錢慧敏，丁君蓉

（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

1例全肺切除術(shù)后綜合征患者的護理

錢慧敏，丁君蓉

（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

總結(jié)1例全肺術(shù)后綜合征患者行氣管支架植入+球囊擴張術(shù)治療的搶救護理。本例全肺術(shù)后綜合征患者起病隱匿，并且心電監(jiān)護所示生命體征與疾病嚴(yán)重程度不相符，通過對意識及呼吸型態(tài)的正確評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；本例患者經(jīng)過治療過程中高風(fēng)險氣道介入治療術(shù)的護理，以及機械通氣下多次轉(zhuǎn)運時的安全護理并及時搶救，病情好轉(zhuǎn)出院。

全肺切除術(shù)后綜合征；肺性腦病；安全轉(zhuǎn)運；高風(fēng)險氣道介入；護理

全肺切除術(shù)后綜合征（postpneumonectomy syndrome，PPS）是一種全肺切除術(shù)后少見的遠期并發(fā)癥。它是由于健側(cè)肺過度膨脹以及縱隔組織向術(shù)側(cè)胸腔移位致使氣道及食管持續(xù)受壓，根據(jù)壓迫的部位，可引起吞咽困難，呼吸困難、反復(fù)呼吸道感染和心率失常等食道、氣管阻塞及心臟衰竭的癥狀[1-2]。本病常隱匿起病，并呈進行性發(fā)展，如果不經(jīng)及時治療，其癥狀可逐漸加重，最終導(dǎo)致死亡。患者好發(fā)于兒童、女性患者，可能與其肺的彈性及順應(yīng)性較好相關(guān)，發(fā)病率為0.16%～2.00%[3-4]。1978年至今國外文獻報道的成人患者總計83例，國內(nèi)外均無相關(guān)護理的報道。我科收治1例右肺癌患者，經(jīng)右全肺切除術(shù)后7個月并發(fā)全肺切除術(shù)后綜合征，患者縱隔向右側(cè)移位，移位的縱隔大血管壓迫了左主支氣管，并發(fā)左主支氣管閉塞，出現(xiàn)重度呼吸性酸中毒，病情危重，氣管鏡檢查及介入治療風(fēng)險極大，經(jīng)我科全力救治與精心護理，患者順利度過危險期，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲，2014年7月4日因右中央型肺癌行右全肺切除術(shù)，術(shù)后病理示：右肺浸潤性腺癌(T2aN2N0ⅢA期)，術(shù)后行化療2周期，胸部放療1周期，放療結(jié)束后10 d出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶，持續(xù)2個月后，2015年2月26日入院，入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，并予抗炎、平喘治療。動脈血氣分析結(jié)果示：二氧化碳分壓 33.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓 73 mmHg。胸部 CT 檢查示：左主支氣管狹窄明顯，MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。期間呼吸困難癥狀逐漸加重，3月6日12：27第1次出現(xiàn)心悸，心率增快達170～180次/min，呼吸增快至25～27次/min，即予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（可達龍）靜脈滴注,1 h后心率降至125次/min,呼吸為23次/min。3月7日10：00患者出現(xiàn)嗜睡,15：15心率再次升至144次/min，同時出現(xiàn)面色潮紅、呼之不應(yīng)，其余指標(biāo)較前無明顯改變。查動脈血氣分析結(jié)果示：pH 6.95，二氧化碳分壓 111.0 mmHg，氧分壓67 mmHg，血氧飽和度 77.3%，即行經(jīng)口氣管插管，氣管插管插入深度為23cm，采用容量控制同步間歇指令通氣模式。呼吸機輔助通氣后意識轉(zhuǎn)清，復(fù)查動脈血氣分析結(jié)果示：pH 7.30，二氧化碳分壓35.3 mmHg，氧分壓 424 mmHg，血氧飽和度 99.2%，15：50轉(zhuǎn)入ICU。3月8日22：00患者插管后第1次出現(xiàn)煩躁，呼吸困難，面色潮紅，喘憋明顯，呼吸機多次氣道峰壓高報警，予鎮(zhèn)靜及經(jīng)氣管插管行氣管鏡檢查。鏡下見左主支氣管閉塞，氣管鏡無法通過，吸氣時左主支氣管稍擴張，呼氣時左主支氣管塌陷（氣管軟化），即告病危。3月9日2：30患者再次昏迷，經(jīng)糾正酸中毒治療，14：00意識轉(zhuǎn)清醒，17：00轉(zhuǎn)入介入室急診行氣道介入治療。術(shù)中先進行了2次球囊擴張術(shù)，然后置入氣管支架（鎳鈦記憶合金自擴張式醫(yī)用內(nèi)支架，型號：JSNB直徑18 mm，長度60 mm），通暢氣道。18：00轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，之后患者病情趨于平穩(wěn)，插管后67 h，3月10日在氣管鏡引導(dǎo)下拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管用氧4 L/min，拔管后順利完成肺部放療后，于4月9日出院。

2 護理

2.1 全肺切除術(shù)后綜合征的病情觀察特點

2.1.1 隱匿起病，重視肺性腦病的早期癥狀 全肺切除術(shù)后綜合征發(fā)病率低，常隱匿起病，并呈進行性發(fā)展，加之其屬于少見的術(shù)后遠期并發(fā)癥，發(fā)病初期患者常在家休養(yǎng),早期的癥狀容易被忽視和拖延[1-2]。

該患者是在反復(fù)出現(xiàn)癥狀2個月后才就診，被收治入院的。由于缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的精神障礙癥侯群稱為肺性腦病，又稱二氧化碳麻醉，典型癥狀為缺氧早期和二氧化碳輕度增加時，患者出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂，隨著病情的進展,可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制[5]。該患者由于發(fā)病時間長，進展緩慢，對缺氧已有耐受，肺性腦病早期的神經(jīng)興奮狀態(tài)在本次入院后表現(xiàn)不明顯?；颊呷朐汉?0 d，發(fā)生嗜睡，隨即呼之不應(yīng)，陷入昏迷狀態(tài)，分析此為縱隔移位，壓迫左主支氣管導(dǎo)致的氣道阻塞性病變表現(xiàn)。該患者心臟方面的表現(xiàn)有：入院后第9天出現(xiàn)心率增快，170～180次/min。但該患者未表現(xiàn)出典型的進行性進食困難等壓迫食道的全肺切除術(shù)后綜合征臨床表現(xiàn)。

2.1.2 心電監(jiān)護所示生命體征與疾病嚴(yán)重程度不相符 首先，從心電監(jiān)護所示的生命體征方面分析，輕度的氣管——支氣管狹窄可以沒有癥狀，僅在肺部感染、痰液堵塞、氣道痙攣等情況下出現(xiàn)氣道狹窄的表現(xiàn)。當(dāng)氣道狹窄進展到重度時，患者才會有持續(xù)的氣喘、呼吸困難等癥狀。第二，當(dāng)患者以二氧化碳潴留為主要表現(xiàn)而不伴低氧血癥時，單純的血氧飽和度監(jiān)測容易漏診。該患者從入院至插管后轉(zhuǎn)ICU均予以心電監(jiān)護，除入院后第9天心率增快，經(jīng)抗心律失常治療后緩解外，心電監(jiān)護所示所有血壓及血氧飽和度均正常，但患者的病情仍在進行性發(fā)展。從動脈血氣分析方面看，入院后第2天動脈血氣分析示氧分壓略低，其余指標(biāo)均正常，故直至患者昏迷前未復(fù)查動脈血氣。這給護士平時的病情觀察造成了誤區(qū)。常規(guī)進行無創(chuàng)心電監(jiān)護的患者，護士在巡視其病房時常常最關(guān)注的就是心電監(jiān)護所示的各項指標(biāo)，若心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等主要指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且患者無特殊主訴，即認為患者病情平穩(wěn)。特別是夜間巡視時，心電監(jiān)護所示各項指標(biāo)無特殊，且患者又在睡眠狀態(tài)時，一般不會刻意叫醒患者進行意識狀態(tài)的評估。對于本例全肺切除術(shù)后綜合征患者的病情觀察，護士交接班時進行床邊交班，沒有只停留在心電監(jiān)護所示各項數(shù)據(jù)的表面觀察上，還注意觀察了患者的呼吸形態(tài)，評估呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度等情況。同時把意識的變化作為該患者的重點交班內(nèi)容之一，將本班患者交談情況，與下一班護士交代清楚，同時，重視家屬與患者交流后的描述，發(fā)現(xiàn)可疑，及時采取主動與其交流的方式再次評估。故當(dāng)患者發(fā)生嗜睡、昏迷、插管后煩躁等意識障礙時，護士幾次均能在第一時間準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，并向醫(yī)生進行匯報，及時處理。

2.2 機械通氣下多次轉(zhuǎn)運時的安全護理 該患者在本次治療過程中共經(jīng)過4次轉(zhuǎn)運，最長的轉(zhuǎn)運費時18min，最短的轉(zhuǎn)運5min，并且前3次轉(zhuǎn)運時均病情危重，是在氣管插管機械通氣下進行的，特別是第2次，患者生命體征極不穩(wěn)定，屬于急診轉(zhuǎn)運。該患者轉(zhuǎn)運過程中，因為震動和呼吸支持不穩(wěn)定，患者常常會出現(xiàn)生命體征的波動，故重癥患者在轉(zhuǎn)運期間會比平常高出9.6%的病死率[6]。為此我院護士采取了如下措施。

2.2.1 轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備至關(guān)重要（1）轉(zhuǎn)運前患者的評估：評估患者生命體征、呼吸機的模式及參數(shù)、用藥情況、留置引流管情況、靜脈通路情況等，并在轉(zhuǎn)運前進行一次充分的吸痰。（2）轉(zhuǎn)運前物品的評估：評估患者床旁呼吸機的模式及參數(shù)情況，床旁呼吸機的充電及電池待機情況，呼吸機管道的連接情況、氣囊壓力情況、管道密閉情況、裝載床旁呼吸機的護理車及用于轉(zhuǎn)運患者的病床其所有萬向輪活動情況，氧氣瓶內(nèi)的壓力（＞5 MPa）。（3）做好患者及家屬的解釋工作，與家屬簽署知情同意書，詳細告知其轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的各種意外及不良情況，指導(dǎo)患者在轉(zhuǎn)運途中用特定的手勢進行簡單的溝通，取得患者及家屬的理解和配合。（4）急救物品及藥品的準(zhǔn)備：簡易呼吸囊 1個，注射器 3副（5mL、10mL、50mL），一次性手套2副，無菌吸痰管2根；地塞米松5 mg、去甲腎上腺素2 mg、腎上腺素1 mg、利多卡因0.1 g各2支。（5）確定轉(zhuǎn)運路線和人員：該患者的所有轉(zhuǎn)運均有主治醫(yī)師及責(zé)任護士各1名共同完成，所有路線均開辟急救綠色通道。（6）介入室做好迎接患者的準(zhǔn)備，保證手術(shù)房間的騰空，以便患者一到就可以進行介入治療。

2.2.2 轉(zhuǎn)運時的護理 轉(zhuǎn)運時全程保持氣管通路的通暢，防止人工氣道的意外滑脫。做好生命體征和呼吸機參數(shù)的檢測，重視呼吸機或監(jiān)護儀的報警，及時處理。該患者右頸深靜脈導(dǎo)管1根，轉(zhuǎn)運取頭部右偏，暴露穿刺部位，以便觀察，防止滑出。

2.3 高風(fēng)險氣道介入治療的護理配合 該患者是處于病危狀態(tài)下，機械通氣下進行的床旁氣管鏡檢查，鏡下見吸氣時左主支氣管稍擴張，呼氣時左主支氣管塌陷（氣管軟化），氣管鏡無法通過，說明左主支氣管嚴(yán)重狹窄。在此情況下再行氣管鏡檢查術(shù)，是冒著完全堵塞左主支氣管的極高風(fēng)險進行的。本次術(shù)前與患者家屬進行了充分的溝通，詳細解釋了本次檢查的必要性和危險性，家屬愿意全力救治，且患者求生欲望強烈，故進行了此次高風(fēng)險的檢查。檢查過程中預(yù)計最易發(fā)生且最危急生命的后果，即氣道完全堵塞所致的窒息，故護士在術(shù)前給予力月西(咪達唑侖注射液)充分鎮(zhèn)靜，吸純氧2min，術(shù)中密切注意呼吸機的氣道峰壓及潮氣量報警，心電監(jiān)護儀的氧飽和度、心率及呼吸的報警，當(dāng)心率＞120次/min或血氧飽和度≤85%時退出支氣管鏡，停止操作，待指標(biāo)恢復(fù)正常后繼續(xù)操作[7]。通過氣管鏡檢查明確病情后，與患者進行了充分的溝通，說明了進一步介入手術(shù)的必要性和配合方法，取得患者配合。

2.4 介入時的配合 該患者已發(fā)生氣道的嚴(yán)重狹窄，術(shù)中難點為當(dāng)氣管鏡引導(dǎo)下置入支架時，氣管鏡本身會增加狹窄面積、支架放置難度大，容易出現(xiàn)位置不準(zhǔn)確、出血、支架移位等情況。術(shù)中護士嚴(yán)密觀察心律、血壓、血氧飽和度的變化及氣道出血情況，當(dāng)心率＞150次/min或血氧飽和度≤80%時3次提醒醫(yī)生暫停操作，給予高流量的氧氣吸入，并給予及時吸痰，保持呼吸道通暢?；颊呓槿胫许樌萌胫Ъ埽窗l(fā)生氣道出血等情況[8]。

2.5 介入后的護理 嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及呼吸機參數(shù)，15min后，待各項監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定后返回病房?；颊呃^續(xù)機械輔助通氣，并根據(jù)需要進行吸痰，吸痰時注意動作輕柔，不可過深或使用蠻力，防止支架移位，吸痰時旋轉(zhuǎn)提拉，時間＜15 s，連續(xù)吸痰時間不宜＞3min，尤其需要注意觀察是否有鮮紅色痰血或血液被吸出，如有以上癥狀，提示存在介入后出血可能，該患者術(shù)后均為陳舊性血痰。注意呼吸機是否出現(xiàn)低潮氣量或氣道峰壓高報警，若出現(xiàn)以上異常報警，提示有氣道再次堵塞或支架移位脫落情況，需立即匯報醫(yī)生，患者未出現(xiàn)以上頻繁報警情況?；颊呓槿胄g(shù)后15 h停用呼吸機，改氣管插管內(nèi)導(dǎo)管用氧5 L/min，2 h后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下拔除氣管插管，氣管鏡下見支架固定良好，氣道通暢改鼻導(dǎo)管用氧4 L/min。囑患者避免劇烈咳嗽，防止支架移位[9-10]。

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R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.046

2015-06-04

錢慧敏（1981-），女，江蘇金壇人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護師。

丁君蓉（1979-），女，安徽靈壁人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護師。

江 霞]