劉圣圳 董雋 羅光達(dá) 孫博 盧錦山 祖強(qiáng) 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國(guó)人民解放軍69241部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(附2例報(bào)告)

劉圣圳1董雋1羅光達(dá)2孫博1盧錦山1祖強(qiáng)1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國(guó)人民解放軍69241部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的安全性和可行性。方法：對(duì)2例親屬活體供腎者行機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)。結(jié)果：術(shù)前機(jī)器人定位時(shí)間28 min，平均手術(shù)時(shí)間80 min，出血約50 ml，熱缺血時(shí)間3 min。開放血流后，2例移植腎臟均在1 min內(nèi)開始分泌尿液。2例受者術(shù)后1周內(nèi)血肌酐均降至正常，無手術(shù)并發(fā)癥，無排斥反應(yīng)。2例供者術(shù)后復(fù)查腎功能正常，住院5～6 d，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：機(jī)器人精細(xì)的解剖分離和高效的止血提高了術(shù)者手術(shù)技巧，機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全可行。

腎移植；機(jī)器人輔助腹腔鏡；活體供腎

腹腔鏡活體供腎切取術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已替代開放手術(shù)成為活體供腎切取的主要方式[1, 2]。但傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)目前仍存在二維平面視野、器械自由度有限、技術(shù)操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等諸多問題。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具有靈巧的機(jī)械手臂、三維影像、精細(xì)操作和抖動(dòng)過濾等優(yōu)勢(shì)，可以降低傳統(tǒng)復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的操作難度，提高治療效果。我院2007年引入達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，目前已完成各類機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)1 200余例，在此基礎(chǔ)上開展了2例機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1為父女間供腎，供者為受者之父，53歲，體質(zhì)指數(shù)23.6；例2為父子間供腎，供者為受者之父，51歲，體質(zhì)指數(shù)25.0。2例供者均為自愿無償捐獻(xiàn)，經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和備案，供者既往身體健康，無高血壓、心臟病、肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤病史，肝炎、梅毒、HIV等病毒學(xué)檢查陰性，無腹部及腰部手術(shù)史。同位素腎圖示分腎功能正常。術(shù)前檢查示雙腎動(dòng)脈未見異常，靜脈顯示正常，輸尿管無畸形，術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后供者取右斜臥45°體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F14號(hào)導(dǎo)尿管。標(biāo)記左肋緣及左鎖骨中線，取臍上2 cm腹直肌旁作一長(zhǎng)約12 mm縱形皮膚切口標(biāo)記為鏡頭孔，右肋緣下約6 cm右鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)處作一長(zhǎng)約8 mm切口標(biāo)記為第1機(jī)械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點(diǎn)，于左下腹鎖骨中線稍外側(cè)作一長(zhǎng)約8 mm切口標(biāo)記為第2機(jī)械臂臂孔，第1、2機(jī)械臂臂孔距鏡頭孔間距相等，并于第1臂孔內(nèi)側(cè)約4 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第一輔助孔，于鏡頭孔下方約4 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第二輔助孔。按標(biāo)記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，以Hasson法將氣腹針置入腹腔，注入CO2氣，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，自鏡頭孔Trocar手動(dòng)放入鏡頭，切開各標(biāo)記處皮膚、皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點(diǎn)。

將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)(Patient Cart)按與供者背部垂直線頭側(cè)成15°角移入位(docking)，兩臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)，輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。

鏡下觀察解剖標(biāo)志，用電剪刀沿Toldt線剪開降結(jié)腸外側(cè)后腹膜，范圍上至脾臟，下至乙狀結(jié)腸外側(cè)，沿結(jié)腸系膜與腎周筋膜間的解剖間隙將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)。

在腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管，一般可先見生殖血管，輸尿管一般位于生殖血管深面，向外側(cè)挑起輸尿管，游離其內(nèi)側(cè)組織直至腎蒂下方。首先游離腎靜脈前面，盡量向內(nèi)側(cè)游離腎靜脈以使腎靜脈長(zhǎng)度適合腎臟移植，解剖分離出腎上腺中央靜脈和生殖腺靜脈，結(jié)扎切斷上述兩支靜脈，切斷生殖腺靜脈后即可顯露腰靜脈，結(jié)扎切斷腰靜脈。腎動(dòng)脈一般位于腎靜脈后面，將腎動(dòng)脈游離至腹主動(dòng)脈起始處。游離輸尿管時(shí)，注意保留輸尿管血供及周圍組織，以防術(shù)后出現(xiàn)輸尿管并發(fā)癥。平腎門水平在腎臟腹側(cè)面打開腎脂肪囊，沿腎包膜向上方游離腎臟，將腎上極與腎上腺分開。繼續(xù)游離腎臟側(cè)面及后面，當(dāng)游離腎臟后面逐漸向腎門靠近時(shí)，要清楚判斷腎血管準(zhǔn)確位置，以免損傷腎血管及其分支。由于此時(shí)腎臟游離度增大，應(yīng)注意避免腎臟發(fā)生扭轉(zhuǎn)。將腎臟徹底游離，僅保留腎動(dòng)、靜脈，輸尿管。撤出機(jī)器人床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)，腹部切一6 cm左右長(zhǎng)切口，左手進(jìn)入腹腔，利用左手腕部封閉切口，保持正常氣腹壓力。左手握住腎臟，利用開放手術(shù)具有觸覺反饋特點(diǎn)，在感知血管搏動(dòng)情況下離斷腎臟動(dòng)靜脈，Hem-o-lok夾在腎動(dòng)靜脈起始部雙重夾閉，在兩個(gè)血管夾遠(yuǎn)端離斷腎動(dòng)靜脈，二枚血管夾均保留在腎動(dòng)靜脈殘端之上，在髂血管水平剪刀切斷輸尿管，遠(yuǎn)端輸尿管以Hem-o-lok夾結(jié)扎。

取出腎臟立即放入冰水混合鹽水中，即刻進(jìn)行灌注，至腎靜脈流出液體呈無色即可。去除腎靜脈各屬支血管夾，雙重絲線結(jié)扎腎靜脈各屬支。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料無誤，于左下腹引出乳膠引流管1根，拔除Trocar。逐層縫合，無菌敷料覆蓋傷口。

供腎均植于受者右髂窩，常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)免疫療法。

2 結(jié)果

術(shù)前機(jī)器人定位時(shí)間28 min，平均手術(shù)時(shí)間80 min，出血約50 ml，熱缺血時(shí)間3 min。開放血流后，2例移植腎臟均在1 min內(nèi)開始分泌尿液。2例受者術(shù)后3 d內(nèi)血肌酐均降至正常，無手術(shù)并發(fā)癥，無排斥反應(yīng)。2例供者術(shù)后復(fù)查腎功能正常，住院5～6 d，無手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

同種異體腎移植是治療終末期腎病的最佳方法，由于尸體供腎短缺，活體供腎移植成為解決這一矛盾的重要途徑。與尸體腎移植相比，活體腎移植患者和移植腎存活率更高[3, 4]。目前大多數(shù)移植中心已采用腹腔鏡切取活體供腎，相比開放手術(shù)其優(yōu)勢(shì)更加明顯，供者創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口美觀，術(shù)后可更快地恢復(fù)到正常生活及工作狀態(tài)。傳統(tǒng)腹腔鏡器械活動(dòng)自由度小，不符合人體工程學(xué)，操作不靈活，技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[4]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是微創(chuàng)領(lǐng)域的又一次飛躍，機(jī)器人的三維視野、靈巧的機(jī)械手臂(全自由度關(guān)節(jié))和智能濾過人手抖動(dòng)以及精細(xì)而高效的分離、止血，減少了手術(shù)并發(fā)癥，使微創(chuàng)技術(shù)更加完美，同時(shí)降低了術(shù)者操作難度[5, 6]。遵循開放手術(shù)及普通腹腔鏡手術(shù)原則，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)技術(shù)安全可靠，臨床治療滿意，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、失血少及學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)[7]。

Horgan等[8]2002年首次應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)切取活體供腎。Hubert等[9]進(jìn)行了單中心38例機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取研究，機(jī)器人系統(tǒng)精細(xì)的解剖分離和安全有效的止血提高了術(shù)者技能，改善了手術(shù)工作環(huán)境。Monn等[10]報(bào)道4 163例腹腔鏡取腎和142例機(jī)器人輔助腹腔鏡取腎對(duì)比Meta分析，機(jī)器人取腎組(n=142)并發(fā)癥發(fā)生率為0，而腹腔鏡取腎組(n=4 163)并發(fā)癥的發(fā)生率為5%，機(jī)器人有減少并發(fā)癥發(fā)生的趨勢(shì)，但目前樣本量尚無法得出兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P=0.206)。左腎血管變異是活體供腎切取術(shù)可能遇到的現(xiàn)象，它增加傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)難度。Horgan等[11]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)可使術(shù)者處理血管變異時(shí)游刃有余，且無并發(fā)癥發(fā)生，重建血管后的移植腎功能亦不受影響。綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全、可行，在并發(fā)癥的預(yù)防、處理復(fù)雜血管等方面較傳統(tǒng)腹腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。

機(jī)器人活體供腎切取術(shù)目前主要有兩種方式：機(jī)器人腹腔鏡活體供腎切取術(shù)和手輔助機(jī)器人腹腔鏡活體供腎切取術(shù)。Buell、Horgan等[12]在機(jī)器人取腎過程中使用了手輔助裝置，減少了腎臟的熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，使取腎動(dòng)作更加迅速，增強(qiáng)了手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。Hubert等[9]發(fā)現(xiàn)全機(jī)器人腹腔鏡活體供腎切取雖然延長(zhǎng)了熱缺血時(shí)間，但對(duì)移植腎功能無不良影響。全機(jī)器人腹腔鏡活體供腎切取可以縮短切口長(zhǎng)度，傷口美觀，患者更易于接受。本組機(jī)器人活體供腎切取采用了改良手輔助方法，首先在全機(jī)器人下進(jìn)行腎臟游離，待腎臟游離完畢，切斷輸尿管，腎臟僅剩動(dòng)靜脈尚未離斷時(shí)，撤出機(jī)器人床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)，腹部切一6 cm左右長(zhǎng)度切口，左手進(jìn)入腹腔，利用左手腕部封閉切口，保持正常氣腹壓力。左手握住腎臟，利用開放手術(shù)具有觸覺反饋特點(diǎn)，在感知血管搏動(dòng)情況下離斷腎臟動(dòng)靜脈，使取腎過程更加從容、自信、安全、減少發(fā)生致命性出血可能，同時(shí)減少了腎臟熱缺血時(shí)間，有利于術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)。改良手輔助機(jī)器人活體供腎切取可以最大限度利用機(jī)器人精細(xì)游離腎臟優(yōu)勢(shì)，又結(jié)合手輔助取腎具有的觸覺反饋優(yōu)勢(shì)，在不增加供者創(chuàng)傷基礎(chǔ)上，縮短了腎臟熱缺血時(shí)間，增加了手術(shù)安全性，更適合開展初期使用。

目前制約機(jī)器人輔助腹腔鏡推廣使用的主要因素是費(fèi)用過高，4 163例腹腔鏡活體供腎切取與142例機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取Meta分析發(fā)現(xiàn)：機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡[$48 639 ($42 380～$53 050) vs $37 019 ($28 715～$48 816)(P<0.001)]，而在手術(shù)并發(fā)癥和移植物功能方面與傳統(tǒng)腹腔鏡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.206)[10]。考慮機(jī)器人是手術(shù)系統(tǒng)新世紀(jì)以來新興的高端醫(yī)療器械，相信隨著制造工藝的進(jìn)展和專利的到期，昂貴的設(shè)備成本必然降低。同時(shí)，機(jī)器人對(duì)醫(yī)生工作條件的改善和工作效率的提高，降低了人力成本，其更短的學(xué)習(xí)曲線有利于培養(yǎng)更多的腹腔鏡醫(yī)生，從而降低整個(gè)社會(huì)微創(chuàng)手術(shù)的基本成本。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全可行。隨著成本的降低，機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取在臨床上推廣應(yīng)用將成為可能。

[1]Leventhal JR, Deeik RK, Joehl RJ, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy--is it safe? Transplantation, 2000,70(4):602-606.

[2]Pradel FG, Limcangco MR, Mullins CD, et al. Patients' attitudes about living donor transplantation and living donor nephrectomy. Am J Kidney Dis, 2003,41(4):849-858.

[3]Tuncer M, Gurkan A, Erdogan O, et al. Lack of impact of human leukocyte antigen matching in living donor kidney transplantation: experience at Akdeniz University. Transplant Proc, 2005,37(7):2969-2972.

[4]Subramonian K, DeSylva S, Bishai P, et al. Acquiring surgical skills: a comparative study of open versus laparoscopic surgery. European urology, 2004,45(3):346-351.

[5]Yohannes P, Rotariu P, Pinto P, et al. Comparison of robotic versus laparoscoic skills: is there a difference in the learning curve? Urology, 2002,60(1):39-45.

[6]Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al. Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol, 2001,40(1):2-6.

[7]張旭, 高江平, 符偉軍, 等. 機(jī)器人輔助腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用(附500例報(bào)告). 微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2014,3(1):4-7.

[8]Horgan S, Vanuno D, Benedetti E. Early experience with robotically assisted laparoscopic donor nephrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2002,12(1):64-70.

[9]Hubert J, Renoult E, Mourey E, et al. Complete robotic-assistance during laparoscopic living donor nephrectomies: an evaluation of 38 procedures at a single site. Int J Urol, 2007,14(11):986-989.

[10]Monn MF, Gramm AR, Bahler CD, et al. Economic and utilization analysis of robot-assisted versus laparoscopic live donor nephrectomy. J Endourol, 2014,28(7):780-783.

[11]Horgan S, Benedetti E, Moser F. Robotically assisted donor nephrectomy for kidney transplantation. Am J Surg, 2004,188(4A Suppl):45S-51S.

[12]Buell JF, Hanaway MJ, Potter SR, et al. Hand-assisted laparoscopic living-donor nephrectomy as an alternative to traditional laparoscopic living-donor nephrectomy. Am J Transplant, 2002,2(10):983-988.

Robotic-assisted living donor nephrectomy (two cases of reports)

LiuShengzhen1DongJun1LuoGuangda2SunBo1LuJinshan1ZuQiang1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China;2Chinese People's Liberation Army Sanitary Corps Unit No.69241)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To investigate the safety and feasibility of robotic-assisted living donor (RALD) nephrectomy. Methods: With the use of Da Vinci robotic surgical system, 2 donors underwent RALD nephrectomies in our institution. Results: The operation was performed successfully in the 2 patients without conversion to open surgery. The operative mean time was 80 min (not including preoperative set-up time of Da Vinci surgical system about 28 min). The blood loss was about 50 mL. The warm ischemia time was 3 min. The urine output was prompt in the 2 cases within 1 min. Recipient creatinine was normal within 1 week, without any syndrome or renal dysfunction. Donor hospital stay was 5-6 days after operation, without any syndrome or renal dysfunction. Conclusions: The RALD nephrectomy is safe and feasible, with dissecting meticulously and preventing problematic bleeding more easily.

kidney transplantation; robotic-assisted laparoscopic; living donors

張旭，xzhang@foxmail.com

2015-01-20

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(01022408)

R617

A

2095-5146(2015)02-075-03