許柏松++馮耘

[摘要] 目的 通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化和血?dú)夥治龅淖兓?，探討其在AECOPD臨床治療中的意義。 方法 對(duì)我院2013年1月～ 2014年1月入院治療的70例AECOPD患者和60例健康體檢患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化和血?dú)夥治龅淖兓o予AECOPD患者適當(dāng)治療（包括糾正缺氧、解痙和抗凝藥物），比較AECOPD患者治療前C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化在治療后患者和健康患者中水平的差異；比較ACEOPD患者治療前后血?dú)夥治鏊讲町悾槐容^好轉(zhuǎn)患者與死亡患者治療前后C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化的差異，觀察其對(duì)AECOPD臨床診療的影響。 結(jié)果 AECOPD患者治療前C反應(yīng)蛋白水平為（133.46±12.85） mg/L，顯著高于治療后（8.12±5.61） mg/L （P<0.05）和健康患者（3.15±2.43）mg/L（P<0.05）；AECOPD患者治療前D-二聚體水平為（3.58±0.26）mg/L，顯著高于治療后（0.57±0.18）mg/L（P<0.05）和健康患者（0.33±0.74）mg/L（P<0.05）；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示AECOPD患者治療前后D-二聚體與動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2 ）呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.562， P<005）， 與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ）呈顯著正相關(guān)（r=0.683， P<0.05）；AECOPD患者治療后有62例（88.5%）患者好轉(zhuǎn)，8例（11.4%）患者死亡，死亡組患者治療后C反應(yīng)蛋白（159.87±7.90）mg/L、D-二聚體（5.57±0.35）mg/L水平較治療前（147.43±15.65）mg/L、（4.76±0.42）mg/L顯著升高（均P<0.05）。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化和血?dú)夥治隹稍缙谂袛郈OPD加重情況，對(duì)疾病控制也預(yù)后有重要意義，患者缺氧或有高碳酸血癥對(duì)D-二聚體增高起關(guān)鍵作用。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺病急性加重期；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；C反應(yīng)蛋白；D-二聚體；血?dú)夥治?/p>

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-22-04

Dynamic monitoring for the level of CRP、D-dimer and blood gas analysis in patients with chronic obstructive lung disease and the clinical significance

XU Bosong1 FENG Yun2

1.Department of Respiration， the Second People's Hospital of Hefei City， Hefei 230000，China；2.Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

[Abstract] Objective To test the level of CRP、D-dimer and blood gas analysis in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease by dynamic monitoring and explore it's clinical significance for patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease. Methods 70 patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease in our hospital from January 2012 to January 2013 and 60 health examination patients were tested the level of CRP、D-dimer and blood gas analysis by Dynamic monitoring， patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease were treated by correction of hypoxia， spasmolysis and anticoagulant drugs. The different of the level of CRP and D-dimer in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease between before treatment and after treatment and health examination patients were compared. The different of blood gas analysis between before treatment and after treatment were compared. The different of the level of CRP and D-dimer between improved patients and dead patients were compared and the clinical significance for patients with chronic obstructive lung disease was observed. Results The level of CRP in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease between before was （133.46±12.85）mg/L and significant higher than that in patients after treatment（8.12±5.61）mg/L and health examination patients（3.15±2.43）mg/L （all P<0.05）； the level of D-dimer in patients with acute exacerbations chronic obstructive lung disease between before was （3.58±0.26）mg/L and significant higher than that in patients after treatment（0.57±0.18）mg/L and health examination patients（0.33±0.74）mg/L （P<0.05）. the outcome of blood gas analysis showed that there was a negative correlation between D-dimer with arterial blood oxygen partial pressure（PaO2）（r=-0.562， P<005） and there was a positive correlation between D-dimer with partial carbon dioxide pressure（PaCO2）（r=0.683， P<0.05）. There was 62（88.5%） proved patients and 8 （11.4%） dead patients after treatment， the he level of CRP[（159.87±7.90）mg/L ]and D-dimer [（5.57±0.35）mg/L ]in dead patients were significant higher than the level of CRP [（147.43±15.65）mg/L ] and D-dimer [（4.76±0.42）mg/L ] before treatment（P<0.05）. Conclusion Dynamic monitoring for the level of CRP、D-dimer in patients with chronic obstructive lung disease can judge the worse situation of chronic obstructive lung disease， there has a important significance for prognosis disease， and patients with hypoxia or hypercapnia play a key role in D-dimer increased.endprint

[Key words] Acute exacerbations chronic obstructive lung disease； Dynamic monitoring； C-reactive protein； D-dimer； Blood gas analysis

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive lung disease）已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD患病率為8.2%。COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與COPD和肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，并與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示免疫反應(yīng)可能在其中起重要作用[1]。COPD加重患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、氣短（或）氣喘癥狀，引起COPD急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)，其中細(xì)菌感染占40%～50%，病毒感染占30%～40%[2]。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是機(jī)體炎癥、感染或組織損傷、壞死時(shí)迅速發(fā)生反應(yīng)的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，生理?xiàng)l件下血清含量在一定范圍保持相對(duì)穩(wěn)定，研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性發(fā)作期，全身性炎癥反應(yīng)程度與下呼吸道的炎癥程度呈正相關(guān)，血清CRP水平能反映下呼吸道的局部炎癥反應(yīng)情況[3]。目前的研究認(rèn)為，COPD急性加重期的CRP水平變化明顯，測(cè)定其CRP的水平有利于COPD急性發(fā)作的早期診斷、鑒定患者是否能短期內(nèi)恢復(fù)以及是否需要系統(tǒng)治療，以便于及時(shí)地進(jìn)行有效治療[4]。纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，D-二聚體（D-dimer，D-D）是纖維蛋白降解釋放的碎片進(jìn)一步降解后的最小片段[5]，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓成和纖溶發(fā)生，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，COPD患者急性加重時(shí)因缺氧、感染或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致體內(nèi)纖溶和抗凝系統(tǒng)失調(diào)[6]，研究表明D-二聚體水平在AECOPD患者中高于正常人群，病情越嚴(yán)重，D-二聚體水平越高[4]。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化和血?dú)夥治龅淖兓?，探討AECOPD患者治療前C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化在治療后患者和健康患者中水平的差異及其在AECOPD臨床治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2013年1月～2014年1月入院治療的70例AECOPD患者，所有患者符合我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[7]（2007）中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)，其中男40例，女30例，年齡53～80歲，平均（68.0±12.7）歲；另入選60例健康體檢患者作為對(duì)照組，男36例，女24例，年齡49～82歲，平均（66.0±12.3）歲。所有患者均排除嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急性肺栓塞、近期手術(shù)和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素激素患者。AECOPD患者和健康患者在年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)AECOPD和健康患者均進(jìn)行回顧性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行血?dú)夥治?。AECOPD患入院第2日抽取空腹靜脈血3mL，治療后抽取靜脈血2mL，健康體檢患者空腹抽取靜脈血3mL。C反應(yīng)蛋白檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（北京奧普森公司AMS18），試劑來(lái)自南京普朗高敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒，質(zhì)控品為Olympus原裝生化質(zhì)控品；D-二聚體檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑來(lái)自德國(guó)D-二聚體檢測(cè)試劑盒提供，正常值0～3mg/L全自動(dòng)血凝分析儀（南京瑞麥AYW9001）測(cè)定。AECOPD患者入院當(dāng)日抽取股動(dòng)脈血，采用全自動(dòng)血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀（美國(guó)OPTI Medical Systems CCA-TS）進(jìn)行檢測(cè)。給予AECOPD患者適當(dāng)治療（包括糾正缺氧、解痙和抗凝藥物）。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[7]（2007年）中規(guī)定的治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀消失；肺功能檢查示FEV1占預(yù)計(jì)值百分比較前改善；X線(xiàn)胸片檢查肺部感染性病變吸收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）形式表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者治療前C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化與治療后和健康患者變化差異比較

AECOPD患者治療前C反應(yīng)蛋白水平為（133.46± 12.85）mg/L，顯著高于治療后（8.12±5.61）mg/L （P<0.05）和健康患者（3.15±2.43）mg/L（P<0.05）；AECOPD患者治療前D-二聚體水平為（3.58±0.26）mg/L，顯著高于治療后（0.57±0.18）mg/L（P<0.05）和健康患者（0.33±0.74）mg/L（P<0.05）。

2.2 AECOPD患者治療前后D-二聚體變化與血?dú)夥治鼋Y(jié)果相關(guān)性分析

血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示治療前后AECOPD患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）對(duì)比具有顯著差異（P<0.05）；AECOPD患者治療前后D-二聚體與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.562，P<0.05），與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呈顯著正相關(guān)（r=0.683，P<0.05）。

2.3 AECOPD治療好轉(zhuǎn)患者C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平與治療死亡患者水平差異分析

AECOPD患者治療后有62例（88.5%）患者好轉(zhuǎn)，8例（11.4%）患者死亡，好轉(zhuǎn)患者治療后C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平較治療前顯著下降，死亡組患者治療后C反應(yīng)蛋白（159.87±7.90）mg/L、D-二聚體（5.57±0.35）mg/L水平較治療前（147.43±15.65）mg/L、（4.76±0.42）mg/L顯著升高（均P<0.05）。詳見(jiàn)表3。endprint

3 討論

COPD目前已成為世界第4大疾病致死原因，在呼吸系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)，COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[8]。50% AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)，I、II級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀，IV級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療[9]。AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡>65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%，反復(fù)的急性加重可導(dǎo)致氣道炎癥増強(qiáng)、肺功能受損、QOL下降、病死率和臨床治療失敗率增加，目前臨床已對(duì)判斷COPD急性加重期患者病情程度與預(yù)后給予充分重視[10]。目前已有明確證據(jù)表明幾乎50%的AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，也是AECOPD的重要觸發(fā)因素[11]。AECOPD患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染，約25%的AECOPD住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感染，40%～60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，最為常見(jiàn)的3種病原體為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等，10%～30%顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差[12]。

CRP是由肝細(xì)胞合成在多種炎性刺激如炎性淋巴因子白介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子刺激下釋放入血的一種急性時(shí)相蛋白，廣泛分布于血液、胸腔積液及腹腔積液中，是全身性炎癥反應(yīng)的特異性標(biāo)志物[13]。正常健康人血清中CRP水平微量，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性損傷或感染時(shí)，其濃度可在6h ～ 8h內(nèi)迅速升高，24 ～ 48h內(nèi)達(dá)到濃度峰值，炎癥治愈后其水平會(huì)急劇下降致接近正常水平[14]，是反映各種原因引起的炎癥和組織損傷的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)，目前被廣泛應(yīng)用于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。目前文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)幾乎不受免疫抑制劑、抗炎藥、激素等藥物的影響，因此是急性炎性組織損傷程度和療效觀察的指標(biāo)之一[15]。

纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，在纖溶過(guò)程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，在因子Ⅻa作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的降解過(guò)程中，釋放的碎片進(jìn)一步降解為最小片段D-二聚體[5]。在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，凝血傾向增強(qiáng)，從而纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致D-二聚體含量增加[4]。D-二聚體水平的增高，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)COPD患者缺氧狀態(tài)下氣道炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度和凝血活性呈正相關(guān)[6]。AECOPD患者早期檢測(cè)D-二聚體水平有利于早期診斷患者疾病嚴(yán)重程度，并對(duì)后續(xù)治療選擇提供有利指標(biāo)。

研究表明AECOPD患者疾病加重時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺氧或二氧化碳潴留，已發(fā)酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)[16]，動(dòng)脈血PaCO2是肺通氣反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)PaCO2水平升高時(shí)表示肺通氣不足，PaO2是機(jī)體缺氧的反應(yīng)指標(biāo)，PaO2水平降低表示機(jī)體處于缺氧狀態(tài)[17]。

本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化和血?dú)夥治龅淖兓?，結(jié)果表明AECOPD患者治療前C反應(yīng)蛋白水平和D-二聚體水平均顯著高于治療后（P<0.05）和健康患者（P<0.05）；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示AECOPD患者治療前后D-二聚體與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.562，P<005），與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）呈顯著正相關(guān)（r=0.683，P<0.05）；AECOPD患者治療后有62例（88.5%）患者好轉(zhuǎn)，8例（11.4%）患者死亡，死亡組患者治療后C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平較治療前均顯著升高（P<0.05）。因此我們認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、D-二聚體變化和血?dú)夥治隹稍缙谂袛郈OPD加重情況，對(duì)疾病控制也預(yù)后有重要意義，患者缺氧或有高碳酸血癥對(duì)D-二聚體增高起關(guān)鍵作用。

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（收稿日期：2014-12-05）endprint