研究顯示認為，多次刮宮可能粘連范圍更大、粘連更致密[9-10]。并且重度宮腔粘連的宮腔手術操作次數明顯多于輕度宮腔粘連，說明宮腔粘連與宮腔操作存在一定關系，隨著宮腔操作次數增多，宮腔粘連的程度也顯著增加。本研究結果顯示，宮腔粘連程度與刮宮次數無明顯相關性，這可能與現(xiàn)主張術后規(guī)律性使用雌孕激素周期療法有關。有研究顯示，術后使用雌激素,能促進子宮內膜增生和修復、減少出血量,維持子宮內膜完整及正常月經周期,降低宮腔粘連風險[11-12]。

綜上所述，宮腔粘連是人工流產及清宮操作常見并發(fā)癥之一，可引起女性月經紊亂、甚至不孕等疾病，嚴重威脅女性健康。減少宮腔粘連發(fā)生的關鍵在于避免過度刮宮及多次刮宮操作，加強女性健康教育，盡量減少意外妊娠。

[1]Liu D,Ha C，Zhang X,et al.Molecular implication of ADAM-15 and 17 in intrauterine adhesions[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(1)：264-269.

[2]王明凱，王藹明.宮腔粘連的診斷及分類[J].生殖醫(yī)學雜志,2014,23(4):334-338.

[3]Tu CH，Yang XL，Qin XY，et al.Management of intrauterine adhesions:A novel intrauterine device[J].Med Hypotheses，2013,81(3):394-396.

[4]張松菲,徐柏郁.宮腹腔鏡聯(lián)合治療重度宮腔粘連50例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3):220-222.

[5]Nishi Y，Takeshita T.Asherman syndrome[J].Nippon Rinsho，2006,28(Suppl 2):418-421.

[6]王敏,于曉輝.初次人工流產術后宮腔粘連57例臨床分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2013,32(4)：297-298.

[7]Palter SF,Poly S.Asherman syndrome:etiologic factors,patterns of pregnancy loss and treatment results.Resultsfrom an international registry[J].Fertil Steril,2003,80(1):36-37.

[8]Hooker AB,Lemmers M,Thurkow AL,et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage:prevalence,risk factors and long-term reproductive outcome[J].Hum Reprod Update,2014,20(2):262-278.

[9]周麗.宮腔鏡宮腔粘連分離術的臨床療效影響因素探討[J].中國內鏡雜志，2013，19(5):507-510.

[10]柳鑫，段華.宮腔粘連臨床特點及治療結局[J].醫(yī)學研究雜志,2014,43(8):86-89.

[11]孟亞麗,王立芹,吳命坤.短效口服避孕藥用于人工流產術后恢復的效果觀察[J].中國計劃生育學雜志,2012,20(7):482-483.

[12]郭義紅.稽留流產清宮術后服用短效避孕藥“優(yōu)思明”對宮腔粘連的預防作用[J].當代醫(yī)學,2010,16(28):3-5.

Study of the correlation between intrauterine adhesion and curettage

GUOJuan，F(xiàn)UChong△

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFifthPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400062,China)

Objective To study the correlation between the curettage and the severity of intrauterine adhesion.Methods To retrospectively analyze the clinical data of 96 patients with intrauterine adhesion diagnosed by hysteroscope uteroscope during recent 5 years in the Fifth People′s Hospital of Chongqing.Results There were 28 patients with hypomenorrhea (29.1%),26 patients with amenorrhea (27.1%),and 31 patients with sterility (32.3%).These three factors were main reasons for patients with intrauterine adhesion to visit hospital.The rest of 11 patients visited hospital for habitual abortion or abdominal pain.All of the patients had curettage operation history.In these operations causing intrauterine adhesion,missed abortion,surgical abortion and the curettage after natural labor accounted for 47.9%(46/96),34.3%(33/96) and 12.5%(12/96) respectively,and the rest of 5 patients had a history of insertion or removal of IUD.The incidences of severe and moderate intrauterine adhesion were correlated with the curettage after natural labor (P<0.05),while was not correlated with the times of curettage (P>0.05).Conclusion The curettage might lead to intrauterine adhesion.The curettage after natural labor might cause severe and moderate intrauterine adhesion.There was no significant correlation between curettage times and degree of intrauterine adhesion.

intrauterine adhesion；curettage；retrospective study

郭娟，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事宮腔鏡檢查?！?/p>

，E-mail：9578117@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.026

A

1672-9455(2015)23-3515-02

2015-04-05

2015-06-23)