林小清，曹雪宏，王逸揚(yáng)，賈玉雙

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州325000）

1例早產(chǎn)兒張力性肺囊腫并發(fā)氣胸的護(hù)理

林小清，曹雪宏，王逸揚(yáng)，賈玉雙

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州325000）

總結(jié)1例早產(chǎn)兒張力性肺囊腫并發(fā)氣胸的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括術(shù)前密切觀察病情，改善血氧飽和度，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后高頻機(jī)械通氣改善呼吸,留置胸腔閉式引流管，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)功能；及時(shí)給予疼痛評(píng)分，給予芬太尼減輕患兒疼痛；滿(mǎn)足患兒營(yíng)養(yǎng)需求，注意肺表面活性物質(zhì)藥物護(hù)理。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患兒治愈康復(fù)出院。

張力性肺囊腫；氣胸；護(hù)理

先天性肺囊腫是較常見(jiàn)的肺部發(fā)育異常，多在嬰幼兒期出現(xiàn)癥狀，新生兒期也可發(fā)病，囊腫可為單個(gè)或多個(gè)[1]。在胚胎發(fā)育第4—第6周支氣管開(kāi)始萌芽，先天性肺囊腫是由于支氣管萌芽發(fā)育異常，造成支氣管的一段或多段完全或不完全閉鎖，與肺芽分離，支氣管遠(yuǎn)端逐漸擴(kuò)張形成盲囊，囊內(nèi)細(xì)胞分泌的黏液積聚形成囊腫[1]。如囊腫與相通部位形成活瓣，空氣易進(jìn)不易出，則形成張力性肺囊腫，囊內(nèi)壓力增高壓迫肺組織，形成縱膈疝。對(duì)張力性肺囊腫需要緊急進(jìn)行手術(shù)[1]，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.03%～0.16%[2]。2013年2月4日，本院新生兒科收治1例早產(chǎn)兒張力性肺囊腫并發(fā)氣胸的患兒，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，2013年2月17日患兒治愈康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，2013年2月3日出生，出生時(shí)胎齡為35+3周，因母親“子宮下段薄、瘢痕子宮”予剖宮產(chǎn)，患兒出生時(shí)體質(zhì)量3 050 g，羊水清，Apgar評(píng)分9～10分。出生后30 min無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，伴呻吟不安、面色蒼白，無(wú)發(fā)紺，入住溫州市某婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科，診斷“早產(chǎn)兒，新生兒濕肺”，予頭罩給氧，舒普深抗感染治療。2月4日病情持續(xù)加重，轉(zhuǎn)來(lái)我院，入院后臨床診斷：張力性肺囊腫，右側(cè)氣胸，適于胎齡早產(chǎn)兒。2月4日在全麻下行右肺張力性囊腫切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右肺實(shí)變，淤血，右肺上葉見(jiàn)1個(gè)囊腫，約5 cm×4 cm，位于肺表面，予以切除，檢查無(wú)明顯漏氣，徹底止血，置胸腔引流管。術(shù)后予氣管插管，機(jī)械通氣，高頻振蕩通氣模式，平均氣道壓16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），振幅 35 cmH2O，頻率12 Hz，吸入氧濃度95%。術(shù)后第2天患兒水腫較明顯，血生化示總蛋白41.1 g/L，白蛋白22.9 g/L，球蛋白18.2 g/L，提示低蛋白血癥，予輸20%白蛋白對(duì)癥處理。血?dú)夥治觯簆H 7.34,動(dòng)脈二氧化碳分壓43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 動(dòng)脈血氧分壓 59 mmHg，碳酸氫 23.2 mmol/L，剩余堿-2.5 mmol/L,鈉離子134 mmol/L,鉀離子3.7 mmol/L，基本正常，予以調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，高頻振蕩通氣模式，平均氣道壓14 cmH2O，振幅35 cmH2O，頻率10 Hz，吸入氧濃度50%，試開(kāi)奶。術(shù)后第4天，患兒神志清，四肢肌張力正常，胸廓振動(dòng)好，右側(cè)胸腔閉式引流管夾閉后，血氧飽和度、血壓維持正常，予停胸腔閉式引流，停氣管插管、機(jī)械通氣?；純焊共颗蚵∶黠@，給予禁食，胃腸減壓。術(shù)后第5天，考慮患兒禁食，無(wú)法腸內(nèi)喂養(yǎng)，予置入PICC，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第8天再次開(kāi)奶，術(shù)后第10天，配方奶30 mL經(jīng)口喂養(yǎng)1次/3 h，患兒吸吮佳，無(wú)嘔吐，腹部平軟，心電監(jiān)護(hù)顯示患兒血氧飽和度波動(dòng)于88%～94%，予停頭罩給氧。術(shù)后第13天，患兒無(wú)氣促、發(fā)紺,配方奶50 mL經(jīng)口喂養(yǎng)1次/3 h，患兒吸吮佳，無(wú)嘔吐，腹部平軟，右側(cè)胸部創(chuàng)口拆線，予2013年2月17日治愈康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 密切觀察病情，該患兒入院時(shí)病情危重，氧合指數(shù)差，血氧飽和度 80%～85%，予機(jī)械通氣改善氧合。該患兒入院后血?dú)夥治鎏崾菊＃瑱C(jī)械通氣下，無(wú)氣急、發(fā)紺現(xiàn)象出現(xiàn)。由于該患兒是氣胸，呼吸機(jī)模式為高頻機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)為：平均氣道壓 12 cmH2O，振幅35 cmH2O，頻率12 Hz，吸入氧濃度95%，高頻機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn)，嚴(yán)格記錄參數(shù)，觀察管路有無(wú)漏氣，注意患兒的胸廓振動(dòng)等情況,保證患兒的血氧飽和度維持在85%～90%；同時(shí)給予了采血、備血，預(yù)防術(shù)中用血及告知家屬手術(shù)的方式并簽署手術(shù)同意書(shū)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 患兒2013年2月4日全麻下行右肺張力性囊腫切除術(shù)，術(shù)后返回病房，肛溫35.6℃，立即將患兒放置已經(jīng)預(yù)熱好的輻射床，設(shè)置輻射床溫為36.5℃，30 min后復(fù)測(cè)肛溫36.0℃。使用新生兒疼痛評(píng)估量表 （Neonatal Infants Pain Scales,NIPS）[3]對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)分，患兒術(shù)后第1次疼痛評(píng)分為52分，遵醫(yī)囑給予芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，用藥期間患兒疼痛評(píng)分為10～15分，術(shù)后第3天停止使用芬太尼，疼痛評(píng)分為12～17分，屬于輕度疼痛，使用安慰奶嘴，減輕疼痛。因芬太尼是人工合成鎮(zhèn)痛藥，是μ 受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的 75～125 倍[1，4]，可以減輕創(chuàng)口對(duì)患兒造成的疼痛，促進(jìn)傷口早日愈合，同時(shí)芬太尼是一種毒麻藥，因此該患兒在使用時(shí)需雙人核對(duì)、簽名，但其同時(shí)易有呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，因此使用芬太尼時(shí)需密切觀察藥物的療效及是否有不良反應(yīng)出現(xiàn)，該患兒在使用芬太尼期間無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好。該患兒胸腔閉式引流管的引流液從血性液逐漸變成淡血性液、淡黃色液，量逐漸減少至無(wú)液體排出。術(shù)后第3天胸腔閉式引流管夾閉，第4天停胸腔閉式引流并拔除引流管。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 患兒術(shù)后給予高頻機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)為平均氣道壓16 cmH2O，振幅35 cmH2O，頻率12 Hz，吸入氧濃度 95%，血氧飽和度維持85%～93%，高頻通氣能以較高的平均氣道壓力使肺均勻擴(kuò)張而避免組織的牽拉，改善通氣/血流比值，糾正患兒的低氧血癥和高碳酸血癥，減少氣壓傷的發(fā)生[5]。為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，術(shù)后患兒床頭抬高30°～45°，每2 h更換體位1次，使用1%碳酸氫鈉口腔護(hù)理，3次/d，呼吸機(jī)管路及濕化器每周更換1次，同時(shí)為預(yù)防感染及加強(qiáng)氣道濕化，需每天更換呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的液體，并使呼吸道溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)含水量44 mg/L[6]，呼吸機(jī)管道積水可使氣道阻力增加，故及時(shí)傾倒冷凝水?；純何闯霈F(xiàn)呼吸道相關(guān)感染，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，術(shù)后第4天，患兒生命體征穩(wěn)定，停止使用機(jī)械通氣。

2.2.3 滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求 患兒術(shù)后第2天開(kāi)配方奶量5 mL鼻飼喂養(yǎng),每間隔3 h喂養(yǎng)1次，術(shù)后第4天出現(xiàn)腹部膨隆明顯，無(wú)嘔吐，立即給予禁食，胃腸減壓，禁食期間胃腸減壓管內(nèi)排出物質(zhì)由淡咖啡色液體逐漸演變成淡黃色液、白色胃液，術(shù)后第8天遵醫(yī)囑再次開(kāi)配方奶量10 mL鼻飼喂養(yǎng),喂養(yǎng)1次/3 h，之后根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況,逐漸增加奶量為20 mL,1次/3 h;30 mL，1 次/3 h；50 mL，1 次/3 h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求期間，做好腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，置入PICC,經(jīng)PICC給予腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入淡肝素0.5～1.0 U/mL，預(yù)防血栓形成及堵管。置入PICC期間每天使用生理鹽水2 mL進(jìn)行沖管，當(dāng)患兒的奶量喂養(yǎng)達(dá)到其生理需求后，停止經(jīng)PICC給予營(yíng)養(yǎng)支持。在操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，患兒在住院期間，未發(fā)生PICC堵管、脫管、外滲等現(xiàn)象，同時(shí)患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)正常，未發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育緩慢現(xiàn)象。

2.2.4 用藥護(hù)理 患兒胸片示兩肺透亮度下降，遵醫(yī)囑予肺表面活性物質(zhì)治療。用藥前，確認(rèn)患兒氣管插管的位置，給予吸痰，保持呼吸道通暢，肺表面活性物質(zhì)固爾蘇從存儲(chǔ)藥物的冰箱（4℃）取出后在暖箱內(nèi)預(yù)熱3～5 min，用5 mL注射器抽取出來(lái),并準(zhǔn)備1條無(wú)菌的胃管，將抽有固爾蘇藥液的注射器接無(wú)菌的胃管頭端，同時(shí)將胃管的另一端放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，將2 mL的藥液注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，快速拔除胃管，并同時(shí)在氣管導(dǎo)管處接復(fù)蘇囊擠壓給氧10～15 min,為防止藥物未完全吸收,使用藥物后6 h內(nèi)避免吸痰。肺表面活性物質(zhì)能改善肺的順應(yīng)性[7],因此在使用肺表面活性物質(zhì)后，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),以免造成氣壓傷。該患兒平均氣道壓力從16 cmH2O調(diào)至14 cmH2O,吸入氧濃度從95%逐漸下調(diào)至50%，并密切觀察用藥后的效果，患兒的呼吸、血氧飽和度指數(shù)等，該患兒用藥后，血氧飽和度維持良好，心電監(jiān)護(hù)顯示波動(dòng)于90%～95%?；純航?jīng)14 d積極治療和精心護(hù)理，2013年2月17日治愈康復(fù)出院。

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕．實(shí)用新生兒學(xué)[M]．4 版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：389-390．

[2]張善通,陳張根.小兒先天性肺囊性病的診斷和治療[J].中華胸心血管外科雜志,1993,9(2)：111.

[3]張寶華.護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解新生兒疼痛的效果觀察[J]．護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16（11B）：49-51.

[4]潘 蓓.地佐辛、芬太尼及芬太尼聯(lián)合曲馬多用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J]．中華全科醫(yī)學(xué),2011,9（1）：31.

[5]杜立中.小兒呼吸急救醫(yī)學(xué)的實(shí)踐與發(fā)展[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16（7）：683-684．

[6]張小蘭,黃雪英,潘俊慧.機(jī)械通氣患者氣道濕化治療研究進(jìn)展[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7（7）：95-97.

[7]黃勝奇,李 哲,梁榮偉.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19（5）：12-13.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.055

2014-11-11

林小清（1984-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

賈玉雙（1962-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]