廖艷紅，張 滌*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

張滌教授論治小兒肺炎繼發(fā)腹瀉經(jīng)驗(yàn)擷萃

廖艷紅1，張 滌2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

小兒肺炎繼發(fā)腹瀉；抗生素相關(guān)性腹瀉；降氣平喘方；張滌

張滌系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，知名中醫(yī)專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，2009年被評為全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個人。張滌教授從事中醫(yī)兒科臨床工作十余年，熟讀中醫(yī)古典醫(yī)籍，具有較高的專業(yè)理論水平，臨床中注重發(fā)揮中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合的診療特色，辨證施治，病癥結(jié)合，內(nèi)外兼治，遣方用藥精謹(jǐn)，在治療小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等方面逐漸形成了自己的特色和優(yōu)勢[1]。

肺炎是兒科最常見的疾病之一，臨床中常見肺炎兼腹瀉，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽，痰壅，喘息氣促，胸部X線檢查有炎癥性改變，大便次數(shù)增多，稀便或水樣便，甚至脫水等。腹瀉的發(fā)生削弱了患兒的抵抗力，與肺炎病情相互影響，加重病情，嚴(yán)重時可危及生命。張滌教授在臨床中接診肺炎繼發(fā)腹瀉患兒眾多，擅長使用價廉高效的中醫(yī)方藥治療，療效顯著，筆者有幸?guī)煆膹垳旖淌?，獲益匪淺，茲將其對小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的治療經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病機(jī)與治則

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無“小兒肺炎繼發(fā)腹瀉”的稱謂，本病在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“肺炎喘嗽”、“咳嗽”病合并“泄瀉”病的范疇，屬于肺脾系統(tǒng)同病。張師認(rèn)為小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的主要病因?yàn)楹⑻?、濕?；静C(jī)是痰阻肺絡(luò)，肺氣郁閉，寒濕損脾，脾病濕盛?！端貑枴ちo(jì)大論》云:“濕勝則濡泄?！币环矫嫘皻忾]阻于肺，肺失宣降，水津不布，留滯肺絡(luò)，凝聚為痰，而致咳嗽咳痰，喘息氣促等證候；另一方面，小兒脾常不足，寒、濕最易傷脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，凝聚生痰，而脾胃之升清降濁有賴肺氣之清肅，脾的運(yùn)化功能也有賴于肺的宣降和通調(diào)水道。肺病及母，脾失健運(yùn)，可出現(xiàn)腹瀉、腹脹等證候。水濕不行，聚而為痰，進(jìn)而影響肺的宣降，加重咳喘痰多的癥狀。其病位在肺脾。治療上張師主張及早治療，肺脾同治的原則?！队卓平疳槨し物L(fēng)痰喘》也指出:“小兒感冒風(fēng)寒，入于肺經(jīng)，遂發(fā)痰喘，喉間咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青潮熱，啼哭驚亂，若不早治，則驚風(fēng)立至矣，唯月內(nèi)芽兒犯此，即肺風(fēng)痰喘?！闭f明了小兒肺炎喘嗽是由感受外邪引起，變化快，病情重，應(yīng)當(dāng)及早治療。年幼患兒更易發(fā)生，張師常說四個月以內(nèi)的患兒咳嗽一聲都是肺炎，重視并非過當(dāng)。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力比較弱，故發(fā)病容易、傳變迅速。在小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理上，新生兒氣管長度78%在3.5～5 cm，＜7個月的平均長度在（6.5±0.4）cm[2]。加之支氣管壁缺乏彈力組織，軟骨柔弱，氣道光滑，黏液纖毛系統(tǒng)不完整，幾乎沒有什么纖毛生長，導(dǎo)致外界病毒或者細(xì)菌很容易侵襲到肺部，形成肺炎。但小兒臟氣清靈，易趨于康復(fù)，只要辨證準(zhǔn)確，治療及時，用藥適宜，確得其本，則藥到病除。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 小兒肺炎繼發(fā)輕型腹瀉案

患兒劉某，男，4個月，湖南長沙人。初診:2014年12月26日。主訴:咳嗽1周。病史:患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽伴喘息，22日伴發(fā)熱，肛溫 39℃，于附近醫(yī)院就診，予復(fù)方福爾可定、沙丁胺醇和中藥治療，未見好轉(zhuǎn)，遂于23-26日在本院住院，予頭孢唑肟、喜炎平、布地奈德、復(fù)方異苯托溴胺等輸液、霧化治療，熱退，咳喘稍有緩解，出現(xiàn)大便稀?；純杭覍偎靵砬笤\，刻診:患兒咳嗽，稍喘息氣急，喉間痰鳴，37.4℃肛溫，流涕，稍鼻塞，無嘔吐，納食欠佳，大便質(zhì)稀，每日3～4次。體格檢查（physical examination，PE）:患兒精神可，偶煩躁啼哭易驚，咽正常，雙肺呼吸音粗，可聞及中、細(xì)濕啰音，伴有少許干性啰音，舌質(zhì)不紅，苔薄白膩，指紋浮紅。實(shí)驗(yàn)室檢查:血 常 規(guī) 示 WBC 11.53×109/L、N 39.10% 、LY 50.81%；C反應(yīng)蛋白（CRP）示8 mg/L；大便常規(guī)未見異常；查肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體陰性；胸片示肺部炎性改變。西醫(yī)診斷:肺炎；腹瀉。中醫(yī)診斷為肺炎喘嗽；泄瀉。辨證為風(fēng)寒閉肺、脾病濕盛，治宜開肺化痰止咳、健脾滲濕止瀉。方擬自擬降氣平喘方加減:炙麻黃1 g，茯苓5 g，桔梗2 g，桑白皮3 g，白前3 g，百部2g，白芍3 g，白果1 g，紫蘇子2 g，大腹皮5 g，車前子3 g，鉤藤2 g，款冬花3 g，紫菀3 g，甘草1 g。7劑，日1劑，分4～5次溫服。囑患兒出院后，只服中藥治療，避風(fēng)寒，注意保暖。7 d后患兒復(fù)診，已不咳嗽，不喘，喉中無痰，雙肺聽診未聞及干濕啰音，納食增加，大便正常，癥狀好轉(zhuǎn)痊愈。

按語:小兒肺炎在治療過程中常常發(fā)生繼發(fā)性腹瀉，原因與長期或聯(lián)合應(yīng)用抗生素破壞了腸道內(nèi)菌群的自然生態(tài)平衡，抗生素的毒副作用刺激小兒胃腸道等因素有關(guān)，即抗生素相關(guān)性腹瀉。在臨床上，治療小兒肺炎的常規(guī)治療方案為使用抗生素，而當(dāng)前，臨床上抗生素使用不當(dāng)?shù)那闆r較為常見。據(jù)報道，嬰幼兒抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率在30%～45%[3]。本案患兒住院治療后出現(xiàn)腹瀉，是小兒脾常不足，脾胃功能薄弱，而抗生素多為極寒涼之品，易損脾胃，而致脾失健運(yùn)，加之肺失宣降，水液代謝失常而出現(xiàn)濕盛，濕聚于胃腸，則出現(xiàn)腹脹納呆，大便稀水樣，舌苔白膩等一系列濕盛之象。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能不足，易于感受邪氣，患兒因感受風(fēng)寒，從口鼻而入，首犯于肺，風(fēng)寒閉肺，肺失宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)阻，出現(xiàn)喘嗽痰多。張師降氣平喘方組成為:炙麻黃、杏仁、桔梗、桑白皮、地骨皮、白果、紫蘇子、白前、百部、款冬花、紫菀、厚樸、甘草，本方善于降氣平喘，止咳化痰。方中炙麻黃長于平喘，性溫辛散又能解外感風(fēng)寒之證為君藥。桔梗、白前一宣一降，以恢復(fù)肺氣之宣降而止咳喘；百部、款冬花、紫菀其性溫潤，皆可利氣祛痰止咳；風(fēng)寒閉肺，痰阻肺絡(luò)，易于化熱，用桑白皮清肺熱而不傷陰；白果、紫蘇子斂肺止咳降氣化痰；去杏仁能滑腸通便而加茯苓甘淡健脾滲濕，以斷生濕之源；加大腹皮、車前子行氣利水則濕化，利小便以實(shí)大便，二者合而為用祛濕止瀉功倍，以上共為臣藥。因小兒稚陰未充、稚陽易旺、肝常有余，患病后，邪易從熱化，患兒出現(xiàn)煩躁啼哭易驚，去辛溫之厚樸防燥濕傷陰而加用白芍酸收斂陰又柔肝緩急，不用清虛熱之地骨皮而加鉤藤甘涼清熱平肝熄風(fēng)止痙，防止驚風(fēng)，二者是為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，肺氣得順，痰濕得化，故喘嗽、泄瀉可愈。

2.2 小兒肺炎繼發(fā)重型腹瀉案

姚某，男，2個月15 d。初診:2015年1月23日。主訴:咳嗽1周。病史:患兒家屬代訴，患兒1周前患兒因其母親感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽有痰，伴有喘息氣促，曾于當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為肺炎，輸液霧化3天治療用藥不詳，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院門診就診。刻診:咳嗽，稍氣促，喉有痰音，吐泡泡痰涎，無發(fā)熱，納食尚可，不嘔，小便量少，大便稀水樣，色黃，無黏液，每日5～6次。PE:患兒精神一般，無明顯脫水貌，咽稍紅，雙肺可聞及粗濕啰音，舌淡紅苔薄白，指紋淡紫顯于風(fēng)關(guān)之上。實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC 8.33×109/L、N 18.10%、L 71.10%；CRP 示0.5 mg/L；大便常規(guī)未見異常；胸片示支氣管肺炎。西醫(yī)診斷:支氣管肺炎；腹瀉。中醫(yī)診斷:咳嗽；泄瀉，辨證為痰濕蘊(yùn)肺、濕滯胃腸，治宜止咳化痰，化濕止瀉。方擬止嗽散加減:前胡3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，大腹皮5 g，車前子3 g，白前3g，百部 2 g，款冬花2 g，紫菀2 g，白果1 g，紫蘇子2 g，山藥5 g，甘草1 g。5劑，日1劑，分4～5次溫服。二診:2015年1月26日?；純杭议L代訴，服藥后患兒已不咳嗽，26號患兒不慎受涼后復(fù)咳嗽，偶咳不甚，喉有痰音，并咳嘔1次，不喘，鼻塞有涕，無發(fā)熱，大便次數(shù)增多，水樣便，色黃，無黏液、黏凍、泡沫，每日 10次，多則10余次。納食明顯減少，夜寐欠安，易驚醒，哭鬧。PE:患兒精神煩躁，易激惹，前囟、眼窩稍凹陷，腹部皮膚彈性下降，口唇黏膜干，淚少尿少，雙肺聽診未聞及干濕啰音，舌紅少津，苔白膩，指紋淡紫。辨證為痰濕阻肺，脾失健運(yùn)。治宜健脾止瀉，化痰止咳。守原方加減，處方:葛根5 g，山藥5 g，桑白皮3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，白芍3 g，雞內(nèi)金1 g，山楂炭3 g，白前3 g，百部2 g，大腹皮5 g，車前子3 g，石榴皮3 g，陳皮2 g，甘草1 g。5劑，同時，囑口服補(bǔ)液鹽III及蒙脫石散每日1袋，分3次服。三診:2015年2月3日?；純阂巡豢人?，喉中無痰，無流涕，無發(fā)熱，納增，大便較前明顯好轉(zhuǎn)，稀糊狀3～4次每日。睡眠較前好轉(zhuǎn)。PE:患兒精神可，雙肺聽診正常，咽不紅，舌淡苔白，指紋淡。辨證為氣陰兩傷，脾虛濕瀉，治宜健脾益氣，澀腸斂陰。方擬參苓白術(shù)散加減:黨參5 g，焦白術(shù)3 g，山藥5 g，茯苓5 g，粉葛5 g，大腹皮5 g，車前子3 g，白豆蔻1 g，雞內(nèi)金2 g，山楂炭3 g，石榴皮3 g，甘草2 g。5劑，囑停服蒙脫石散。服藥后大便逐漸減少，成形。5劑藥服完后大便已正常，日1次，納食增進(jìn)，無其他不適癥狀。

按語:此案是小兒肺炎繼發(fā)腹瀉，后又因不慎受涼加重病情，出現(xiàn)重型腹瀉伴有輕到中度的脫水癥狀，精神煩躁，口唇干燥等。初診患兒感受邪氣，致痰濕蘊(yùn)肺，肺失肅降，濕滯胃腸，痰濕為病，宜肺脾同治，方選止嗽散加減，宣利肺氣，化濕止瀉。痰濕為患，脾為生痰之源，又小兒脾常不足，用山藥之甘平補(bǔ)脾肺氣，養(yǎng)肺脾陰，能厚腸胃，合茯苓甘淡滲濕健脾，二者健脾化濕，以絕生濕之源為君藥；患兒表證不顯則不用解表之荊芥，百部、款冬花、紫菀其性溫而不燥，潤而不膩，功能止咳化痰；肺氣宜宣降協(xié)調(diào)，方中桔梗、白前相配，一宣一降，以恢復(fù)肺之氣機(jī)宣降而增強(qiáng)止咳化痰之力；痰濕蘊(yùn)肺，久而化熱，用前胡降氣清熱化痰，白果、紫蘇子收斂肺氣而止咳，又能降氣化痰，又能防前胡之辛散之弊；氣行則水行，水行則濕化，大腹皮、車前子行氣利水則濕化，以上共為臣藥。甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥。

二診患兒因不甚受涼出現(xiàn)大便次數(shù)明顯增多，伴有中度脫水，情況較急，急則治其標(biāo)，囑口服補(bǔ)液鹽及蒙脫石散以補(bǔ)液固脫，顧液存陰?；純簭?fù)感，痰濕阻肺，肺失宣降，脾病濕盛，守原方加減，用山藥、茯苓健脾化濕，加葛根生津止渴，升陽止瀉，增強(qiáng)止瀉之功，兼能解表。痰濕蘊(yùn)久化熱加桑白皮即能瀉肺中水氣而止咳，又能通調(diào)水道而祛濕，合大腹皮、車前子祛濕，使?jié)裥皬男”闳?，雞內(nèi)金，山楂炭消食開胃，使脾有生化之源，又山楂炭酸甘、石榴皮酸澀，二者澀腸止瀉以斂陰，白芍酸收斂陰，柔肝止痛，除患兒煩躁哭鬧不安。陳皮理氣燥濕，一則行氣以暢氣機(jī)，合桔梗、白前、百部能宣降肺氣而止咳，二則化濕濁以行津液，甘草和中。

三診時，患兒腹瀉基本已止，濕邪未盡，由于小兒稚陽未充，稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽，其脾氣已虛，緩則治其本，治療上予補(bǔ)脾益氣，兼以滲濕止瀉，處方以原方加參苓白術(shù)散加減。方中黨參補(bǔ)脾肺氣，生津止渴，山藥、茯苓健脾滲濕，白術(shù)健脾燥濕，大腹皮、車前子行氣利水化濕，小兒脾常不足，粉葛健脾止瀉，白豆蔻辛溫化濕行氣，溫中散寒暖胃，補(bǔ)益脾陽，雞內(nèi)金、山楂炭健脾消食，水谷精微充養(yǎng)機(jī)體，石榴皮酸澀斂陰止瀉，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，脾氣健運(yùn)，濕邪得去，泄瀉得止。綜上所述，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，稍有不慎即易損傷肺脾，且寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化特別迅速，本案肺炎繼發(fā)腹瀉，病情變化迅速，方隨證變，用藥量少味簡，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，驗(yàn)之有效。

3 討論

肺炎繼發(fā)腹瀉的患兒可在肺炎發(fā)生同時、治療過程中或好轉(zhuǎn)后發(fā)生腹瀉，多發(fā)生于年齡＜3歲的患兒，其發(fā)病率成明顯上升的趨勢，嚴(yán)重影響了小兒的生長發(fā)育。中醫(yī)認(rèn)為小兒肺炎繼發(fā)腹瀉多是由外邪傷肺、寒濕損脾，引起肺失宣降，水津不布，痰阻肺絡(luò)，脾失健運(yùn)，濕犯胃腸，病情虛實(shí)夾雜。治療要注意分清標(biāo)本緩急，多主張開肺化痰，健脾化濕，后期注意補(bǔ)脾養(yǎng)陰，培本固源。中醫(yī)治療方案對日后小兒的生長發(fā)育，自身抵抗力的增長等大有裨益。西醫(yī)主要是液體療法預(yù)防和治療脫水，運(yùn)用微生態(tài)制劑治療調(diào)整腸道菌群，腸黏膜保護(hù)劑蒙脫石散等。張師則尤重視運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治本病，并建議患者慎用抗生素、長時間使用微生態(tài)制劑和腸黏膜保護(hù)劑，因長時間運(yùn)用可能導(dǎo)致久瀉不愈，遷延性腹瀉、使機(jī)體產(chǎn)生對微生態(tài)制劑的依賴性或者便秘等。這對小兒的生活、生長發(fā)育都有很大的影響，導(dǎo)致容易感冒，病情容易反復(fù)。目前關(guān)于中西醫(yī)方法治療本病的預(yù)后遠(yuǎn)期療效研究尚少，有待日后更進(jìn)一步研究和完善。

[1]張 南，張 滌.張滌教授辨治手足口病驗(yàn)案選釋[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35(2):40-42.

[2]胡亞美.諸福棠實(shí)用兒科學(xué) [M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:1 233.

[3]Wistrom J，Norby SR，Myhre EB，et al.Frequency of antibiotic associated diarrhea in 2462 antibiotic treal hospitalized patients: a prospectve study[J].J Antimicrob Chemother，2011，47(1):43-50.

（本文編輯 賀慧娥）

Experiences from Professor Di Zhang in Differentiation and Treatment on Diarrhea in Children with Pneumonia

Yan-Hong Liao1,Di Zhang2*
1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

diarrhea in children with pneumonia;antibiotic-associated diarrhea;Jiangqi Pingchuan Fang;Di Zhang

R272

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.012

2015-05-21

湖南省政府特批專項(xiàng)“張滌中醫(yī)兒科臨床研究所”資助項(xiàng)目。

廖艷紅，女，在讀碩士研究生，研究方向:中醫(yī)兒科肺脾系統(tǒng)疾病的防治。

*張 滌，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:2655357548＠qq.com。