劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后患者吞咽功能障礙評估與康復(fù)護(hù)理

劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后患者吞咽功能障礙評估與康復(fù)護(hù)理方法。方法 對頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后患者吞咽功能障礙進(jìn)行評估及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果 實(shí)施以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理后，患者吞咽功能明顯改善，基本恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，總有效率為89.47%。結(jié)論 頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后患者吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理可改善吞咽功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

頸靜脈孔區(qū)；神經(jīng)鞘瘤；吞咽功能障礙；康復(fù)護(hù)理

頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤是指起源于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤的總稱，臨床發(fā)病率低，僅占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的2.9%［1］。此部位手術(shù)會(huì)不可避免地造成后組顱神經(jīng)不同程度受損，主要表現(xiàn)為患側(cè)舌肌萎縮、軟腭運(yùn)動(dòng)功能障礙、聲帶麻痹、咽反射減弱或消失，這一系列功能改變導(dǎo)致患者吞咽困難。吞咽功能障礙對術(shù)后患者的生理和心理健康造成嚴(yán)重影響，甚至給其重返社會(huì)帶來極大的不便［2］。吞咽功能障礙易導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、氣道阻塞性窒息，即使輕度的吞咽功能障礙也會(huì)對患者飲食、生活、交流等造成不利影響。而術(shù)后予以正確的吞咽功能鍛煉有助于顱神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，對頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者，應(yīng)盡早評估并開展康復(fù)訓(xùn)練，改善其吞咽功能，提高生存質(zhì)量。

1 臨床資料

我科2010年1月至2013年1月經(jīng)手術(shù)治療各類頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙患者共19例，男10例，女9例，年齡22～62歲，平均37歲，臨床上采用反復(fù)吞咽功能訓(xùn)練和飲水試驗(yàn)［3］來評估患者吞咽功能障礙程度。

2 吞咽功能障礙評估

根據(jù)吞咽功能評價(jià)將吞咽功能分為Ⅰ～Ⅳ級［4］。Ⅰ級（正常）：具有正常吞咽攝食能力（4分）；Ⅱ級（輕度）：輕度吞咽困難，完全經(jīng)口攝食（3分）；Ⅲ級（中度）：部分食物經(jīng)口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，少許靜脈輔助營養(yǎng)（2分）；Ⅳ級（重度）：完全不能經(jīng)口攝食，需使用胃管進(jìn)食（1分）。

3 療效評估指標(biāo)

根據(jù)飲水試驗(yàn)對患者進(jìn)行功能恢復(fù)評定［5］。顯效：患者飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀顯著改善，飲水試驗(yàn)1級；有效：患者吞咽困難明顯改善，能夠順利吞咽流食，飲水時(shí)有嗆咳，飲水試驗(yàn)2級以上；無效：患者吞咽困難無改善或略有加重，飲水試驗(yàn)3級以上。

4 結(jié)果

吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的目的是最大程度地減少吞咽功能障礙引起的并發(fā)癥，同時(shí)盡可能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)過3～5周康復(fù)訓(xùn)練，除2例無效外，其余17例患者吞咽功能明顯改善，基本恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，總有效率為89.47%。

5 康復(fù)護(hù)理

5.1 心理護(hù)理

頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難給患者帶來極大的痛苦，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、易激怒等不良情緒，表現(xiàn)為厭食、拒食，甚至失去生存信心。因此，做好心理護(hù)理是康復(fù)治療的基礎(chǔ)和保證，且應(yīng)貫穿于康復(fù)治療始終。醫(yī)護(hù)人員要做好護(hù)患溝通，耐心解釋，有針對性地進(jìn)行健康教育，盡可能向患者解釋病情、治療過程和轉(zhuǎn)歸，讓患者了解到經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后各種功能障礙可以得到很大程度的改善，幫助患者建立信心，主動(dòng)配合康復(fù)治療，為吞咽功能恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)。同時(shí)，應(yīng)告知家屬患者需要得到相應(yīng)的社會(huì)支持，其中家人的支持很重要，取得家屬的配合。感覺功能訓(xùn)練是一個(gè)需要恒心和毅力的漫長過程，收效是漸進(jìn)的，需要長期反復(fù)訓(xùn)練。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練需要家屬全程參與指導(dǎo)，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上同步實(shí)施家屬系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，也有利于提高患者對生活的信心［6］。

5.2 護(hù)理方法

5.2.1 舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 為增強(qiáng)口唇閉鎖功能，可讓患者面對鏡子練習(xí)緊閉口唇；不能主動(dòng)閉合者應(yīng)先幫助其進(jìn)行被動(dòng)閉唇，逐步過渡到主動(dòng)閉唇、抗阻閉唇，鍛煉肌力。在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌按摩，再囑患者張口，進(jìn)行伸舌運(yùn)動(dòng)，并把嘴唇推開，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，然后將舌縮回，轉(zhuǎn)舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回。早期患者不能進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用濕紗布包住患者舌頭，然后用食指和拇指捏住舌頭引導(dǎo)其進(jìn)行各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。閉口作上下牙齒相互叩擊及咀嚼動(dòng)作10次，同時(shí)用壓舌板在舌上施以壓、滑動(dòng)等刺激或用舌抵抗壓舌板練習(xí)抗阻運(yùn)動(dòng)可改善舌的運(yùn)動(dòng)功能。這些訓(xùn)練對加強(qiáng)舌咽肌群的力量，預(yù)防誤吸有積極作用［7］。

5.2.2 閉鎖聲門訓(xùn)練 讓患者按住墻壁、桌子大聲喊“啊”或憋氣，兩手在胸前交叉用力推壓等動(dòng)作訓(xùn)練閉鎖聲門。

5.2.3 頸部屈肌的肌力強(qiáng)化以及頸部放松訓(xùn)練 前后左右放松頸部，或重復(fù)做頸部左右旋轉(zhuǎn)以及提肩、沉肩等運(yùn)動(dòng)。

5.2.4 改善吞咽反射訓(xùn)練 寒冷刺激能有效提高軟腭和咽部的敏感性，使吞咽功能得到強(qiáng)化。用冷凍過的濕棉棒刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，連續(xù)5～10次后囑患者做吞咽動(dòng)作或讓患者咽下小冰塊。若患者已經(jīng)開始經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食前以冷刺激進(jìn)行口腔清潔，既能提高對食物知覺的敏感度，又能通過刺激提高對咽部的注意力，從而減少誤吞咽，起到預(yù)防吸入性肺炎的作用。

5.2.5 聲門上吞咽訓(xùn)練 也稱模擬吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者由鼻腔深吸一口氣，然后屏氣吞咽唾液，最后呼氣咳嗽。讓患者做點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作：先將頸部后屈，使會(huì)厭谷變小，繼之頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做吞咽動(dòng)作。

5.2.6 針灸療法 針灸治療能改善患者吞咽功能，減少誤吸，促進(jìn)舌和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射靈活性［8］。

6 攝食護(hù)理

6.1 鼻飼飲食護(hù)理

由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，為防止誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生以及保證患者能攝取足夠的蛋白質(zhì)與熱量，應(yīng)給予鼻飼流食［9］。對評估為重度吞咽功能障礙的患者，盡可能在發(fā)病24 h內(nèi)留置胃管［10］。我科通常使用佰通胃管插入55～70 cm，可選擇牛奶、雞湯、肉湯、魚湯等流食。目前較多的觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，插鼻胃管兩周后應(yīng)改為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)［11］。

6.1.1 鼻飼液的選擇 以清淡、少量為宜，以后可根據(jù)患者個(gè)體差異逐漸調(diào)整鼻飼液的質(zhì)和量。鼻飼液的溫度：溫度應(yīng)偏低，36℃左右為宜，以免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。鼻飼液過冷可引起腹瀉，過熱則損傷消化道黏膜。灌注量及間隔時(shí)間：開始灌注量每次為50～100 ml，無腹脹、嘔吐后逐漸增加至200～300 ml，鼻飼間隔時(shí)間為2～3 h，每天5～6次，根據(jù)患者病情、胃內(nèi)殘留量，隨時(shí)調(diào)整灌注量及間隔時(shí)間。

6.1.2 鼻飼注意事項(xiàng) 鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，回抽胃液，確定胃管在胃內(nèi)且通暢，評估有無胃潴留，以少量溫水沖洗胃管，緩慢注入鼻飼液，避免注入空氣。同時(shí)觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心嘔吐等情況，如有則立即停止注入，迅速吸出口鼻腔及呼吸道誤吸物。鼻飼結(jié)束時(shí)以少量溫開水沖洗胃管（前后總量約200 ml），關(guān)閉胃管末端開關(guān)并以無菌紗布包裹。鼻飼后30 min內(nèi)不得翻身拍背，不放低床頭，防止發(fā)生嘔吐及返流，鼻飼期間每日口腔護(hù)理兩次。鼓勵(lì)患者平時(shí)多做吞咽動(dòng)作，并協(xié)助患者做間接吞咽訓(xùn)練。當(dāng)飲水吞咽反射時(shí)間＜10 s［12］且無嗆咳時(shí)，可拔除鼻飼管，指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食。

6.2 經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理

6.2.1 進(jìn)食環(huán)境 進(jìn)食環(huán)境輕松、愉快、安靜，避免患者精神緊張或注意力分散，有利于患者自己把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度，減少誤咽的發(fā)生和對他人的依賴。

6.2.2 食物選擇 選擇柔軟、易變形、有適當(dāng)黏性、不易松散、不易滯留黏膜的食物。通常禁飲純液體，喝水盡量使用水杯或勺子，不要用吸管。原則是先易后難，黏稠泥狀食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物最易誤吸，糊狀食物不易誤吸，進(jìn)食順序應(yīng)為：黏稠泥狀食物—糊狀食物—固體食物—液體食物。禁食刺激性食物，禁用花椒、芥末、辣椒等調(diào)味品。

6.2.3 進(jìn)食注意事項(xiàng) 患者可取坐位頭稍前屈，臥床者可抬高床頭30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕。喂食者位于患者健側(cè)，進(jìn)食時(shí)應(yīng)將食物喂至健側(cè)舌后方，選擇金屬小勺，限制食團(tuán)大小，采用最適合吞咽的一口量標(biāo)準(zhǔn)。喂食后指導(dǎo)患者空咽幾次，把食物全部咽下再進(jìn)食，注意觀察口腔內(nèi)有無食物殘留。喂食者要有耐心，應(yīng)為患者提供足夠的進(jìn)食時(shí)間。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭40°～45°保持30分鐘，防止食物返流，進(jìn)食完畢清潔口腔，減少感染機(jī)會(huì)，整個(gè)過程都需要患者集中注意力。強(qiáng)調(diào)每步訓(xùn)練的注意事項(xiàng)及重要性，在患者注意力集中時(shí)訓(xùn)練。

6.2.4 嗆咳和誤吸的預(yù)防 進(jìn)食期間盡量不要讓患者講話，為患者提供充足的進(jìn)食時(shí)間并選用金屬小匙喂食，進(jìn)餐結(jié)束后及時(shí)清潔口腔。嗆咳正確處理方法：嗆咳是吞咽困難的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時(shí)立即扶起患者令其彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸?，或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下、雙手交叉、對橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力，由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會(huì)厭，使異物咳出。誤吸預(yù)防：禁用吸管飲水，飲水時(shí)水杯內(nèi)要加滿水，進(jìn)食前囑患者吸足氣，吞咽前和吞咽過程要憋氣，在吞咽后咳嗽，可咳出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?/p>

7 討論

頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)會(huì)不可避免地造成后組顱神經(jīng)損傷，引起吞咽功能障礙。如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食，影響患者營養(yǎng)攝取和生活質(zhì)量。術(shù)前顱神經(jīng)功能正常的患者通常難以忍受術(shù)后急性顱神經(jīng)損害而導(dǎo)致的吞咽、語言等機(jī)能改變，產(chǎn)生極大壓力，甚至對整個(gè)治療過程喪失信心。因此，應(yīng)對頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)引起的吞咽功能障礙患者做好心理護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行評估并開展康復(fù)訓(xùn)練，改善其吞咽功能，提高生存質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，不宜操之過急，同時(shí)要鼓勵(lì)患者及其家屬共同參與，提高其對疾病的認(rèn)知與心理承受能力，使患者在家屬的理解、關(guān)心和幫助下，主動(dòng)性大大提高，進(jìn)而縮短療程，取得滿意的康復(fù)效果。

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